专题讲座SAA治疗进展和思考.pptx

1.1.SAASAA概述概述2.2.ISTIST治疗治疗SAASAA3.3.HSCTHSCT在在SAASAA中的作用及具体策略中的作用及具体策略4.4.SAASAA合并铁过载治疗合并铁过载治疗5.5.中医药在中医药在SAASAA治疗中的作用治疗中的作用6.6.总结总结目录目录uAAAA为免疫介导骨髓衰竭为免疫介导骨髓衰竭 由多种原因引起：化学、物理、生物、遗传或不明因素以骨髓造血功能衰竭，全血细胞减少为特征主要临床表现：贫血、出血和感染部分可最终演变成MDS、PNH或AML等克隆性疾病u原发性原发性AAAA占占70%80%70%80%u中国中国2121省省 SAA/AA 0.14/0.6(10SAA/AA 0.14/0.6(10万万)u目前普遍认为目前普遍认为AAAA是由于是由于T T淋巴细胞异常淋巴细胞异常导致自身造血干细胞和导致自身造血干细胞和祖细胞的过度凋亡，是一组祖细胞的过度凋亡，是一组自身免疫性骨髓衰竭疾病自身免疫性骨髓衰竭疾病SAASAA概述概述u全血细胞计数和网织红细胞计数全血细胞计数和网织红细胞计数u 外周血涂片检查外周血涂片检查u 儿童儿童HbFHbF含量测定，且应在输血前检测含量测定，且应在输血前检测u 骨髓涂片和活检，包括细胞遗传学检查骨髓涂片和活检，包括细胞遗传学检查u 5050岁以下患者，外周血细胞遗传学检查排除范可尼贫血岁以下患者，外周血细胞遗传学检查排除范可尼贫血u 酸溶血试验和或流式细胞术检测酸溶血试验和或流式细胞术检测PIGPIG锚定蛋白（锚定蛋白（CD55CD55，CD59CD59）u 如果酸溶血试验阳性或如果酸溶血试验阳性或PIGPIG锚定蛋白缺乏，则检测尿含铁血黄素锚定蛋白缺乏，则检测尿含铁血黄素u VitB12VitB12和叶酸和叶酸u 肝功能检查肝功能检查u 病毒学检测：肝炎病毒病毒学检测：肝炎病毒A A、B B、C C，EBEB病毒和病毒和CMVCMV等等u ANAANA和抗和抗dsDNAdsDNAu 胸片胸片u 腹部超声腹部超声国际国际AAAA诊断建议检查诊断建议检查Confidential 4 诊断诊断-1血象：血象：u需满足下列标准中至少需满足下列标准中至少2 2项项(国际粒细胞缺乏和再生国际粒细胞缺乏和再生障碍性贫血研究组织，障碍性贫血研究组织，19871987年年)Hb100g/LHb100g/L BPC5010 BPC50109 9/L/L 中性粒细胞中性粒细胞1.5101.5109 9/L/LConfidential 5 诊断诊断-2骨髓像骨髓像u骨髓细胞增生程度骨髓细胞增生程度 正常正常25%25%，或中重度减少，或中重度减少 70%70%u可有红系病态造血，但一定无巨核系和粒系的病态可有红系病态造血，但一定无巨核系和粒系的病态造血造血u淋巴细胞、巨噬细胞、浆细胞和肥大细胞常显著增淋巴细胞、巨噬细胞、浆细胞和肥大细胞常显著增多，疾病早期有时可见明显噬血现象多，疾病早期有时可见明显噬血现象u不伴骨髓异常浸润和网硬蛋白增多不伴骨髓异常浸润和网硬蛋白增多Confidential 6 诊断诊断-3需排除需排除u低增生性低增生性MDSMDS和急性白血病和急性白血病u毛细胞白血病毛细胞白血病u骨髓纤维化骨髓纤维化u分枝杆菌感染分枝杆菌感染u粒细胞缺乏粒细胞缺乏u恶性贫血恶性贫血u先天性再障先天性再障AAAA分类标准分类标准SAA(Camitta,1975年年)骨髓有核细胞比例骨髓有核细胞比例25%，或，或25%-30%，其中残留，其中残留造血细胞比例造血细胞比例30%；并至少存在下述并至少存在下述3条标准中的条标准中的2条：条：中性粒细胞中性粒细胞0.5109/L网织红细胞（网织红细胞（RET）2.0109/L血小板（血小板（BPC）20109/LVSAA(Bacigalupo,1988年年)标准同标准同SAA，但中性粒细胞，但中性粒细胞60g/LHb60g/L维持维持BPC1010BPC10109 9/L/L（如发热时维持（如发热时维持BPC2010BPC20109 9/L/L）输注照射过的中性粒细胞悬液在危及生命的败血症时可以考虑使用输注照射过的中性粒细胞悬液在危及生命的败血症时可以考虑使用照血照血 推荐所有接受推荐所有接受ATGATG治疗的患者常规照血治疗的患者常规照血细胞因子细胞因子EPOEPO、TPOTPO和和GM-CSFGM-CSF：不推荐常规使用：不推荐常规使用G-CSFG-CSF：对重症感染且对静脉抗生素和抗真菌治疗无效时可考虑短期使对重症感染且对静脉抗生素和抗真菌治疗无效时可考虑短期使用，如使用用，如使用1 1周仍无效，则应停用周仍无效，则应停用抗感染抗感染预防：中性细胞预防：中性细胞0.2X101000ng/L1000ng/L治疗治疗-支持治疗支持治疗ATG/CSAATG/CSA的联合免疫抑制治疗的联合免疫抑制治疗（immunosuppressive therapy,immunosuppressive therapy,ISTIST）IST IST 治疗有效率治疗有效率60-80%60-80%，5 5年总体生存年总体生存 75-85%75-85%异基因造血干细胞移植异基因造血干细胞移植对于初次诊断患者为同胞全部相合骨髓移植（对于初次诊断患者为同胞全部相合骨髓移植（allo-allo-HSCTHSCT）同胞全相合移植同胞全相合移植 长期生存长期生存 75-90%75-90%AAAA特殊治疗特殊治疗ISTIST治疗治疗SAASAA依赖红细胞和或血小板输注的非重型再障患者；依赖红细胞和或血小板输注的非重型再障患者；虽非输血或血小板依赖，但中性粒细胞明显减少有虽非输血或血小板依赖，但中性粒细胞明显减少有高危感染风险的非重型再障患者；高危感染风险的非重型再障患者；年龄年龄4040岁的重型和极重型再障；岁的重型和极重型再障；无无HLAHLA相合造血干细胞供者的年轻重型和极重型再相合造血干细胞供者的年轻重型和极重型再障患者。障患者。ISTIST适应症适应症剂量：剂量：3.753.75 mg/kg/dX5mg/kg/dX5天天输注时间：输注时间：1218 h 1218 h 途径：途径：中央静脉通路中央静脉通路The daily dose of rabbit ATG is The daily dose of rabbit ATG is 1.51.5 vials/10 kg vials/10 kg body weightbody weight(one vial of rabbit ATG,(one vial of rabbit ATG,Thymoglobuline,contains 25 mg protein so the Thymoglobuline,contains 25 mg protein so the daily dose is daily dose is 3.753.75 mg/kg).mg/kg).25 mg 25 mg 稀释于稀释于100 ml100 ml盐水静脉滴注盐水静脉滴注11小时或者第一个小时或者第一个100ml100ml超过超过1 1小时缓慢滴注小时缓慢滴注提前提前30min30min给甲强龙给甲强龙1-2mg/kg1-2mg/kg，后改为强的松口服，每，后改为强的松口服，每5 5天减半天减半（血清病（血清病7-147-14天）天）ATGATG类过敏反应：类过敏反应：于输注过程中出现发热、皮疹、肌于输注过程中出现发热、皮疹、肌肉关节酸痛，故应做过敏试验；肉关节酸痛，故应做过敏试验；血清病反应：血清病反应：于首剂治疗于首剂治疗710710天发生，出现发热、天发生，出现发热、皮疹、关节痛、蛋白尿等；皮疹、关节痛、蛋白尿等；感染和出血加重：使用前必须控制感染和出血；感染和出血加重：使用前必须控制感染和出血；继发其他克隆性疾病：继发其他克隆性疾病：AMLAML、MDSMDS、PNHPNH等；等；少数患者可有肝肾功能损害。少数患者可有肝肾功能损害。ATGATG的副作用的副作用不可以第一次治疗后三个月内开始不可以第一次治疗后三个月内开始4 4个月时判断疗效个月时判断疗效多数患者多数患者3-63-6个月发挥疗效个月发挥疗效二次使用二次使用ATGATG治疗有效率：治疗有效率：30603060%可以选择同一可以选择同一ATGATG或其他来源或其他来源ATGATGFor a second course of ATG,options include giving rabbit ATG again or using an alternative preparation of horse ATG对前次治疗无效的二次治疗有效率：对前次治疗无效的二次治疗有效率：3030%复发的二次治疗有效率：复发的二次治疗有效率：65%65%二次应用二次应用ATGATG是一种特异性较强的免疫抑制剂；是一种特异性较强的免疫抑制剂；由于过敏、血小板严重减少或白细胞中度低下，由于过敏、血小板严重减少或白细胞中度低下，对对ATGATG难难以耐受的以耐受的SAASAA可首先考虑应用可首先考虑应用；不需住院或使用中心静脉导管；不需住院或使用中心静脉导管；用药期间定期检查肝肾功能，血清肌酐水平增高是降低用用药期间定期检查肝肾功能，血清肌酐水平增高是降低用量的指征；量的指征；患者如有患者如有下列治疗之一提示下列治疗之一提示CSACSA治疗有良好反应：治疗有良好反应：1.1.骨髓粒红比骨髓粒红比0.60.6；2.2.HLA-DR2HLA-DR2，HLADR15HLADR15，HLADR4HLADR4位点阳性；位点阳性；3.3.骨髓单个核细胞干扰素骨髓单个核细胞干扰素-mRNA-mRNA阳性；阳性；4.4.CSACSA能促进粒能促进粒-巨噬细胞集落形成单位体外生长。巨噬细胞集落形成单位体外生长。CSACSA剂量：剂量：5 mg/kg5 mg/kg/d/d起始时间：可以是起始时间：可以是ATGATG第一天或者强的松停用后第一天或者强的松停用后血浆浓度：血浆浓度：成人成人 150 150-250 lg/l 250 lg/l；儿童；儿童 100 100-150 lg/l150 lg/l不良反应：肝肾功能损害，高血压，牙龈肿胀，多毛症等，不良反应：肝肾功能损害，高血压，牙龈肿胀，多毛症等，均为可逆性均为可逆性减量减量至少在发挥最大疗效后持续一年开始减量至少在发挥最大疗效后持续一年开始减量慢，慢，3 3个月减量个月减量25mg25mg基于骨髓移植预处理后自己康复的观察而制定；基于骨髓移植预处理后自己康复的观察而制定；剂量：剂量：45mg/(kg*d)4d45mg/(kg*d)4dBrodskyBrodsky等报道等报道CTXCTX治疗治疗67 67 例例SAA SAA 患者，患者，与经典与经典ATG ATG+CsA+CsA疗效相当但其无事件生存率低，疗效相当，但其无事件生存率低，且在难治性且在难治性SAASAA患者疗效更差；患者疗效更差；CTXCTX治疗骨髓抑制重，血细胞恢复时间长，进而感染风险治疗骨髓抑制重，血细胞恢复时间长，进而感染风险增加增加,输注血制品时间和住院天数延长，影响患者长生存输注血制品时间和住院天数延长，影响患者长生存质量；质量；故故无干细胞支持的无干细胞支持的HDCYHDCY对新诊断的和对对新诊断的和对ATGATG无效的均不无效的均不推荐推荐HDCYHDCYBrodsky RA,Chen AR,Dorr D,et al.High-dose cyclophosphamide for severe Brodsky RA,Chen AR,Dorr D,et al.High-dose cyclophosphamide for severe aplastic anemia:long-term follow-up J.Blood,2010,115(11):2136-2141.aplastic anemia:long-term follow-up J.Blood,2010,115(11):2136-2141.ATGATG和和CsA CsA 联合应用与二药单独应用比较治疗联合应用与二药单独应用比较治疗SAASAA的结果确定了的结果确定了联合应用方案最为有效联合应用方案最为有效；在标准的在标准的ATG+CsAATG+CsA方案基础上再增加免疫抑制强方案基础上再增加免疫抑制强度并未使疗效进一步提高；度并未使疗效进一步提高；联合疗法尤其有利于儿童；联合疗法尤其有利于儿童；不推荐不推荐ATG+ATG+环孢素同时常规使用环孢素同时常规使用 G-CSFG-CSF或其他造或其他造血生长因子。血生长因子。强化免疫抑制治疗（强化免疫抑制治疗（ATG+CSAATG+CSA）Gafter-GviliA,Ram R,Gurion R,et al.ATG plus cyclosporine reduces all-cause mortality in patients with severe aplastic anemia systematic review and meta-analysis J.Acta Haematol,2008,120(4):237-243.Frickhofen N,Heimpel H,Kaltwasser GP,et al.Antithymocyte-globulin with or without cyclosporin A:11-year follow-up of a randomized trial comparing treatments of aplastic anemia J.Blood,2003,101(4):1236-1242.MMFMMF：难治性：难治性AAAA无效；无效；FK506FK506：与：与CSACSA抑制抑制T T细胞活化的信号通路相同但细胞活化的信号通路相同但作用更强、肾毒性更小，且不引起牙龈增生，其用作用更强、肾毒性更小，且不引起牙龈增生，其用来替换来替换CSACSA用于用于AAAA治疗有一定的前景；治疗有一定的前景；雷帕霉素：与雷帕霉素：与CSACSA在抑制在抑制T T细胞免疫方面有协同作细胞免疫方面有协同作用，但不能增高反应率；用，但不能增高反应率；抗抗CD52CD52单抗：正在临床试验中。单抗：正在临床试验中。其他免疫抑制剂其他免疫抑制剂疗效判定标准疗效判定标准SAASAA疗效标准疗效标准NSAANSAA疗效标准疗效标准无效无效仍达仍达SAASAA标准标准加重或未达到下述标准加重或未达到下述标准部分部分（PRPR）不依赖输血，已未达不依赖输血，已未达SAASAA标准标准不依赖输血不依赖输血(如曾经依赖如曾经依赖)或至少一系细胞计数正常或成倍增加或至少一系细胞计数正常或成倍增加或或HbHb上升至少上升至少30g/L(30g/L(如开始如开始60g/L)60g/L)N N上升至少上升至少0.5(0.5(如果开始如果开始0.5109/L)0.5109/L)BPC BPC上升至少上升至少20(20(如果开始如果开始20109/L)20109/L)完全完全（CRCR）HbHb恢复正常恢复正常中性粒细胞中性粒细胞1.5101.5109 9/L/LBPC 15010BPC 150109 9/L/L同同SAASAA疗效标准疗效标准评价终点应定在评价终点应定在4646个月个月比较合理；比较合理；总有有效率为总有有效率为60%80%60%80%；中性粒细胞绝对值低的患者疗效较差；中性粒细胞绝对值低的患者疗效较差；成人患者比较儿童免疫抑制治疗疗效好；成人患者比较儿童免疫抑制治疗疗效好；外周血网织红细胞绝对值计数可预测外周血网织红细胞绝对值计数可预测ISTIST疗效；疗效；ISTIST治疗治疗SAASAA复发率为复发率为30%30%，环孢素减量减慢环孢素减量减慢可可以降低至以降低至10%10%。ISTIST疗效评价疗效评价Huang IA,Jaing TH,Yang CP,et al.Single-Center Experience:immunosuppressive therapy as frontline treatment for 33 children with acquired severe aplastic anemia J.Pediatr Hematol Oncol,2009,26(7):487-495.Wang SC,Chen XJ,Zou Y,et al.Prognostic factors of immunosuppresive therapy in children aquired aplastic anemia J.Zhonghua Er Ke Za Zhi,2009,47(8):613-616.ChangMH,Kim KH,Kim HS,et al.Predictors of response to immunosuppressive therapy with antithymocyte globulin and cyclosporine and prognostic factors for survival in patients with severe aplastic anemiaJ.Eur J Haematol,2010,84(2):154-159.HSCTHSCT在在SAASAA治疗中的治疗中的作用及具体策略作用及具体策略适应条件：适应条件：1.1.SAA-SAA-型型/型；型；2.2.患者年龄小于患者年龄小于35403540岁，最大年龄不超过岁，最大年龄不超过4545岁；岁；3.3.有有HLAHLA相合的同胞兄弟姐妹做供体；相合的同胞兄弟姐妹做供体；4.4.既往无或少许输注血液制品史的早期患者既往无或少许输注血液制品史的早期患者5.5.无明显感染迹象无明显感染迹象年龄超过年龄超过4040岁的岁的SAASAA，在，在ATG/ALGATG/ALG联合联合CSACSA治治疗失败后，也可采用。疗失败后，也可采用。HLAHLA相合同胞供者骨髓移植相合同胞供者骨髓移植303030岁岁环磷酰胺环磷酰胺+fludarabine+ATG/Alemtuzumab+fludarabine+ATG/Alemtuzumab环磷酰胺：环磷酰胺：1200 mg/m1200 mg/m2 2fludarabine 120 mg/mfludarabine 120 mg/m2 2 ATG/ATG/AlemtuzumabAlemtuzumab预处理方案预处理方案适应条件：适应条件：1.1.有有HLAHLA完全相合（在完全相合（在DNADNA水平水平类抗原和类抗原和类抗类抗原）供者；原）供者；2.2.SAASAA或或VSAAVSAA患者；患者；3.3.无无HLAHLA相合的同胞供者；相合的同胞供者；4.4.至少一次至少一次ATG/ALGATG/ALG和和CSACSA治疗失败；治疗失败；5.5.骨髓移植时无活动性感染和出血。骨髓移植时无活动性感染和出血。HLAHLA相合的无关供者骨髓移植相合的无关供者骨髓移植年轻患者：年轻患者：CTX+CTX+氟达拉滨氟达拉滨+兔兔ATG+CSAATG+CSA方案方案 CTX 300mg CTX 300mg*/(m/(m2 2*d)4d*d)4d 氟达拉滨氟达拉滨 30mg30mg*/(m/(m2 2*d)4d*d)4d 兔源兔源ATG 3.75mgATG 3.75mg*/(m/(m2 2*d)4d*d)4d CSA 1mg CSA 1mg/(kg*d)-6-2d,2mg/(kg*d)-6-2d,2mg*/(kg*d)-/(kg*d)-1+20d1+20d老年患者：老年患者：减少减少ATGATG用量，加用用量，加用200cGy200cGy全身照射。全身照射。预处理方案预处理方案优势：降低预处理方案的强度，减少治疗相关死亡优势：降低预处理方案的强度，减少治疗相关死亡和移植排斥；和移植排斥；对于多数伴有大量血制品输注史的难治性对于多数伴有大量血制品输注史的难治性SAASAA患者患者有重要意义；有重要意义；适用于适用于年轻的年轻的ISTIST难治性难治性SAASAA病例。病例。非清髓骨髓移植非清髓骨髓移植脐血中含有大量早起脐血中含有大量早起HSCHSC和和HPCHPC，能够在，能够在UCBTUCBT后后重建造血和免疫功能；重建造血和免疫功能；GVHDGVHD发生几率低；发生几率低；但多数患者无但多数患者无HLAHLA相合的供者；相合的供者；脐带血中造血干细胞数量较难达到受者的需求。脐带血中造血干细胞数量较难达到受者的需求。脐血移植脐血移植能够迅速、稳定地重建造血和免疫功能，并显示降能够迅速、稳定地重建造血和免疫功能，并显示降低了急、慢性低了急、慢性GVHDGVHD的发生率和严重程度，减少感的发生率和严重程度，减少感染的发生；染的发生；可以拓宽亲属供者源以及提高无关供者移植安全性，可以拓宽亲属供者源以及提高无关供者移植安全性，有推广的价值；有推广的价值；但因其采集的为但因其采集的为CD34+CD34+细胞，故输注的细胞，故输注的MSCsMSCs较少，较少，植活率较植活率较BMTBMT要低；要低；一项回顾性研究发现一项回顾性研究发现PBSPBSC C 不能不能减轻减轻移植排斥移植排斥,同同时还产生了更时还产生了更多的多的慢性慢性GVHD GVHD 和其他不和其他不良反应良反应。异基因动员外周血造血干细胞移植异基因动员外周血造血干细胞移植Kahl C,Leisenring W,Deeg HJ,et al.Cyclophosphamide and antithymocyt e globulin as a Kahl CLeisenring W,Deeg HJ,et al.Cyclophosphamide and antithymocyt e globulin as a conditioning regimen for allogeneic marrow transplant at ion in patients with aplastic conditioning regimen for allogeneic marrow transplant at ion in patients with aplastic anaemia:a long-term follow up J.Br J Haematol,2005,130(2):747-751.anaemia:a long-term follow up J.Br J Haematol,2005,130(2):747-751.移植物排斥移植物排斥aGVHDaGVHDcGAHDcGAHDIPIP晚期副作用：晚期副作用：1.1.性腺、甲状腺功能异常；性腺、甲状腺功能异常；2.2.继发性肿瘤少见，但往往致命。继发性肿瘤少见，但往往致命。移植并发症移植并发症AAAA患者患者MSCMSC存在的异常：存在的异常：1.1.相对数量和绝对数量较正常人少，增殖能力下降；相对数量和绝对数量较正常人少，增殖能力下降；2.2.抑制抑制T T 淋巴细胞增殖能力下降；淋巴细胞增殖能力下降；3.3.成骨能力下降，成脂能力升高；成骨能力下降，成脂能力升高；4.4.分泌干细胞因子和可溶性分泌干细胞因子和可溶性C-kit C-kit 受体的含量明显受体的含量明显低于正常对照组，造血支持作用减弱；低于正常对照组，造血支持作用减弱；5.5.可能存在抗原逞递作用减弱及反馈机制异常。可能存在抗原逞递作用减弱及反馈机制异常。MSCMSC应用应用MSCMSC的特性：的特性：1.1.自我更新能力；自我更新能力；2.2.多向分化能力；多向分化能力；3.3.强大的增殖能力；强大的增殖能力；4.4.低免疫原性和免疫调节功能；低免疫原性和免疫调节功能；5.5.分泌细胞因子和修复损伤能力。分泌细胞因子和修复损伤能力。无足够的供者源无足够的供者源(也可以是第也可以是第3 3 方来源方来源)MSCs)MSCs 同时植入，同时植入，是是AA AA 异基因异基因HSCT HSCT 植入率低或晚期复发的重要原因。植入率低或晚期复发的重要原因。MSCMSC在在SAASAA治疗中的作用：治疗中的作用：1.1.共移植共移植MSCs MSCs 可以降低重型可以降低重型AA AA 患者植入失败的风险，患者植入失败的风险，提高造血干细胞植入率；提高造血干细胞植入率；2.2.SAA SAA 患者骨髓中植入异基因的患者骨髓中植入异基因的MSCs MSCs 可改善基质；可改善基质；3.3.MSCsMSCs具有明确的造血支持作用。具有明确的造血支持作用。HSCT HSCT 时应确保同时植入一定数量的时应确保同时植入一定数量的MSCsMSCs，这样能提高，这样能提高植入率，减少晚期排斥植入率，减少晚期排斥(降低复发率降低复发率)，可能还有助于减，可能还有助于减轻移植物抗宿主病的发生。轻移植物抗宿主病的发生。Fang BFang B，Li NLi N，Song YSong Y，et alet al Cotransplatation of haploidentical mesenchymal stem Cotransplatation of haploidentical mesenchymal stem cells to enhance engraftment of hematopoietic stem cells and to reduce the risk of graft cells to enhance engraftment of hematopoietic stem cells and to reduce the risk of graft failure in two children with severe aplastic anemiaJ.Pediatric Transplantfailure in two children with severe aplastic anemiaJ.Pediatric Transplant，20092009，13(4 13(4):499-502):499-502HLAHLA相合同胞供者骨髓移植为相合同胞供者骨髓移植为SAASAA患者移植的最佳患者移植的最佳方案；但由于其供者来源受到限制，往往最终该策方案；但由于其供者来源受到限制，往往最终该策略难以实现，从而选择略难以实现，从而选择ISTIST治疗；治疗；由于移植技术的进步，由于移植技术的进步，HLAHLA相合的无关供者骨髓移相合的无关供者骨髓移植，甚至植，甚至HLAHLA不全相合的无关供者骨髓移植可以在不全相合的无关供者骨髓移植可以在一定策略下使用；一定策略下使用；MSCsMSCs植入量的多少对部分患者骨髓移植是否成功植入量的多少对部分患者骨髓移植是否成功有一定的影响。有一定的影响。结论结论Han W,Huang XJ,Liu KY,Han W,Huang XJ,Liu KY,et al.The efficacy and safety of mismatched hematopoietic et al.The efficacy and safety of mismatched hematopoietic stem cell transplantation for treatment of severe aplastic anemia.Zhong hua Nei Ke Za stem cell transplantation for treatment of severe aplastic anemia.Zhong hua Nei Ke Za Zhi.2011 Apr;50(4):287-290.Zhi.2011 Apr;50(4):287-290.对于整体对于整体AAAA患者，患者，ISTIST和和allo-BMTallo-BMT的长期生存率的长期生存率（63%vs 61%63%vs 61%）并无差异；）并无差异；小于小于2020岁岁SAASAA患者患者allo-BMTallo-BMT疗效优于疗效优于ISTIST（64%64%vs 38%vs 38%）；）；大于大于2020岁且岁且ANCANC（0.20.50.20.5）10109 9/L SAA/L SAA患者，患者，ISTIST疗效优于疗效优于allo-BMTallo-BMT；VSAAVSAA倾向于倾向于allo-BMTallo-BMT。IST vs.HSCTIST vs.HSCT1.1.30y,40y40y，选择，选择ATG+CSAATG+CSA；4.4.如第二疗程如第二疗程ATGATG治疗治疗3 3个月时仍无治疗反应，个月时仍无治疗反应，40y40y40y患者可考虑第三次患者可考虑第三次ATGATG治疗或其他处于临床研究治疗或其他处于临床研究的试验性疗法或支持治疗维持。的试验性疗法或支持治疗维持。SAASAA治疗的总策略治疗的总策略SAASAA合并铁过载治疗合并铁过载治疗成份血输注是成份血输注是AAAA支持疗法的重要部分；支持疗法的重要部分；RBCRBC输血指征：一般输血指征：一般HbHb 60g/L60g/L；若年龄若年龄6060岁、代偿反应能力低、需氧量增加、氧岁、代偿反应能力低、需氧量增加、氧气供应缺乏加重可放宽到气供应缺乏加重可放宽到HbHb 80g/L80g/L；SAA-SAA-患者患者ISTIST疗效较差，病情迁延反复，需要阶疗效较差，病情迁延反复，需要阶段性的成分血输注治疗，容易产生铁过载；段性的成分血输注治疗，容易产生铁过载；铁螯合治疗应用于输血依赖的患者：铁螯合治疗应用于输血依赖的患者：-血清铁蛋白血清铁蛋白 1,000 1,000 g/L g/L-输红细胞输红细胞2025U2025U后后铁螯合的治疗目标：铁螯合的治疗目标：血清铁蛋白血清铁蛋白1,000 g/l 14 mL/kg/pRBC 14 mL/kg/月月(4(4 国际单位国际单位)30 mg/kg/30 mg/kg/天天降低体内铁降低体内铁pRBC 7 mL/kg/pRBC 7 mL/kg/月月(2(2 国际单位国际单位)10 mg/kg/10 mg/kg/天天维持体内铁维持体内铁DFO 40 mg/kg/d DFO 40 mg/kg/d 每周治疗每周治疗5 5天天地拉罗司地拉罗司20 mg/kg/20 mg/kg/天天Deferasirox Summary of Product Characteristics.Deferasirox Summary of Product Characteristics.起始剂量也可调整如下：起始剂量也可调整如下：输血需要输血需要治疗目标治疗目标地拉罗司剂量地拉罗司剂量对于对于DFODFO症状控制良好的患者，建议开始剂量可以为症状控制良好的患者，建议开始剂量可以为DFODFO剂量数据的一半，例如：剂量数据的一半，例如：pRBC=pRBC=浓缩红细胞悬液浓缩红细胞悬液.推荐的地拉罗司起始剂量推荐的地拉罗司起始剂量20 mg/kg/20 mg/kg/天天地拉罗司地拉罗司剂量剂量去铁胺有粒细胞缺乏的风险，去铁酮主要副作用去铁胺有粒细胞缺乏的风险，去铁酮主要副作用为粒白细胞缺乏症，为粒白细胞缺乏症，不适用于不适用于AAAA患者患者；去铁斯诺（地拉罗司）去铁斯诺（地拉罗司）为相对于为相对于SAASAA患者较为安患者较为安全的铁螯合剂，口服有效，使用方便，但其使用全的铁螯合剂，口服有效，使用方便，但其使用过程中应注意肝肾功能的检测；过程中应注意肝肾功能的检测；铁螯合的治疗目标：铁螯合的治疗目标：血清铁蛋白血清铁蛋白1,000 g/l1,000 g/l祛铁治疗总结祛铁治疗总结中医药在中医药在SAASAA治疗中治疗中的作用的作用我院使用中西医结合治疗再生障碍性贫血积累了丰我院使用中西医结合治疗再生障碍性贫血积累了丰富的临床经验，形成了合理有效的急性再障、慢性富的临床经验，形成了合理有效的急性再障、慢性再障辨证论治体系；再障辨证论治体系；急性再障以急性再障以“凉凉-温温-热热”三期分期论治三期分期论治慢性再障以慢性再障以从肾辨证分型论治从肾辨证分型论治SAASAA以急性再障为多以急性再障为多我院经验我院经验沈建平沈建平,庄海峰庄海峰,沈一平沈一平,等等.慢性再生障碍性贫血中西医结合诊疗方案研究慢性再生障碍性贫血中西医结合诊疗方案研究J.J.中华中中华中医药学刊医药学刊.2008,26(6):1185-1186.2008,26(6):11851186.吴迪炯，胡致平，沈一平，等吴迪炯，胡致平，沈一平，等.急性髓劳病分期论治诊断依据初探急性髓劳病分期论治诊断依据初探J.J.中华中医药杂志中华中医药杂志,2010,25(7):1099-1101.,2010,25(7):1099-1101.“凉凉-温温-热热”三期分期论治三期分期论治“凉凉”期：期：治则：清热解毒、凉血止血、滋阴降火治则：清热解毒、凉血止血、滋阴降火 分型论治：分型论治：热毒壅盛型：清瘟败毒饮合犀角地黄汤加减热毒壅盛型：清瘟败毒饮合犀角地黄汤加减 阴虚火旺型：知柏地黄丸合犀角地黄汤加减阴虚火旺型：知柏地黄丸合犀角地黄汤加减急性急性AAAA辨证论治辨证论治“温温”期：期治则：健脾补肾、益气养阴填精治则：健脾补肾、益气养阴填精 分型论治：分型论治：气阴两虚型：生脉散合左归丸加减气阴两虚型：生脉散合左归丸加减“热热”期：期：治则：温肾壮阳治则：温肾壮阳 分型论治：分型论治：阴阳两虚型：左归丸合右归丸加减阴阳两虚型：左归丸合右归丸加减补肾填精生髓可促进干细胞造血；补肾填精生髓可促进干细胞造血；健脾益气生血可减轻贫血、出血、感染等症状；健脾益气生血可减轻贫血、出血、感染等症状；活血化瘀生新可改善造血微环境；活血化瘀生新可改善造血微环境；中医药的综合作用亦有一定的免疫调节作用；中医药的综合作用亦有一定的免疫调节作用；中西医结合治疗中医在防治西药的毒副作用方面有中西医结合治疗中医在防治西药的毒副作用方面有重要的意义，可起到减毒增效的作用。重要的意义，可起到减毒增效的作用。中医在中医在SAASAA治疗中的作用治疗中的作用SAASAA治疗开展中西医结合治疗是未来的趋势。治疗开展中西医结合治疗是未来的趋势。丛培玮丛培玮.中医治疗慢性再生障碍性贫血的新思路中医治疗慢性再生障碍性贫血的新思路J.J.中华中医药学刊中华中医药学刊,2008,26(3):574-575.,2008,26(3):574-575.杨同华杨同华.再生障碍性贫血的中西医治疗进展再生障碍性贫血的中西医治疗进展J.J.世界中西医结合杂志世界中西医结合杂志,2007,2(1):180-182.,2007,2(1):180-182.ATG+CSAATG+CSA是目前最为有效的是目前最为有效的ISTIST方案；方案；HLAHLA相合同胞供者骨髓移植是相合同胞供者骨髓移植是SAASAA移植的最佳方移植的最佳方案；案；SAASAA治疗策略选择治疗策略选择1.1.30y,40y40y，选择，选择ATG+CSAATG+CSA；中医辨证论治可以改善患者症状，和西药同用可中医辨证论治可以改善患者症状，和西药同用可起到减毒增效的作用，起到减毒增效的作用，中西医结合治疗中西医结合治疗是未来是未来SAASAA治疗的方向。治疗的方向。总结总结谢谢！谢谢！