凝血与炎症标志物.pptx

D-二聚体D-二聚体的形成只要机体血管内有活化的血栓形成及纤维溶解活动，D-二聚体就会升高。凝血系统内源性凝血外源性凝血凝血酶原凝血酶FXIIIFXIIIa纤溶酶原纤溶酶纤维蛋白单体纤维蛋白原交联纤维蛋白FDPX,Y,D,E等碎片X,等碎片DD,DXD,DD/E,YXD等复合物纤溶系统各种血栓类疾病的诊断和监测深静脉血栓(DVT)、肺栓塞(PE)（早期阴性排除诊断）弥漫性血管内凝血(DIC)的早期诊断和动态监测外科手术后的血栓监测妊高症、先兆子痫的监测恶性肿瘤、白血病早期识别、血栓监测肝脏疾病（重症肝炎、肝硬化）肾脏疾病（肾病综合征、肾移植术后）心血管疾病病情评估（心力衰竭、房颤、旁路手术）脑梗死鉴别和治疗监测溶栓治疗评估及血栓复发的监测D-二聚体的临床应用D-二聚体检测最大的临床价值是用于排除DVT和PE。目前临床结合验前概率（pretest probability,PTP）同时检测患者D-二聚体浓度，来排除DVT和 PE。当 PTP评 估 为 低、中 风 险，D-二 聚 体 检 测 cutoff值 为 阴 性（0.5mg/L FEU）,即可排除DVT和PE，无需再做进一步的影像学检查。DVT和VE的阴性排除检测方法优缺点血管造影检查费用相对较高，且有侵入性损伤，同时还受到医院医疗水平的制约肺部扫描和超声不便作为常规筛查D-二聚体检测简单便捷，价格低廉，特别适合对门诊病人的常规筛查排除DVT诊断DVT疑诊疑诊DVTDVT病史、体格检查、血气分析、胸片、心电图低度危险度中度/高度危险度D-D-DimerDimer正常正常高排除排除DVTDVT静脉造影术/下肢静脉超声正常阳性DDV VT T的的诊诊断断流流程程作为继发性纤溶亢进的标志性物质，D-二聚体在DIC的诊断和病程监测上具有良好的应用价值。在DIC形成早期即有D-二聚体升高，而且随病程的发展，D-二聚体可持续升高达10倍以上。因此，D-二聚体可作为DIC早期诊断和病程监测的主要指标。同时有三项以上异常，可作为诊断DIC的依据：血小板计数：100109/L，或进行性下降血浆纤维蛋白原：4.0 g/L,或进行性下降D-二聚体、FDP：进行性增高凝血酶原时间（PT）：缩短或较正常对照延长3s以上，肝病超过5s纤溶酶原（PLG）：含量、活性降低抗凝血酶（AT）：含量、活性降低（肝病不适用）F活性：50mg/LCRP 50mg/LCRP 20-50mg/LCRP 20-50mg/LCRP 10-20mg/LCRP 10-20mg/L病毒或细菌感染CRPCRP作为一般感染的检测指标：作为一般感染的检测指标：常规反应蛋白急性发热的诊断症状与体征正常黄色预警（危险因素）橙色警戒（中毒症状）皮肤颜色皮肤、嘴唇和舌颜色正常苍白（家长主诉）苍白，花纹，仓灰和发绀活动反应正常、清醒、正常哭声或微笑对周围环境无正常反应、常刺激方能清醒、动作减少和无微笑对外界事物无反应，病态面容、各种刺激不能唤醒、虚弱、哭声尖或持续哭叫呼吸鼻翼扇动，气促:6-12个月呼吸频率为50/min,12个月呼吸频率为40/min氧饱和度95%，闻及湿啰音呻吟气促：呼吸频率60/min中至重度吸气性凹陷脱水正常皮肤、眼睛和黏膜湿润黏膜干燥、喂养困难、毛细血管充盈时间3s和尿量减少皮肤弹性减弱其他发热 5d、肢体或关节肿胀、不能负重、肢体瘫痪和肿块2cm皮疹压之不退、前囟饱满、颈项强直、惊厥状态、神经系统阳性体征、胆汁样呕吐建议选择实验室检查尿常规评估临床症状和体征尿液检查、血常规、CRP、血培养、腰椎穿刺（特别1岁以内）、X线胸片（体温39+血WBC20109/L）全血检查、血培养、CRP、尿液检查、腰椎穿刺和X线胸片、水电解质和血气分析重复评估时间4h3h1h儿童发热临床评估预警分级和诊断建议评分表评分表关节受累情况（关节受累情况（0-5）1个大关节02-10个中大关节11-3个小关节24-10个小关节3大于10个关节（至少1个小关节）5血清学（血清学（0-3）RF和抗CCP抗体均（-）0RF和抗CCP抗体低滴度（+）2RF和抗CCP抗体高滴度（+）3滑膜炎的病程滑膜炎的病程小于6周0大于等于6周1急性时相反应（急性时相反应（0-1）CRP和ESR正常0CRP或ESR升高1美国风湿病学会(ACR)和欧洲抗风湿病联盟(EULAR)提出了新的RA分类标准和评分系统。该标准对关节受累情况、血清学指标、滑膜炎持续时间和急性时相反应物4个部分进行评分，总得分6分以上可诊断RA。类风湿关节炎诊断及治疗指南2009年ACR/EULAR RA分类标准和评分系统孕妇CRP从怀孕时的6mg/l，分娩时上升到20mg/l。顺产24h后升到60mg/l，再24h后减到25mg/l。剖腹产后48h平均升到150mg/l，而后迅速下降。更高水平的CRP提示感染。妇产科戴隽.C-反应蛋白对妇科疾病的临床诊断价值J.现代检验医学杂志,2003,(04)组别n范范围P值盆腔炎742820485.333.5子宫肌瘤23104024.310.20.001宫外孕16115125.014.00.001急性流产1294825.613.60.050.050.05章哲等 CRP指导抗生素治疗新生儿细菌感染的临床意义 临床医学2006年1月第26卷第1期 美国疾病控制预防美国疾病控制预防中心（中心（CDCCDC）美国心脏协会（美国心脏协会（AHAAHA）低度风险低度风险中度风险中度风险高度风险高度风险1 mg/L3 mg/L10 mg/L 存在常规炎症，治疗后一周内再次测量存在常规炎症，治疗后一周内再次测量100 mg/L心血管炎症疾病的标志物Adapted from Adapted from Ridker PM.Ridker PM.CirculationCirculation.2003;107:363-369.2003;107:363-369.超敏CRP的临床应用：心血管炎症1.00hsCRP(mg/L)Risk 3 高危Ridker PM.Circulation.2003;107:363-369.02468Follow-up(years)0.950.960.970.980.993 mg/LProbability0123160130-160130 3.0Multivariate Relative RiskLDL CholesterolhsCRP mg/LhsCRP用于预测心血管事件的生存率CRP的参考范围项目名称目名称检测结果果临床床应用建用建议高敏CRP心血管事件3.0mg/L心血管疾病危险性评估为高危险性婴幼儿/儿童3.0mg/L提示新生儿感染常规CRP成人1020mg/L提示可能病毒感染在抗生素治疗时CRP应降至此水平以下如病程尚短，不能排除细菌感染，应数小时后再复查2050mg/L 提示一般程度的细菌感染50100mg/L通常是严重细菌感染病毒感染基本可排除100mg/L提示败血症或侵袭性感染等严重感染CRP的临床应用科室科室科室临床应用临床应用呼吸科呼吸道感染、肺部感染、肺结核、肺梗塞等儿科儿童和婴幼儿的各种炎症感染性疾病的诊断骨科术后感染的监测外科消化科胆囊炎、腹膜炎、阑尾炎等泌尿科肾盂肾炎、膀胱炎、尿路感染等妇科多种常见妇科炎症及妇科手术前后的临床检测，治疗监测口腔科牙周炎、拔牙手术前后监测等肿瘤科肿瘤的辅助诊断、肿瘤患者放化疗后的监测、手术前后的临床监测、不明原因发热的鉴别心内科心血管疾病的危险分层，常规感染的诊断脓毒血症脓毒血症/败血症败血症SIRS+感染感染SepsisSIRS 感染感染/外伤外伤Severe Sepsis 严重脓毒血症严重脓毒血症脓毒血症，并伴有至少脓毒血症，并伴有至少1 1个以个以上器官出现功能障碍上器官出现功能障碍心血管系统心血管系统肾脏肾脏呼吸系统呼吸系统肝脏肝脏中枢神经系统中枢神经系统 脓毒性休克严重脓毒血症,纵使给予了体液复苏仍出现低血压Chest 1992;101:1644-55Systemic Inflammatory Response Syndrome全身炎症反应综合征（满足以下2个或以上条件）体温 38 or 90/min呼吸急促 20min or HRventilation (CO2 12,000 or 10%未成熟中性白细胞ACCP:美国胸科医师学会SCCM:美国重症医学会脓毒血症的定义ACCP/SCCM Consensus 1992p临床指征：发热、WBC计数、心跳过速、呼吸频率，但是不特异；p微生物学:血液培养，分子生物学试验，影像学检查，组织切片检查；往往耗时长而且敏感性低或者是成本高；p生物标记物:CRP（低特异性、仅仅作为急性时相反应蛋白、类固醇药物影响等），PCT，IL-6，IL-8，IL-10和其他细胞因子/可溶性受体。脓毒血症的诊断Report of the 5th Toronto Sepsis Roundtable,Toronto,Ontario,Canada降钙素原11号染色体上的单拷贝基因转录甲状腺滤泡细胞降钙素原前体内源多肽酶降钙素原降钙素原 PCT分解细胞内特殊蛋白酶降钙素p血清降钙素(CT)的前肽物质p分子量：14.5 kDap由116个氨基酸组成的糖蛋白质p无激素活性PCTPCTPCTPCT 正常情况下脓毒血症 及 严重的细菌感染降钙素原的产生快速、高特异性的增长在脓毒症情况下，2-6小时即可检测到其水平的增长。快速衰减 半衰期约20-24 小时，可以快速反映治疗效果。在早期诊断和疾病监测方面，在早期诊断和疾病监测方面，PCTPCT有着有着天天然然的优势的优势!药代动力学变化在一次内毒素刺激的人体试验中不同的标志物的动力学变化Reinhart K,et al.Crit Care Clin 2006;22;503-519PCT的临床意义鉴别细菌或病毒感染脓毒症的诊断和监测指导抗生素的使用病毒感染时，释放IFN-和IL-1，前者阻断了PCT的释放；而细菌感染时只有IL-1，造成了PCT的大量释放。Adapted from Linscheid et al.2003影响PCT合成的因子PCT相较于CRP具有更好的特异性和敏感性。荟萃分析：10篇文献，905个病人van Rossum AM et al,Lancet Infect Dis.2004;4:620-30 细菌/病毒感染的鉴别诊断Silmon K.et al.,Clin.Infect.s.2004,39:206-17PCT和CRP作为检测细菌感染与非细菌感染的炎症标记物比较的ROC曲线敏感性敏感性特异性特异性PCT88%81%CRP75%67%Gendrel et al-Clinical Infectious Diseases-1997PCT levels 0.5 ng/ml 表明病毒性脑膜炎与与CRPCRP相比，相比，PCTPCT有着更好的有着更好的浓度落差浓度落差在儿科患者中，PCT区分细菌性脑膜炎和病毒性脑膜炎细菌/病毒感染的鉴别诊断PCT与感染/脓毒症严重程度相关Sepsis 脓毒症and organ dysfunction器官功能障碍Pneumonia肺炎肺炎Harbarth S et al.Am J Respir Crit Care Med 2001,164:396-402Meisner M et al.,Critical Care 1999,3(1):45-50 Krger S.et al.,Eur Respir J 2008;31:349355*德国重症学会脓毒症诊断指导方针PCT2ng/ml表明脓毒症非常有可能升级为败血性休克。脓毒症中PCT的使用(ICU)PCT参考范参考范围(ng/ml)0.50.52.02.01010全身性细菌感染不可能可能较有可能非常有可能升级到重度脓毒症或败血性休克低风险中度风险高风险非常高的风险临床评估确定低PCT值624小时后在6-24小时后监测PCT，然后是每日监测在6-24小时后监测PCT，然后是每日监测每日监测PCT新生儿的PCT参考范围 在刚出生的前两天PCT值有一个生理学的增长。因此，适用于早产儿和新生儿的参考范围不同。在刚出生的前两天内参考范围在几小时即发生改变。但是，在刚出生的48小时内，患有早期脓毒症的新生儿的PCT值也明显高于健康的新生儿。成年人的参考范围从出生后3天起适用。出生后时间（以小时计）PCTng/mL0-626-12812-181518-302130-361536-42842-482新生儿的正常范围（覆盖所有测量值的95）脓毒症新生儿 Vs 健康的新生儿M Hatherill et al.Arch Dis Child 1999;81:417-21 AUC PCT AUC PCTAll Pat.0.96 36 Months0.92175 Children(PICU)PCT 0.96CRP 0.83WBC 0.51对各年龄段、处于危急状态的儿科脓毒症患者,PCT比CRP、WBC有着更好的诊断优势儿科ICU中脓毒症的诊断 检测PCT 脓毒症患者PCT水平每天下降 30-50%感染已感染已经经控制控制连续几天PCT水平每天下降30-50%每每2424小小时时复复查查PCTPCT，直至水平，直至水平降至降至0.5ng/ml0.5ng/mlPCT水平维持在高水平，或持续升高感染没有控制感染没有控制进进一步一步诊诊断性断性检检查查，如果需要，如果需要调调整整脓脓毒症的治毒症的治疗疗措施措施复复查查PCTPCT(12-24(12-24小小时时)复复查查PCT(12-PCT(12-24h)24h)PCT应用于脓毒症的监测42岁男性患者：严重外伤并带有粉碎性骨折和挤压综合征在ICU住院，从凝固酶阴性葡萄球菌发展出来的血液感染。严重外伤中细菌感染的诊断和监控1）如果用于测定PCT的血样是研究初期提取的，那么6 12 小时再检测一次以进一步确诊；2）对于入院已经服用抗生素的患者，PCT 0.25-0.5ng/mL：.3天 0.5-1.0ng/mL：.5天 1.0 ng/mL：.7天 强烈建议不使用抗生素建议不使用抗生素强烈建议使用抗生素 0.1ng/mL 0.25-0.5ng/mL0.25-0.5ng/mL 0.5ng/mL 0.5ng/mL 基本没有细菌感基本没有细菌感染的可能性染的可能性 可能存在需要治可能存在需要治疗的细菌感染疗的细菌感染细菌感染的可能细菌感染的可能性不大性不大 很可能存在需要很可能存在需要治疗的细菌感染治疗的细菌感染建议使用抗生素PCT指导抗生素的使用PCT反映抗生素治疗疗效F.Stber,University Bonn,Lecture at ISICEM,Brussels 20011.怀疑下呼吸道感染（LRTI）的病人使用PCT进行早期的诊断以及指导临床抗生素的使用Mirjam Christ-Crain,Daiana Jaccard-Stolz,Roland Bingisser,Mikael M Gencay,Peter R Huber,Michael Tamm,Beat Mller；The Lancet 2004；363,600-607PCT指导抗生素应用实例243例疑似LRTI患者随机分组119例标准组（采用临床经验性方法进行诊断及治疗）45例社区型肺炎31例COPD的急性发作期31例支气管炎3例气喘9例其他124例PCT组（将PCT纳入诊断及治疗流程）42例社区型肺炎29例COPD的急性发作期28例支气管炎10例气喘15例其他110例随访112例随访4例死亡，5例失去联系4例死亡，8例失去联系两组抗生素用量比较标准准组PCT组良好的临床效果97%97%处方抗生素用量83%44%抗生素治疗持续的时间（天）12.810.9抗生素的人均花费202.596.3PCT指导抗生素应用实例2.PCT指导治疗社区获得性肺炎的抗生素使用Christ-Crain M et al,AJRCCM 2006;174(1):84-93404例疑似CAP患者102例排除 75不符合纳入标准 3活动性肺结核 1囊性纤维变性 17医院获得性肺炎 17不经放射科医生证实的渗透 2 随访之前死亡 25不同意随访302 随机分组151 例对照组151 例PCT治疗组131 例随访6周151 例ITT分析131 例随访6周151 例ITT分析20例死亡0例失去联系20例死亡0例失去联系PCT指导抗生素应用实例科室科室临床床应用用急急诊诊科科怀疑感染或不明原因发热患者的鉴别诊断重症重症监护监护室（室（ICUICU）脓毒血症的诊断、治疗效果监测等儿科儿科/新生儿科新生儿科不明原因发热的患儿、疑似感染的鉴别诊断呼吸科呼吸科 呼吸系统感染的鉴别诊断、治疗监测、抗生素使用的管理：如社区获得性肺炎、慢性阻塞性肺疾病外科病房外科病房 手术后是否发生细菌感染的监测血液科血液科 发热及白细胞异常的鉴别诊断风风湿免疫科湿免疫科自身免疫性疾病与感染的鉴别诊断肿肿瘤科瘤科放疗、化疗后是否感染引起的发热的鉴别诊断肾肾内科内科肾炎，尿路感染的检查PCT应用科室谢谢！