儿童轮状病毒腹泻伴发热的优化处理方案探讨.pptx

儿童轮状病毒腹泻伴发热的优化处理方案探讨系上海强生制药有限公司内部培训资料，严禁外传MKT-MTC-SOL-20170731-006流行病学特点诊断与鉴别诊断典型症状和肠道外症状治疗及发热处理一般预防及疫苗免疫目 录12345系上海强生制药有限公司内部培训资料，严禁外传全世界每年大约有1.11亿5岁的轮状病毒腹泻儿童需要家庭护理，2,500万轮状病毒腹泻儿童需要门诊治疗，200万轮状病毒腹泻儿童需要住院治疗1每年约有35万59万儿童死于轮状病毒腹泻，82发生在低收入国家1世界范围内，几乎所有儿童在5岁前都感染过轮状病毒2儿童轮状病毒腹泻是全球关注的重要公共卫生问题1.ParasharUD,HummelmanEG,BreseeJS,etal.EmergingInfectiousDiseases,2003,9(5):565-72.2.郑灵玲.国际儿科学杂志,2015,42(3):300-304.2500万门诊治疗1.1亿家庭护理18%82%高收入国家低收入国家200万住院治疗系上海强生制药有限公司内部培训资料，严禁外传儿童轮状病毒腹泻已经带来严重疾病负担仅2008年，全球约45.3万5岁以下儿童死于轮状病毒感染,占因腹泻死亡儿童的37%，占5岁以下死亡儿童的5%。5岁以下儿童的轮状病毒死亡率1.TateJE,BurtonAH,Boschi-PintoC,etal.LancetInfectiousDiseases,2012,12(2):136141.系上海强生制药有限公司内部培训资料，严禁外传儿童轮状病毒腹泻已造成严重的经济负担调查显示，中国用于治疗5岁以下轮状病毒感染患儿的直接医疗费用每年约20亿元12001-2003年，香港地区轮状病毒相关的住院直接医疗成本达400万美元，平均每个家庭负担120美元2台湾地区统计了2001年4月份至2003年3月份的数据表明，小儿轮状病毒腹泻的医疗费用达1000万美元，平均每个家庭负担294美元，占一个普通工人月收入的40%3直接费用：5岁以下轮状病毒腹泻儿童人次均门诊直接费用423.34元，人次均住院直接费用2234.04元。间接费用：陪同轮状病毒腹泻儿童前往就诊的94.77%是父母。人次均门诊误工天数3天，人次均住院误工天数8天。按甘肃省日均工资90.15元推算门诊人次均误工费270.45元，住院人次均误工费721.20元。4费用，元直接费用间接费用05001000150020002500423.34270.452234.04721.2门诊住院1.KawaiK,OBrienMA,GoveiaMG,etal.Vaccine,2012,30(7):1244.2.NelsonEA,TamJS,YuLM,etal.JournalofInfectiousDiseases,2005,192suppl1(s1):S64.3.ChenKT,FanSF,TangRB,etal.Vaccine.2007May22;25(21):4266-72.4.刘海霞,刘新凤,刘东鹏,等.中国初级卫生保健,2014,28(6):90-92.系上海强生制药有限公司内部培训资料，严禁外传我国近半数儿童腹泻致死病例由轮状病毒引起根据中国卫生统计年鉴，2003年至2012年，共127539例5岁以下儿童死于腹泻，其中42%与轮状病毒有关。93%轮状病毒相关死亡发生在农村地区；2012年农村地区的死亡率是城市11倍2003-2012年，中国城市或农村的5岁以下儿童轮状病毒相关死亡率1.ZhangJ,DuanZ,PayneDC,etal.PediatricInfectiousDiseaseJournal,2015,34(10):e233.42%58%轮状病毒其他2003年至2012年，腹泻致死的5岁以下儿童病因分析轮状病毒腹泻总体死亡率腹泻死亡率轮状病毒腹泻农村死亡率轮状病毒腹泻城市死亡率轮状病毒和腹泻的死亡率（1/1000）系上海强生制药有限公司内部培训资料，严禁外传轮状病毒流行病学具有丰富、复杂多变的特征1.NelsonEA,BreseeJS,ParasharUD,etal.Vaccine,2008,26(26):3192-3196.国家或地区标本数量G1(%)G2(%)G3(%)G4(%)G9(%)中国47014%5%67%1%5%香港30049%15%23%4%5%朝鲜20325%13%19%2%39%台湾30031%10%9%4%37%泰国8381%17%1%5%55%越南49947%15%10%22%*G1，G2，G3，G4，G9是不同血清型轮状病毒流行株国家（地区）的不同有较大的差异1系上海强生制药有限公司内部培训资料，严禁外传兰州、上海、吉林、济南等地与全国流行株一致，以G3为主；乌鲁木齐、河北、太原等少数地区以G9为优势流行株我国流行株随着时间和区域的不同有较大变化G3G3G9G9G32000年以G1血清型为主以G3血清型为主中国轮状病毒流行病学具有丰富、复杂多变的特征G31.余凤,许红梅.临床儿科杂志,2015,33(2):191-194.系上海强生制药有限公司内部培训资料，严禁外传1.卢宏柱,刘丹,王琳.实用医学杂志,2008,24(7):1193-1195.一项回顾性研究分析了2002-2006年824例轮状病毒感染的住院患儿的病历资料。结果显示轮状病毒感染多出现于2岁的患儿中。在各年龄组中，7-12个月患儿轮状病毒感染率最高。在各年龄组中，新生儿以医院获得性感染为主，13-24个月患儿以社区获得性感染为主（P0.01）。其他年龄段间无显著性差异。轮状病毒感染多出现于24月龄以下的婴幼儿年龄社区获得性医院获得性P新生儿0.29%7.46%P0.0129d-6个月24.35%26.12%7-12个月29.57%31.34%13-24个月25.65%14.18%P0.012-14岁20.13%20.9%系上海强生制药有限公司内部培训资料，严禁外传1.卢宏柱,刘丹,王琳.实用医学杂志,2008,24(7):1193-1195.儿童轮状病毒腹泻感染率随着季节变化一项回顾性研究分析了2002-2006年824例轮状病毒感染的住院患儿的病历资料。结果显示，轮状病毒感染多在秋冬季节出现，主要集中在11、12、1、2月份。系上海强生制药有限公司内部培训资料，严禁外传中国多项以医院为基础的全年系统监测轮状病毒显示：住院腹泻患儿轮状病毒检出率高于门诊患儿。住院腹泻患儿RV检出率1661（中位检出率46）。门诊腹泻患儿RV检出率为1535（中位检出率29）11.张丽杰,方安.中国疫苗和免疫,2007,13(2):186-191.我国门诊、住院患儿轮状病毒感染率有很大差异腹泻患儿研究地区检测例数RV检出率范围住院上海123040%住院腹泻患儿RV检出率为1661，中位检出率是46北京20932%台湾153249%香港298628%江苏苏州73647%吉林长春105653%河南雎县25016%门诊北京27527%门诊腹泻患儿RV检出率为1535，中位检出率29江苏苏州69730%江苏苏州69428%江苏苏州40935%安徽马鞍山52815%系上海强生制药有限公司内部培训资料，严禁外传流行病学特点诊断与鉴别诊断典型症状和肠道外症状治疗及发热处理一般预防及疫苗免疫目 录12345系上海强生制药有限公司内部培训资料，严禁外传1.汪家娟.转化医学电子杂志,2016,3(6):60-60.2.马慧,黄敬孚,林书祥,中国实用儿科杂志,2010,25(1):52-53.通过卡方检验，轮状病毒腹泻比其他腹泻更明显的症状有厌食（P0.001）、水泻（P=0.033）、呕吐（P0.001）、发热（P=0.001）、脱水（P0.001）2轮状病毒腹泻典型症状：腹泻，呕吐、发热、脱水、腹痛1腹泻：大便外观水样或蛋花样，日泻数次、十几次甚至几十次，无腥臭无脓血，病程呈自限性，一般周左右1发热症状出现比例第二高，仅次于腹泻2轮状病毒腹泻的典型临床症状和特点典型症状轮状病毒腹泻的典型症状2比例特点腹泻100%发热75.07%平均发热38.8呕吐52.91%脱水24.93%轻度16.62%中度7.48%重度0.83%系上海强生制药有限公司内部培训资料，严禁外传轮状病毒感染引发的肠道外表现应引起重视肠道外症状心血管系统：心肌酶谱升高及心电图异常，表现为T波改变或S-T段下降、早博、I度房室传导阻滞等神经系统：轮状病毒感染性腹泻常并发脑炎、脑膜炎、良性惊厥及其他中枢神经系统损伤胃肠道以外的消化系统：肝脏、胰腺受累呼吸系统：以上呼吸道感染多见。可伴有咳嗽或其他呼吸道症状，表现为上呼吸道感染甚至支气管炎、肺炎等肾脏损害：可表现为尿素氮、肌酐、血2微球蛋白升高1.陈莹.国际儿科学杂志,2016,43(6):441-445.系上海强生制药有限公司内部培训资料，严禁外传组别例数呼吸道心肌肝脏泌尿系统感染组10370（67.9）48（46.6）18（17.5）6（5.8）对照组6533（50.8）19（29.2）4（6.2）3（4.6）X2值4.9655.0164.4890.000P值0.0260.0250.0341.000研究选取103例轮状病毒感染腹泻患儿(感染组)和同时期65例非感染的急性腹泻患儿(对照组)，比较两组患儿肠外脏器损害的情况。并分析轮状病毒感染后可能引起肠外脏器损害的相关危险因素。结果：轮状病毒感染患儿在呼吸道、心肌、肝脏损害的发生率明显高于非RV感染的急性腹泻患儿(P38)、腹泻更频繁(7次d)、持续时间更长粪便性状主要是水样泻或蛋花样泻高热(40)、明显便血、腹痛和中枢神经系统受累，任一项均提示细菌性病原有证据表明升高的CRP可判断为细菌感染系上海强生制药有限公司内部培训资料，严禁外传流行病学特点诊断与鉴别诊断典型症状和肠道外症状治疗及发热处理一般预防及疫苗免疫目 录12345系上海强生制药有限公司内部培训资料，严禁外传对症治疗是轮状病毒腹泻主要治疗方式1.中华医学会儿科学分会消化学组.中华儿科杂志,2016,54(7):483-488.2.周锦妍,李克蓉,汪艳,等.世界临床医学,2016,10(9).对症治疗：补液、益生菌、肠粘膜保护剂一般治疗：补锌、饮食治疗并发症治疗轮状病毒腹泻的治疗方案包括：因此，对症治疗仍是轮状病毒腹泻主要治疗方式轮状病毒感染至今无特效治疗药物，常规不推荐应用抗病毒治疗；抗生素治疗会延长病程。系上海强生制药有限公司内部培训资料，严禁外传儿童出现轮状病毒腹泻应及时做脱水预防，并进行补液治疗补液治疗1.中华医学会儿科学分会消化学组.中华儿科杂志,2016,54(7):483-488.2.中华医学会儿科学分会消化学组,中华儿科杂志,2009,47(8):634-636.预防脱水从患儿腹泻开始，就给口服足够的液体以预防脱水。建议在每次稀便后补充一定量的液体(6个月，50ml；6个月-2岁，100ml；2-10岁，150ml；10岁以上的患儿随意)直到腹泻停止。轻中度脱水口服补液及时纠正脱水，应用ORS。用量(ml)=体重(kg)X(50-75)。4h内服完；4h后评估脱水情况，然后选择适当方案。重度脱水静脉输液：采用糖盐混合溶液：第一阶段以2：1等张液静脉推注或快速滴注以迅速增加血容量，改善循环和肾脏功能，扩容后重新评估脱水情况，如仍处于休克状态，则可重复使用等张液12次，然后根据脱水性质选择适当的方案(等渗性脱水选用2：3：l液，低渗性脱水选用4：3：2液)继续静脉滴注补充累积损失量，先补23量。一旦患儿可以口服(通常婴儿在静脉补液后3-4h，儿童在静脉补液后1-2h，即给予ORS)。鼻饲管补液：无静脉输液条件的中、重度脱水患儿，液体选择ORS，以20ml(kgh)，总量不超过80mlkg。每12小时评估脱水情况。系上海强生制药有限公司内部培训资料，严禁外传饮食治疗口服补液或静脉补液开始后尽早恢复进食。给予与年龄匹配的饮食。婴幼儿继续母乳喂养，配方奶喂养者可选择应用低乳糖或无乳糖配方。年龄较大的儿童，饮食不限制，包括谷类、肉类、酸奶、水果、蔬菜。补锌6个月的患儿，每天补充元素锌20mg，共1014d益生菌疾病早期给予疗效更明显。强烈推荐布拉酵母菌、鼠李乳杆菌肠黏膜保护剂蒙脱石散：1岁患儿：3g次，3次d儿童轮状病毒腹泻的其他治疗方案饮食治疗、补锌、益生菌和肠粘膜保护剂治疗1.中华医学会儿科学分会消化学组.中华儿科杂志,2016,54(7):483-488.系上海强生制药有限公司内部培训资料，严禁外传儿童轮状病毒腹泻应注重高热等并发症的处理1.周锦妍,李克蓉,汪艳,等.世界临床医学,2016,10(9).高热患儿采用物理降温、退热药物降温。患儿出现抽搐时，给予地西泮或苯巴比妥。对于合并肺炎的患儿，根据病情严重程度选用抗生素。对存在心肌损害的息儿，在给予上述对症治疗同时，给予营养心肌治疗如磷酸肌酸、果糖。对肠梗阻患儿，采取外科手术治疗。高热等并发症治疗系上海强生制药有限公司内部培训资料，严禁外传2016年中国指南明确：儿童出现以下两种情况时推荐使用布洛芬或对乙酰氨基酚1.罗双红,舒敏,温杨等.中国0至5岁儿童病因不明急性发热诊断和处理若干问题循证指南(标准版)J.中国循证儿科杂志,2016(2).6月龄，口温38.5（腋温38.2，肛温39）因发热出现了不舒适和情绪低落的发热儿童2016年中国0至5岁儿童病因不明急性发热诊断和处理若干问题循证指南系上海强生制药有限公司内部培训资料，严禁外传全球各权威指南共同推荐：布洛芬和对乙酰氨基酚是适用于儿童的退热剂1.罗双红,舒敏,温杨等.中国0至5岁儿童病因不明急性发热诊断和处理若干问题循证指南(标准版)J.中国循证儿科杂志,2016(2).2.NICE clinical guideline.Feverish illness in children:assessment and initial management in children younger than 5 years.2013.may 3.Sullivan JE,Farrar HC.Fever and Antipyretic Use in Children.Pediatrics,2011;127:580-587 4.Clin Ther.2009 Aug;31(8):1826-43 5.NSW Department of Health.Infants and children:Acute Management of Fever second edition.2010 6.S Afr Med J.2013 Sep 3;103(12):948-54.7.www.who.int/selection_medicines/list/WMFc_2010.pdf指南名称指南推荐推荐剂量中国指南1推荐使用对乙酰氨基酚和布洛芬糖皮质激素不能作为退热剂用于儿童退热对乙酰氨基酚15mg/kg，间隔时间6h布洛芬10mg/kg，间隔时间6-8h英国NICE指南2推荐使用对乙酰氨基酚和布洛芬无推荐美国儿科学会指南3推荐使用对乙酰氨基酚和布洛芬对乙酰氨基酚1015mg/kg，4h1次布洛芬10mg/kg，6h1次意大利指南4仅推荐对乙酰氨基酚和布洛芬对乙酰氨基酚1015mg/kg，4-6h1次布洛芬10mg/kg，6-8h1次澳大利亚NSW指南5推荐对乙酰氨基酚和布洛芬对乙酰氨基酚15mg/kg，4h1次，每天最多4次布洛芬10mg/kg，6h1次，每天最多4次南非指南6推荐对乙酰氨基酚、布洛芬和甲芬那酸对乙酰氨基酚15mg/kg，4-6h1次布洛芬10mg/kg，6h1次世界卫生组织标准处方集20107推荐使用乙酰氨基酚和布洛芬对乙酰氨基酚15mg/kg，4-6h1次布洛芬5-10mg/kg，3-4次/天系上海强生制药有限公司内部培训资料，严禁外传布洛芬和对乙酰氨基酚帮助发热患儿有效退热156名发热患儿(腋温37.841.0)随机分为布洛芬(n=52)、对乙酰氨基酚(n=52)和联合用药组(n=52)结果显示，给予发热患儿布洛芬或对乙酰氨基酚都能在30min1h起到降温疗效，并且持久退热。HayAD.,etal.BMJ.2008Sep2;337:a1302.3组发热患儿给药后的体温变化情况时间(小时)温度()对乙酰氨基酚布洛芬对乙酰氨基酚+布洛芬系上海强生制药有限公司内部培训资料，严禁外传大量高质量研究提示：布洛芬和对乙酰氨基酚用于儿童退热，安心有效退热剂用于儿童退热的证据现状参考文献化学药布洛芬大量高质量研究提示常规用于儿童退热有效，不良反应风险低Pierce 2010;Tucci 2009;et al.对乙酰氨基酚大量高质量研究提示常规用于儿童退热有效，不良反应风险低Temple 2013;Wong 2013;et al.阿司匹林及衍生物缺少常规用于儿童退热的有效性和安全性证据，瑞夷综合征风险Aksoylar1997;Autret1997;etal.尼美舒利有效性与对乙酰氨基酚、布洛芬相似；安全性(特别是肝脏不良反应)待进一步研究Liang2011;Zhou2012;etal.萘普生缺少常规用于儿童退热的有效性和安全性证据Salmon1993;Cashman1979;etal.安乃近缺少常规用于儿童退热的有效性和安全性证据，有致死性粒细胞减少风险Alves2008;Prado2006;etal.糖皮质激素缺少常规用于儿童退热的有效性和安全性证据，可掩盖病情Yazgan2012;Picard2007.针剂安痛定缺少常规用于儿童退热的有效性和安全性证据徐传新2005;黄详2002;etal.中成药口服中成药有效性和安全性待评价检索结果，说明书中药注射剂有效性和安全性待评价检索结果，说明书系上海强生制药有限公司内部培训资料，严禁外传口服制剂在吸收利用率、持续时间和安全性方面均优于栓剂吸收利用率有研究分析18名健康男性志愿者自身交叉单剂量口服布洛芬混悬液和布洛芬片剂400mg后主要药物动力学参数结果发现两种制剂的Ka，cmax，tmax有显著差异，布洛芬混悬液相比于片剂血药浓度增加迅速，起效快1持续时间有研究分别给10名志愿者服用布洛芬口服制剂或布洛芬栓剂结果显示，布洛芬口服制剂相比于布洛芬栓剂，曲线下面积更大，且具有统计学意义2安全性栓剂易受位置、患儿体重等因素影响，导致药效不稳定有研究对201名5岁以下发热患儿使用退热剂的情况进行调查，结果发现栓剂组使用过量风险是糖浆组的4.9倍（OR4.9;95%Cl2.32-10.23;p1项随机对照临床试验（RCT）和/或随机研究的系统评价A：强烈推荐该操作或诊断有效；高质量科学证据支持，不一定是、分级水平1.WorldHealthOrganization.2010.2.AmericanAcademyofPediatrics.CommitteeonDrugs.Pediatrics,2001;108(4):1020-4.3.ChiappiniE,etal.ClinTher,2009;31(8)1826-43.4.ChiappiniE,etal.JPediatr,2017;180177-183.系上海强生制药有限公司内部培训资料，严禁外传流行病学特点诊断与鉴别诊断典型症状和肠道外症状治疗及发热处理一般预防及疫苗免疫目 录12345系上海强生制药有限公司内部培训资料，严禁外传儿童轮状病毒感染应积极预防预防一般预防:一般预防针对于每个儿童。儿童胃肠发育不完全，较为娇嫩，所以要加强个人卫生和体育锻炼，提高自我免疫力。保证居住环境的清洁，勤通风，切断轮状病毒的传播途径。同时，孩子家长应当注意孩子排便次数及排泄物性状。当出现发热、水样便时，及时就医，切勿主观服用抗生素，以免延误病情。1.张晋铭,郭卫东,张宇耕,等.内蒙古中医药,2016,35(7):119-120.2.郑通喜.中国妇幼保健,2011,26(29):4627-4630.疫苗免疫：疫苗是目前证实能预防和控制轮状病毒腹泻唯一有效的手段。WHO关于轮状病毒疫苗的意见书也建议将轮状病毒疫苗纳入所有国家的免疫计划。目前市场上使用的RV口服减毒活疫苗系上海强生制药有限公司内部培训资料，严禁外传儿童轮状病毒腹泻造成了严重的疾病和经济负担，是全球关注的重要公共卫生问题发热给儿童带来诸多身体不适，轮状病毒腹泻应该重视退热治疗儿童轮状病毒腹泻常伴有发热、呕吐、脱水及诸多肠道外症状对乙酰氨基酚和布洛芬是被国内外权威指南推荐的一线退热药物儿童轮状病毒感染应积极预防，疫苗是能预防和控制轮状病毒腹泻唯一有效的手段总 结系上海强生制药有限公司内部培训资料，严禁外传谢 谢！系上海强生制药有限公司内部培训资料，严禁外传