产后出血的急救.pptx

产后出血麻阳苗族自治县人民医院主任医师龚平目标病例讨论列出导致产后出血的重要原因描述预防产后出血的方法讨论认识产后出血的困难描述产后出血的初步处理方法学习产科输血的方法病例分析1分娩时间：2014年2月12日12：00分娩地点：家中死亡时间：2014年2月13日4：30死亡地点：家中病例介绍一、情况简介：唐XX，女，25岁，G4P2，已婚，计划内生育，系XX县XX乡XX村居民,因在家分娩16小时，于2014年2月13日4：30因“产后出血”死于家中。患者有重度智力低下和精神病的孕妇（其丈夫也系中度智力低下患者），末次月经具体不详。于2013年9月中旬当地村医发现其已孕4月，推算预产期约2014年2月中下旬：2014年2月4日该孕妇曾到本县中医院行产检，但该院医生仅行B超检查后，就告知该孕妇及家属产期还有20多天，建议在家继续待产，且未上报给妇保院，故该孕妇返乡下家中。20岁结婚，其丈夫也系中度智障患者，婚后G4P1，人流1次，引产1次，2009年自然分娩一女婴，体检，本次妊娠为4次妊娠。二、死亡经过孕妇出现腹痛腹胀等产兆时间不清；2014年2月12日12时许，在距家约10米左右的一牛栏内分娩以活男婴，约2500g，因无陪人，产时情况不详；据邻居介绍，产妇分娩后即返回家中休息，并未告诉家人已分娩情况；13时左右家人发现血迹后，寻着血迹发现男婴及胎盘，邻居电话通知村医（不住本乡），村医通知卫生院，乡卫生院未及时到产妇家中检查，也未报告上级主管部门。于2014年2月13日4:30发现孕妇死亡。县妇幼保健院于2014年2月13日9:30左右，接到乡卫生院电话告知产妇分娩及死亡情况，立即上报至县卫生局，大约12:00到达产妇家中。产妇早已死亡，胎盘娩出完整，阴道流血浸湿整个床单衣被，查：子宫轮廓清，至软，宫颈无撕裂。考虑宫缩乏力所致的产后出血而死。诊断依据孕期无产科并发症的孕妇，分娩后16小时后死。死后发现阴道流血浸湿整个床单衣被，子宫轮廓清，质软，宫底脐上1指，查外阴、阴道、宫颈无撕裂死亡病例讨论1、乡卫生院管理部到位：乡卫生院知道该孕妇在家已分娩等情况，未及时上报，也未及时出诊，延误救治时机；2、县中医院产前检查不规范，体现在用B超代替产检，且未进行高危孕妇上报。病例介绍2分娩时间：2013年9月21日11:45分娩地点：XX县XX医院死亡时间：2013年9月21日20:10死亡地点：XX县XX医院一、情况简介：杨X、女、29岁、已婚、计内妊娠、XX县XX镇XX村.2013年9月21日09:00，因“停经9+月，疤痕子宫”住院待产，于2013年9月21日20:10因“剖宫产术后并发产后出血、DIC”抢救无效死于该院。既往月经规律，LMP:2012.12.21 EDC:2013.9.28。于2013年2月18日在XX县XX医院检查，确诊为“早产”。整个孕期按频次在XX县XX医院进行系统产前检查，无异常发现。9月21日查心电图示：窦性心律、左室肥大。B超示：宫内妊娠单活胎，胎儿脐带绕颈可能。因“停经9+月，疤痕子宫”与当日9:00入住XX县城镇医院。高危因素：疤痕子宫、流产2次，高危评分15分。于2008年破宫产一女活婴，健在，后行人流术2次，术中术后无特殊既往体健产科检查：宫高30cm，腹围100cm,胎儿估重：3200g，先露头，已入盆，胎方位ROA,胎心率142次/分。骨盆外侧量：25-27-19-9cm。双下肢轻度水肿。辅助资料:9月11日门诊检查资料：血糖5.1mmol/L、肝功能正常、凝血四项TT9.4S血常规HB117g/L,WBC8.2x109/L、乙肝表面抗原阴性、血型O型、RHD阳性、心电图提示：窦性心律。B超示：宫内妊娠单活胎，胎儿脐带绕颈可能。胎监NST阳性。于2013年9月21日11:00-12:45行剖宫产术，11:45顺利取出活男婴，无窒息，胎儿体重3250g，胎盘胎膜收取欠完整，在子宫下段有3x4cm2大小胎盘植入。立即给予宫腔填塞纱布止血，出血减少，创缘无渗血。手术顺利，麻醉满意，术中输液100ml,导尿400ml,出血200ml.术后患者BP 110/77mmHg,术毕安返病房。术后予预防感染、促进子宫收缩治疗。15:00科主任查：BP90/68mmHg、P100次/分、阴道流血少，腹部伤口敷料干洁固定，伤口无渗血，宫底脐上一指，轮廓欠清，肠鸣音听诊正常，双下肢无浮肿。导尿管通畅，尿色有清亮转血性。加急查血常规示：Hb96g/LWBC36.7x109/L PLT180 x109/L,考虑1.子宫收缩乏力。2.产后出血。30分钟后人民医院主治医师赶到，查：病人烦躁，血压79/50mmHg、P110次/分、R20次/分，心肺听诊无异常，腹部伤口辅料干洁固定，伤口无渗血，宫底脐上一指，轮廓欠清，肠鸣音听诊正常，双下肢无浮肿。阴道恶露量不多，色暗红。导尿管通畅，尿色血性。加急查血常规示Hb92g/L WBC34.5x10 PLT 168x10;凝血四项TT51.1S R1.38 PT20.9S INR1.74 APTT33.6S 考虑，1.子宫收缩乏力。2.产后出血3.失血性休克。提示：备血，建立三条静脉通道，行剖腹探查术于16：00再次入手术室行剖腹探查术，开腹后见腹腔有游离血液1000ml，子宫如囊状，轮廓不清，子宫切口有活动性出血，即行子宫次切术。术中约17：00患者出现呼吸、心跳突然停止，血压下降，即予以胸外心脏按压、人工呼吸，静滴林格氏液500ml+多巴安100mg，血压升至 60/40mmHg，静推阿托品1mg+肾上腺素2mg+地塞米松10mg，静滴706代血浆2500ml，即呼救县人民医院麻醉师。三分钟后心跳呼吸恢复，同时呼救市一院。17:30县人民医院麻醉医师赶到，立即予以气管插管，继以林格氏液500ml+多巴安160mg+间羟安40mg静滴、速尿20mg静推，加快输血、输液，抗休克等处理，心率100次/分。1 8：4 0市级妇产科专家赶到，见满腹腔不凝固血液，指示接三通管，请外科专家检查肝脾情况无异常，果断将子宫残端切除以减少出.因患者病情进一步恶化,19:45再次出现心跳、呼吸突然停止血压下降、即予以胸外心脏按压、人工呼吸、阿托品1mgiv 肾上腺素2mgiv 肾上腺素1mg心内注射，抢救无效，病人与2 0 1 3年9月21日20:10死亡。术中共出血400ml。术中输液1500m l，输同型浓缩红细胞4.5u，输同型冰冻血浆400m L、7 06代血浆2500ml。三、致死主要原因1、产后出血：宫缩乏力、胎盘植入2、失血性休克3、DIC1、产后出血：剖宫产术中发现子宫下段有34cm大小之胎盘植入。术后2+小时，血压下降，宫底脐上一指，轮廓欠清。第二次剖腹探查时腹腔有不凝血液1000ml，子宫如囊状，轮廓不清，子宫切口有活动性出血。2、失向性休克：血压从110/77mmHg下降到79/50mmHg。心率由8 0次上升到1 1 0次分。宫底脐上，轮廓欠清。阴道恶露量不多，色暗红，导血尿；支持诊断。3、DIC:R1.38 PT20.9 INRl.74三项异常，并出血尿血及第二次剖腹探查时腹腔有不凝血液1000ml死亡病例讨论 1、医疗保健机构管理不到位：该孕妇高 危评分15分，城镇卫生院为了利益而高危 截流。未启动高危孕产妇抢救程序。.2、医疗保健机构知识技能不足，术后2小时监测不到。成分输血未掌握。抗体克处理不到位。病例介绍3分娩时间：2013年11月1日 23:54分娩地点：XX县XX卫生院死亡时间：2013年11月02日 11:30死亡地点：XX县XX卫生院一、情况介绍向XX,女，37岁汉族人，已婚，G2P2，计划内妊娠，系XX县XX乡XX村农民。于2013年11月1日在卫生院自娩一活女婴1个半小时后，并发大出血，经积极抢救无效，于2013年11月2日11:30在XX镇卫生院死亡该孕妇为经产妇，本次未次月经：2013.1.21，预产期：2013.10.28。既往体健13岁5-6/28-30天，量中G2P1L1。第一次是1998年平产一活女婴，现年15岁，健在该产妇于2 0 1 3年1 1月1日10:30因“停经9+月，不规则腹胀痛1小时”步行入院待产。查：T36.7，P90次分，R 2 0次分，BP104/80mmHg。身高165cm，体重75 kg。心肺听诊无异常，宫高35cm，腹围108cm，胎儿估重3980g，头先露，ROA，己入盆，胎心音1 3 0次分，胎膜未破，未扪及规律宫缩。肛查：宫颈管展平，宫口开大1+cm，容受100%，位置中，质地软，先露S-3，骨盆测量各径线值正常。血常规示RBC3.85x1012/L、WBC8.4x109/L、Hb122g/L、Pt213109/L；尿常规示正常；血型为“O“型；凝血四项：PT、INR、TT均正常，APTT47.8s稍延长，抗-HCV均阴性，乙肝两对半均阴性。心电图示：窦性心动过速。B超回报示：宫内孕9+月，单活胎。入院诊断：G2P1L1宫内妊娠40+3w、ROA单活胎、先兆临产。高危评分10分（高危因素：年龄大于35岁，体重大于70公斤）。当日22:00出现规律宫缩，30”/5-6,肛查：宫颈管展平，宫口开大2cm,容受100%，位置中，质地软，先露s-3.中间没医务人员观察。23:54产妇突然感觉新生儿从阴道娩出，当班医护到场后，立即消毒断脐，新生儿无异常。胎盘胎膜于11月2日0:00在病房自娩完整，该产妇于0：10自行步入产房。查：宫颈及阴道壁无撕裂，阴道外伤I度擦伤，缝合会阴。同时建立静脉通道，静滴催产素20U，产时出血估计约200ml(未使用聚血盆)，产后血压BP92/60mmHg。产后诊断：1、G2PIL1宫内妊娠40+3W、ROA、单活女婴 2、急产。医务人员未用聚血盆观察出血量，产后阴道流血量较多，共使用了半坨卫生纸（约3斤左右）。1：30阴道流血增加，出血量估计达400ml，仍未使用聚血盆，查：P108次分，R21次分，BP90/60mmHg。双肺听诊无异常，宫底平脐，子宫轮廓清，质地中，会阴伤口无渗血。通知科室主任、护士长及科室医生。嘱双管输液，静滴林格氏液500ml，肌注催产索20u,舌下含服米索0.2，行按摩子宫。急查血常规及凝血全套。1:40血常规回报：RBC2.631012/L、WBC21.1109/L、Hb86g/L,Pt153109/L；凝血四项：PT16.5、INRl.43、TT15.8、A PTT52.1均有延长。科主任于2:00左右到达产房，查：P120次分，R22次分，BP80/50mmHg。双肺听诊清，宫底平脐，子宫轮廓清，质硬。考虑：产后出血，指示上氧，心电监护，交叉配血，静滴林格氏液500ml和碳酸氢钠250ml抗休克等处理，并电话通知院领导。2:30产妇出现烦燥不安，恶心呕吐，子宫收缩可，质硬，阴道流出不凝固的血液，分娩至今阴道出血达1000ml左右，导出酱油色血尿约200mt，考虑：1、羊水栓塞（迟发型）?2、产后出血 3、肾衰 4、DIC 立即告病危，给予静推地塞米松20mg，静推氨茶碱0.25，记2 4小时出入水量。抽血查肝肾功能、凝血全套，E4A和C02CP。（此次及4:20和6:56均因标本溶血，未发报告结果。）院长在2：3 6通知县级高级危孕产妇抢救小组，并拨打“1202:45输注同型浓缩RBC3u。2:56，抢救小组成员相继赶到。查：患者意识模糊，脸色苍白，口唇发紫，脉搏摸不清，心律130次/分，R0次/分，BP为零，双瞳孔等大等圆约4 mm，对光反射迟钝，子宫轮廓欠佳，质软，阴道流出不凝固血液5 0 0 m l。消毒下查宫颈及阴道壁无撕裂，诊断考虑：1、羊水栓塞（迟发型）；2、产后出血：3、肾衰；4、DIC。二、抢救经过诊断考虑：1、羊水栓塞（迟发型）；2、产后出血；3、肾衰；4、DI C。行静脉切开、宫腔填塞纱条，并用10ml一次性注射器在患者下腹两侧行了两次腹穿，均未抽到血液，基本可排除腹腔内出血可能。给予四管输液，加快输液速度，加大扩容力度，予多巴胺40mg升压，地塞米松20mg静推。3：26予Vitk140mg静滴，速尿40mg静推。3:30心电监护示：心律120次/分，机腔下R16次/分，BP60/30mmHg。予西地兰0.2mg静推，输注同型浓缩RBC2U。此时产妇全身多处皮肤出现出血点，针头穿刺点出血，且难以止血。加急配送冷沉淀、血浆和浓缩RBC。3:35患者昏迷，出现心跳骤停，机腔下R16次/分，立即给予胸外心脏按压，肾上腺素1mg，多巴胺20mg静推。后又重复一次用药。于3：50心率恢复至1 0 5次分，BP60/3 0m mHg,SPo250%。4:00输同型血浆150ml 4:10静滴去甲肾上腺素2mg，后予去甲肾上腺素8mg静滴维持。4：20复查肝肾功能、凝血全套、E4A、CO2CP。4:35左右相继输血浆450ml，同型浓缩RBC2u，速尿810 mg静推。4：48静推80m g速尿。一直无尿5：15速尿160mg静推。患者产后一直进行着子宫按摩，静滴缩宫素，子宫收缩尚可，但仍有不凝固的血液自阴道流出，5:34予米索0.4mg塞肛。5:48复查血常规回报：RBCl.531012/L、WBC23.5109/L、Hb40g/L、Pt115109/L。仍未见尿液流出5:53予去甲肾肾上腺素4mg静滴，速尿160mg第二次静推。后继续扩容、抗休克。6:50相继输注浓缩RBC6u，输血浆960ml，输冷沉淀10u,7:55左右输完。仍没有尿液流出，最后一次静推速尿320mg，仍然不见尿液。在药物、机械辅助呼吸维持下，8：00患者深昏迷，体温不升，心律1 1 0次分，BP60/30mmHg,SPo2 40%.患者双瞳孔等大等圆，约4mm，对光反射迟钝，子宫轮廓清，质地中等，穿刺点血肿，全身瘀点瘀斑，阴道外口未见血液流出。患者生命体征逐渐下降，于10:5 0心率为零0，BP为零，医嘱给予肾上腺素静推，去甲肾上腺素静推，去甲肾上腺素静滴，无效，于11:30吉布临床死亡。出血共计约2200ml左右，共导出尿液50ml。总入液体量约12020ml左右，其中输注浓缩RBC13U,输血浆1560ml,输冷沉淀10U。三、致死原因1、产后出血：宫缩乏力 软产道裂伤2、DIC;四、诊断依据1、该产妇急产1个半小时，阴道出血量达800ml(调查使用3斤卫生纸)，入院是血常规Hb122g/L，产后1个半小时Hb降至86g/L，经用宫缩剂后，子宫收缩时好时坏。2、该产妇在急产大出血后，生命体征由正常降为异常至0；凝血功能由正常转为异常；产后出血占阴道分娩的35%定义：胎儿娩出后24H内失血量超过500ml.剖宫产时超过1000ml.产妇可能会发生严重的并发症。是导致全球产妇死亡和疾病的常见原因产后出血死亡的危险取决于1、出血的量和速率；尚无金标准方法，也有用HCT下降10%或Hgb下降，但不能反映当时血液的针式状况2、妇女的健康状态，因此认为有用的定义应考虑失血引起的生理变化（如血压下降）产后出血的危险因素产前 产中先兆子瘸 第三产程延（30）初产 下降手足多胎妊娠 侧切产后出血史 撕裂：宫颈，阴道，会阴剖宫产史 助产：产钳，吸引器 产程中加强宫缩产后出血的预防在产前治疗贫血避免常规侧切第三产程积极处理在产后要重新检查产妇第三产程处理 期待 积极处理等待胎盘剥离 在胎肩娩出后给予催产素脐带未钳夹胎盘自行娩出 提早钳夹和切断脐带在胎盘娩出后给予 有控地牵引脐带催产素或哺乳产后出血复苏法寻求帮助气道，呼吸，循环（ABC）建立两条大的静脉通路吸氧实验室：血型、配血、HgB、凝血功能考虑输血产后出血的处理按摩子宫检查撕裂催产素手术干预导致产后出血的原因（4T）Tone(张力)70%Trauma(损伤)20%Tissue(组织)10%Trombin(凝血)1%Tone(张力)导致产后出血最常见的原因开始步骤：双合诊子宫按摩和压迫宫缩剂 催产素 甲基麦角新碱 前列腺素催产素可选择的药物1L液体中加入1040U，以250cc/hr输入肌注（10U）或静推无禁忌征静推时可有低血压前列腺素15甲基前列腺素F2a Carboprost,Hemabate(欣母沛)0.25mg肌注或子宫肌层内给药 副作用：恶心，腹泻。潮红。头痛 禁忌征：过敏 小心：哮喘、高血压、心肺疾病者宫缩剂Carbotocin:卡贝缩宫素Misoprostol：米索前列醇Gemeprost：吉美前列素Prostadyl：其他类前列素损伤子宫内翻子宫破裂阴道或宫颈撕裂血肿子宫内翻罕见，但是重要的是能够快速识别如发生与失血量不等的休克，要怀疑尽快将子宫复位注意血管迷走性反射子宫破裂与子宫的手术史有关在下列情况下要怀疑 胎心率曲线突然的变化 阴道出血 腹部触痛 产妇心率增快 与可见失血量不相符的休克症状组织胎盘残留 30分钟未娩出 占分娩的3%胎盘部分残留胎盘植入脐带内给催产素减少手取胎盘的几率及胎盘残留的其它后果发生方法：2ml（20IU）稀释到20ml生理盐水中注入至钳夹脐带的胎盘测手取胎盘停止子宫按摩确定分离面手掌分离胎盘小叶探查宫腔给予催产素凝血酶凝血性疾病此前存在的情况 特发性血小板减少性紫癜(ITP)、遗传性 假性血友病（von Willebrand病）产科相关的问题 高血压性疾病、HELLP综合征 胎盘早剥 胎死宫内 感染药物（如阿斯匹林）凝血功能的实验室检查全血细胞记数，包括血小板PT-INR、APTT凝血酶原及部分凝血酶原时间纤维蛋白原纤维蛋白分解产物/D-二聚体治疗常规治疗存在的疾病维持：用新鲜冰冻血浆(FFP)维持纤 维蛋白原100mg/dl单采血小板维持血小板计数 50000浓缩红细胞维持HCT30%产后出血的小结不可预测性要有准备宫缩乏力是主要的原因记住4个T Tone,Trauma,Tissue,Thrombin在第三产程时需积极处理产科失血性休克的监测出血量的监测一般临床监测血液动力学监测氧代谢监测实验室监测出血量的监测容积法（聚血盆）：胎儿娩出后，产妇臀下放置聚血盆.(1聚血盆4 0 0毫升）面积法：按照浸润两层敷料的面积估计出血量。称重法（分娩后敷料重-分娩前敷料重）1.05=失血量 剖宫产者上述量加上血性羊水中 血量=羊水和血的混合血量X羊水中的HCT产前外周血HCT失血量估计（休克指数参考值）休克指数=脉率收缩压(mmHg)休克指数=0.5示血容量正常 1.0示血容量丢失0.20-0.30 1.0血容量丢失0.30-0.50血红蛋白下降：血红蛋白每下降1克，相当于400-500毫升。一般临床监测 包括皮温与色泽、心率、血压、尿量和精神状态等监测指标。这些指标都在一定程度上说明病情的进展和休克的转归有创血流动力学监测MAP监测CVP和PAWP（肺动脉毛细血管锲压）监测心输出量（CO）和每搏输出量（SV）监测氧代谢监测脉搏氧饱和度(SPO2)动脉血气分析DO2（氧输送）、SVO2（混合静脉血氧分压）的监测动脉血乳酸监测胃粘膜pH和胃粘膜CO2监测张力实验室监测血常规监测电解质、血糖监测与肾功能监测凝血功能监测产后出血急救流程产后2h内出血超过400ml，启动院内产后出血抢救程序出血超过500ml-1500ml，启动县级抢救中心抢救程序出血超过2000ml以上，启动市级抢救中心抢救程序出血超过2500ml以上，应及时考虑子宫切除？产科输血红细胞作用 携氧 止血 免疫 传导神经递质红细胞的直接止血功能止血 红细胞可加速早期血栓的形成红细胞的间接止血功能影响血液黏滞性的最主要因素是红细胞比容.血管中心的红细胞轴流可将血小板推向血 管边缘区域，使血小板靠近出血部位,血小板处于切应力较大的区域容易被激活.总则AABB推荐限制性输血策略：非手术患者HB70g/L手术患者HB80g/L细则年轻而原来健康的患者Hb60gL重度创伤患者液体复苏后70gL出血性休克患者Hb70gL有稳定心脏病的重症患者Hb 70g/L非手术肿瘤患者Hb80g/L急性冠脉综合征患者Hb80gL病情稳定的患儿Hb100g/L原来健康的年轻患者，即使失血量达40%，只用晶体液复苏也能成功何时使用非限制性输血患者主观感受：胸痛、疲劳、气短体位性低血压 心动过速且输液无效 充血性心力哀竭症状 急性失血的输血指征血容量减少15%，无需输血血容量减少15-30%，输晶体液或胶体液血容量减少30-40%，输晶体液或胶体液快速扩容，可能需要输红细胞血容量减少40%以上，需要包括红细胞在内的快速扩容失血对血小板的影响表面来看，失血导致血小板和凝血因子丢失，内源性和外源性凝血途径激活消耗，需要同时补充凝血因子和血小板大量研究表明，只有失血量达到整个血容量时，凝血机制方被破坏稀释性血小板减少(50X109/L大失血手术，血小板应100X109/L紧急情况下的血小板输注首选ABO同型输注紧急情况下可以ABO不同型输注，虽然升高血小板计数不理想，但止血效果没有差异O型血小板及AB型血小板可以用于四种血型的紧急孕产妇RhD不相容血小板输注 RhD阳性血小板输给RhD阴性的具有生育能力的妇女，推荐使用抗D抗体，一个剂量 为2 5 0 i u，皮下注射，足以在6周内封闭5 个成人治疗量的RhD阳性血小板对于男性或没有生育能力的妇女，不必使用抗D抗体 输注血小板注意事项注意细菌污染的异常颜色或混浊成人30min内输完血小板输入体内，约3 3%将汇集在脾脏应使用新的输血器输注血小板过敏反应多见FFP的应用指征PT、APTT1.5倍INR1.520U红细胞，尽早用FFP需要补充抗凝血酶III创面弥漫性渗血冷沉淀（血浆中的精华）含有I、XIII、vWF含有SIit蛋白、纤维结合蛋白是浓缩的凝血因子主要用于大出血、DIC出血期及低凝期还用于抗感染治疗治疗剂量8-12u次，必要时连续应用输血抢救指南失血100109/L体温正常。输血速度 50ml/kg/h，应用加温设备凝血四项正常Ca+1.13mmol/L 产后出血的管理要求各助产医疗机构应做到：1、不能以B超代替产前检查.（如案例1）2、每次产前检查都要进行高危评分,且发现高危孕妇及时上报县妇保院，特殊的情况（如案例1）就该立即上报，以确保高危产妇的绿色通道的畅通。3、严格按照产程观察的要求进行产程观察和处理。（如案例3）4、出血量的统计不能凭肉眼估计，记住聚血盆的使用5、不能高危截留（孕期和产时）（如案例2）6、疤痕子宫尽管评分只有1 0分，但变数太大，此类孕妇最好到县级医院待产。谢谢！