冠心病长期他汀治疗的必要性修改.pptx

2006ESC稳定性心绞痛指南稳定性心绞痛指南所有所有CHD患者都推荐使用他汀。因为这些患者风险升高患者都推荐使用他汀。因为这些患者风险升高,而他汀而他汀治疗在治疗在胆固醇水平正常胆固醇水平正常的患者中也显示了获益的患者中也显示了获益2007中国慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南中国慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南所有所有CHD和稳定性心绞痛患者接受他汀类药物治疗和稳定性心绞痛患者接受他汀类药物治疗2010中国急性中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南所有所有无禁忌证的无禁忌证的STEMI患者人院后应尽早开始他汀治疗，且患者人院后应尽早开始他汀治疗，且无无需考虑胆固醇水平需考虑胆固醇水平。2007ACC/AHA UA/NSTE-MI指南指南所有所有无禁忌症的无禁忌症的UA和和NSTEMI 患者，包括血管重建术后患者，患者，包括血管重建术后患者，无论其基线无论其基线LDL-C水平水平，都应使用他汀治疗，都应使用他汀治疗2008ESC持续持续STEMI管理指南管理指南所有所有无禁忌症的无禁忌症的STEMI患者，患者，无论其基线无论其基线LDL-C水平水平，均应，均应给给予他汀予他汀治疗治疗稳定性稳定性CHDUA/NSTEMISTEMI指南强调：所有指南强调：所有CHD患者都应接受他汀治疗患者都应接受他汀治疗为何所有冠心病患者都要给予他汀治疗？为何所有冠心病患者都要给予他汀治疗？LDL-C不高，不高，为何也要尽早为何也要尽早启动他汀治疗启动他汀治疗 LDL-C达标，达标，为何还要坚持为何还要坚持积极他汀治疗积极他汀治疗追本溯源，洞悉冠心病的疾病本质追本溯源，洞悉冠心病的疾病本质冠心病的疾病本质是动脉粥样硬化冠心病的疾病本质是动脉粥样硬化不稳定斑块破裂不稳定斑块破裂急性心脏事件急性心脏事件不稳定斑块破裂：不稳定斑块破裂：CHD患者发生心脏事件的核心机制患者发生心脏事件的核心机制 Peter Libby,Circulation 2001;104;365-372AS进展期进展期稳定型稳定型心绞痛心绞痛斑块破裂斑块破裂 ACS 猝死猝死破裂斑块修复破裂斑块修复ACS后后PCI/CABG术后术后斑块形成斑块形成从患者整个冠脉血管床来看，从患者整个冠脉血管床来看，AS的发生、进展、斑块形成、破裂及修复时刻在进行的发生、进展、斑块形成、破裂及修复时刻在进行动脉粥样硬化的重要特点：动态进展动脉粥样硬化的重要特点：动态进展看似病情稳定的冠心病患者看似病情稳定的冠心病患者斑块稳定斑块稳定 稳定型心绞痛患者冠脉内常存在多个不稳定斑块稳定型心绞痛患者冠脉内常存在多个不稳定斑块Int J Cardiol.2005 Jul 10;102(2):201-6 结论：在稳定型心绞痛患者中，约结论：在稳定型心绞痛患者中，约1/3的患者冠脉中的患者冠脉中存在存在多个易损斑块多个易损斑块。易损斑块的出现具有累积。易损斑块的出现具有累积效应，一个易损斑块的出现意味着可能会出现更效应，一个易损斑块的出现意味着可能会出现更多的易损斑块。多的易损斑块。ACS患者除罪犯斑块外，患者除罪犯斑块外，通常还合并多个不稳定斑块破裂通常还合并多个不稳定斑块破裂ACS(with or without ST-segment elevation).Rioufol G,et al.Circulation 2002;106:804-808.(with permission)除罪犯斑块外的易损斑块破裂数量除罪犯斑块外的易损斑块破裂数量(IVUS)患者患者(%)79%的患者有的患者有 1个破损斑块个破损斑块N=240 1 2 3 4 5051015202530 介入治疗只能干预有介入治疗只能干预有限的斑块，剩下的不限的斑块，剩下的不稳定斑块是体内的稳定斑块是体内的“不定时炸弹不定时炸弹”大部分大部分时间在在门诊管理管理均均为冠冠状状动脉粥脉粥样硬化性心硬化性心脏病病阶段表段表现为炎症的炎症的急性急性与与慢性慢性状状态慢慢性性CHDACSPC I围围 术术 期期由于不稳定斑块的存在由于不稳定斑块的存在慢性稳定型冠心病与急性冠脉综合征经常互相转换慢性稳定型冠心病与急性冠脉综合征经常互相转换门诊门诊病房病房Am J Cardiol 2006;98suppl:26P33P如何才能实现？如何才能实现？稳定逆转斑块，预防事件转换稳定逆转斑块，预防事件转换是冠心病防治的重点是冠心病防治的重点John J.P.Kastelein et al.N Engl J Med 2008;358:1431-430.800.750.700.650.600.0006121824月月颈动脉颈动脉IMT平均改变平均改变(mm)辛伐他汀辛伐他汀/依折麦布依折麦布辛伐他汀辛伐他汀l LDL-C降低幅度：降低幅度：依折麦布依折麦布+辛伐他汀辛伐他汀 vs.辛伐他汀辛伐他汀 58%vs.41%，P0.010.0111 mm vs.0.0058 mm，P=0.29无显著性差异无显著性差异ENHANCE研究：研究：强效降低强效降低LDL-C，斑块进展，斑块进展无无显著改善显著改善主要终点：主要终点：2年后内膜中膜厚度年后内膜中膜厚度(IMT)的平均变化值的平均变化值Lancet 2001;357:577581与之相反，与之相反，ASAP研究：研究：阿托伐他汀积极治疗逆转颈动脉斑块进展阿托伐他汀积极治疗逆转颈动脉斑块进展CIMT变化变化(mm)辛伐他汀辛伐他汀40mg(n=165)LDL-C降低降低41.2%阿托伐他汀阿托伐他汀80mg(n=160)LDL-C降低降低50.5%-0.031*-0.036#*与基线相比与基线相比 P=0.0017#与基线相比与基线相比 P=0.0005P=0.0001ENHANCE vs.ASAP的启示的启示n在新治疗药物出现之前，他汀依然是抗动脉粥样在新治疗药物出现之前，他汀依然是抗动脉粥样硬化治疗的基石硬化治疗的基石n他汀对动脉粥样硬化的作用可能不仅与降他汀对动脉粥样硬化的作用可能不仅与降LDL-C相关，还有其他机制共同参与相关，还有其他机制共同参与Brown BG,et al.N Engl J Med 2008;358(14):1504-1507.目前观点：他汀通过多种途径稳定逆转斑块目前观点：他汀通过多种途径稳定逆转斑块改善内皮功能改善内皮功能(NO)减少血管床退化减少血管床退化(减少巨噬细胞减少巨噬细胞 and T 细胞聚集细胞聚集,金属蛋白酶金属蛋白酶)降低血小板聚集，血栓形成降低血小板聚集，血栓形成(TM,PAI,TF)减少动脉外膜新血管形成减少动脉外膜新血管形成抗炎作用抗炎作用(细胞因子细胞因子,生长因子生长因子)减少细胞凋亡减少细胞凋亡减少粘附分子表达减少粘附分子表达(CAMs,选择素选择素)降低降低LDL-C*阿托伐他汀是唯一进行了阿托伐他汀是唯一进行了“头对头头对头”影像学研究的他汀类药物影像学研究的他汀类药物 1.Cortellaro M et al.Thromb Haemost.2002;88:41-47.2.Shinya Okazaki,et al.Circulation.2004;110:1061-1068.3.Nissen SE,et al.JAMA.2004;291:1071-1080.4.Smilde TJ,et al.Lancet 2001;357:57781;5.Taylor AJ,et al.Circulation.2002;106:2055-2060;众多证据证实：他汀能够稳定逆转斑块众多证据证实：他汀能够稳定逆转斑块研究研究人群干预措施检测手段斑块改变P值ATROCAP1颈动脉狭窄需颈颈动脉狭窄需颈动脉内膜剥脱术动脉内膜剥脱术阿托伐他汀阿托伐他汀20mg/dvs 安慰剂安慰剂组织化学分组织化学分析析斑块表面溃疡、炎症斑块表面溃疡、炎症反应均减少反应均减少ESTABLISH2ACS阿托伐他汀阿托伐他汀20mg/dvs 安慰剂安慰剂IVUS-13.1 vs.-8.7%0.0001REVERSAL3CHD阿托伐他汀阿托伐他汀80mg/dVs 普伐他汀普伐他汀40mg/dIVUS-0.4%vs.2.7%0.02ASAP4家族性高胆固醇家族性高胆固醇血症血症阿托伐他汀阿托伐他汀80mg/dVs 辛伐他汀辛伐他汀40mg/dCIMT-0.031 mm vs.0.036 mm0.0001ARBITER5高胆固醇血症高胆固醇血症阿托伐他汀阿托伐他汀80mg/dVs 普伐他汀普伐他汀40mg/dCIMT-0.034 mm vs 0.025 mm0.03 ASTEROID6 CHD瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀40mg自身对照自身对照IVUS-0.79%（与基线比）（与基线比）0.001METEOR7CHD低危低危瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀10mgvs 安慰剂安慰剂CIMT-0.0014mm/年年vs安慰安慰剂剂“稳定斑块是他汀减少心脑血管事件的重要机制稳定斑块是他汀减少心脑血管事件的重要机制”各参数的降低百分比（%)-60-50-40-30-20-100溃疡溃疡炎症炎症巨噬细胞巨噬细胞安慰剂（n=30）阿托伐他汀20mg（n=29）Cortellaro M et al.Thromb Haemost.2002;88:41-47.ATROCAP：阿托伐他汀阿托伐他汀20mg/日减少斑块表面溃疡和炎症日减少斑块表面溃疡和炎症入选入选59名双侧颈动脉狭窄，准备分两步作颈动脉内膜切除术的患者，对切除名双侧颈动脉狭窄，准备分两步作颈动脉内膜切除术的患者，对切除标本进行组化分析标本进行组化分析两次手术间患者接受阿托伐他汀两次手术间患者接受阿托伐他汀20mg或安慰剂治疗，平均治疗或安慰剂治疗，平均治疗4.5个月。个月。斑块高回声指数变化百分比斑块高回声指数变化百分比(%)“阿托伐他汀组斑块高回声的变化意味着斑块组成的阿托伐他汀组斑块高回声的变化意味着斑块组成的改变，而这种改变可能减少斑块破裂的风险改变，而这种改变可能减少斑块破裂的风险.”阿托伐他汀组阿托伐他汀组常规治疗组常规治疗组0102030405042%10P=0.021Schartle M,Circulation.2001;104:387-392.n=46n=50GAIN：阿托伐他汀平均：阿托伐他汀平均32.5mg/天天使使CHD患者斑块高回声成份增加，斑块更稳定患者斑块高回声成份增加，斑块更稳定证据是否支持：证据是否支持：LDL-C不高，也要尽早启动他汀治疗不高，也要尽早启动他汀治疗最新最新CTT(2010)汇总分析：汇总分析：他汀的心血管获益与基线他汀的心血管获益与基线LDL-C水平无关水平无关CTT荟萃分析：26项他汀随机试验，纳入170,000名患者Lancet 2010;376(9753):16701681 即使基线即使基线LDLC2mmol/L的人群，也能从的人群，也能从他汀治疗中获益他汀治疗中获益证据是否支持：证据是否支持：LDL-C达标，仍要坚持积极他汀治疗达标，仍要坚持积极他汀治疗荟萃研究：荟萃研究：荟萃研究：荟萃研究：他汀治疗时间越长，发生心梗和猝死越少他汀治疗时间越长，发生心梗和猝死越少他汀治疗时间越长，发生心梗和猝死越少他汀治疗时间越长，发生心梗和猝死越少 LDL-C降低降低1mmol/L，缺血性心脏事件降低幅度缺血性心脏事件降低幅度(%)缺血性心脏事件降低（缺血性心脏事件降低（%）荟萃荟萃58项他汀随机对照试验项他汀随机对照试验11%24%33%36%0-10-20-30-40第第1年年 第第2年年 第第3-5年年 第第6年及以后年及以后Law MR.BMJ,2003;326:1423Fernie J.A.et al.European Heart Journal 2006;Dec onlinen真实高危患者（真实高危患者（N12762）：缺血性心脏病、脑血管事件、周围血管疾病、）：缺血性心脏病、脑血管事件、周围血管疾病、PCI、糖尿病、糖尿病n主要终点：因主要终点：因AMI住院、死亡或终止研究住院、死亡或终止研究有利于短期治疗有利于短期治疗0.51.01.5比值比（比值比（95%CI）有利于长期治疗有利于长期治疗未坚持治疗未坚持治疗治疗治疗18个月个月治疗治疗2年年治疗时间更长，获益更多治疗时间更长，获益更多0.51.01.5比值比（比值比（95%CI）有利于高剂量有利于高剂量未坚持治疗未坚持治疗等效剂量等效剂量3等效剂量等效剂量4/5治疗剂量更大，获益更多治疗剂量更大，获益更多有利于低剂量有利于低剂量注：等效剂量每增加注：等效剂量每增加1,起效剂量加倍。起效剂量加倍。普伐他汀、氟伐他汀和辛伐他汀的最大等效剂量分别为普伐他汀、氟伐他汀和辛伐他汀的最大等效剂量分别为6、5、6。而阿托伐他汀和瑞舒伐他汀的最大等效剂量均为而阿托伐他汀和瑞舒伐他汀的最大等效剂量均为7。他汀治疗时间和剂量决定了获益程度他汀治疗时间和剂量决定了获益程度意大利意大利研究：研究：术后是否坚持强化治疗与心血管预后密切相关术后是否坚持强化治疗与心血管预后密切相关International Journal of Cardiology 2010 onlineACS患者患者(N=1,321)，出院时均给予强化阿托伐他汀治疗，出院时均给予强化阿托伐他汀治疗(80mg/d)，随访，随访6年年42.2%患者大剂量阿托伐他汀治疗在门患者大剂量阿托伐他汀治疗在门诊被减量或换药诊被减量或换药他汀减量患者的心血管严重不良事件他汀减量患者的心血管严重不良事件*风险风险比未减量患者高比未减量患者高2.4倍倍(p=0.004)*心血管严重不良事件包括：全因死亡、非致死性再发AMI和非致死性致残性卒中冠心病患者冠心病患者冠心病患者冠心病患者中断他汀治疗后生存机会将大幅度降低中断他汀治疗后生存机会将大幅度降低中断他汀治疗后生存机会将大幅度降低中断他汀治疗后生存机会将大幅度降低冠心病患者冠心病患者(N=9,939),英国全科医生研究数据库英国全科医生研究数据库35%生存生存(%)急性心梗后天数急性心梗后天数 Eur Heart J.2007.小结：所有冠心病患者都要给予他汀治疗小结：所有冠心病患者都要给予他汀治疗 LDL-C不高，不高，也要也要尽早尽早启动启动他汀治疗他汀治疗 LDL-C达标，达标，还要还要坚持坚持 积极积极他汀治疗他汀治疗n对冠心病患者，可以直接启动立普妥降低五大风险治对冠心病患者，可以直接启动立普妥降低五大风险治疗，没有既往他汀高胆固醇水平限制的尴尬疗，没有既往他汀高胆固醇水平限制的尴尬降低冠心病五大风险的新适应症降低冠心病五大风险的新适应症立普妥获批冠心病适应症立普妥获批冠心病适应症为突破他汀治疗瓶颈注入动力为突破他汀治疗瓶颈注入动力立普妥获批冠心病适应症基于其立普妥获批冠心病适应症基于其多项大规模、高质量、足以影响指南的临床研究多项大规模、高质量、足以影响指南的临床研究他汀已完成临床终点研究影响血脂指南更新的研究数目立普妥辛伐他汀瑞舒伐他汀13416*10*6项研究分别是ASCOT-LLA、CARDS、TNT、IDEAL、PROVE IT和SPARCL，影响了NCEP、AHA/ACC、ADA、NKF和AHA/ASA指南的更新1.Grundy SM,et al.Circulation.2004;110:227-239 2.Smith SC,et al.Circulation.2006;113:2363-2372 3.AMERICAN DIABETES ASSOCIATION.Diabetes Care.2007;30(S1):S4-S41 4.National Kidney Foundation.Am J Kidney Dis.2007;49(S2):S12-S154 5.Adams RJ,et al.Stroke.2008;39立普妥六项临床终点研究影响血脂指南更新立普妥六项临床终点研究影响血脂指南更新13416*10研究显示，立普妥常规剂量即可稳定斑块研究显示，立普妥常规剂量即可稳定斑块ESTABLISH：立普妥：立普妥20mg/日，日，逆转逆转ACS患者冠脉斑块患者冠脉斑块GAIN：立普妥：立普妥32.5mg/日，日，稳定冠心病患者冠脉斑块稳定冠心病患者冠脉斑块P0.0001立普妥组立普妥组n=24-13.1与基线比显著逆转与基线比显著逆转P0.0001常规治疗组常规治疗组n=24与基线比显著进展与基线比显著进展P=0.02768.71050-5-10-15-20逆转逆转斑块体积变化百分比（%）进展进展斑块高回声指数变化百分比(%)立普妥组立普妥组常规治疗组常规治疗组0102030405042%10%P=0.021n=46n=50Schartle M,Circulation.2001;104:387-392.Okazaki S,et al.Circulation.2004;110:1061-1068士不可以不弘毅，任重而道远士不可以不弘毅，任重而道远-论语论语 泰伯泰伯谢谢 谢谢!