糖尿病患者中医药健康管理服务记录表.doc

中医药健康管理服务登记表1 档案编号：□□□-□□□□□

中 医 体 质 辨 识 测 评 表

姓 名： 性别： 年龄： 岁

人群分类： 高血压（ ） 糖尿病（ ） 其 他：

请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题。
没有
(主线不/历来没有)
很少
(有一点/偶尔)
有时
(有些/少数时间)
经常
(相称/多数时间)
总是
(非常/天天)
(1)您精力充沛吗？（指精神头足，乐于做事）
1
2
3
4
5
(2)您容易疲乏吗？（指体力如何，是否稍微活动一下或做一点家务劳动就感到累）
1
2
3
4
5
(3)您容易气短，呼吸短促，接不上气吗？
1
2
3
4
5
(4)您说话声音低弱无力吗?（指说话没有力气）
1
2
3
4
5
(5)您感到闷闷不乐、情绪低沉吗?（指心情不快乐，情绪低落）
1
2
3
4
5
(6)您容易精神紧张、焦急不安吗?（指遇事是否心情紧张）
1
2
3
4
5
7)您由于生活状态改变而感到孤独、失落吗？
1
2
3
4
5
(8)您容易感到胆怯或受到惊吓吗?
1
2
3
4
5
(9)您感到身体超重不轻松吗?(感觉身体沉重)
[BMI指数=体重（kg）/身高2（m）]
1
(BMI＜24)
2
(24≤BMI＜25)
3
(25≤BMI＜26)
4
(26≤BMI＜28）
5
(BMI≥28)
(10)您眼睛干涩吗?
1
2
3
4
5
(11)您手脚发凉吗?（不包含因周边温度低或穿的少导致的手脚发冷）
1
2
3
4
5
(12)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？（指上腹部、背部腰部或膝关节等，有一处或多处怕冷）
1
2
3
4
5
(13)您比一般人耐受不了寒冷吗？（指比别人容易胆怯冬天或是夏天的冷空调、电扇等）
1
2
3
4
5
(14)您容易患感冒吗?（指每年感冒的次数）
1
一年＜2次
2
一年感冒2-4次
3
一年感冒5-6次
4
一年8次以上
5
几乎每月都感冒
(15)您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗?
1
2
3
4
5
(16)您有口粘口腻，或睡眠打鼾吗？
1
2
3
4
5
(17)您容易过敏(对药物、食物、气味、花粉或在季节交替、气候变化时)吗?
1
历来没有
2
一年1、2次
3
一年3、4次
4
一年5、6次
5
每次碰到上述因素都过敏
(18)您的皮肤容易起荨麻疹吗? (涉及风团、风疹块、风疙瘩)
1
2
3
4
5
(19)您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑、皮下出血吗?（指皮肤在没有外伤的情况下出现青一块紫一块的情况）
1
2
3
4
5
(20)您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗?（指被指甲或钝物划过后皮肤的反映）
1
2
3
4
5
(21)您皮肤或口唇干吗?
1
2
3
4
5
(22)您有肢体麻木或固定部位疼痛的感觉吗？
1
2
3
4
5
(23)您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗?（指脸上或鼻子）
1
2
3
4
5
(24)您面色或目眶晦黯，或出现褐色斑块/斑点吗?
1
2
3
4
5
(25)您有皮肤湿疹、疮疖吗？
1
2
3
4
5
(26)您感到口干咽燥、总想喝水吗？
1
2
3
4
5
(27)您感到口苦或嘴里有异味吗?（指口苦或口臭）
1
2
3
4
5
(28)您腹部肥大吗?（指腹部脂肪肥厚）
1
（腹围<80cm，相称于2.4尺）
2
(腹围80-85cm，2.4-2.55尺)
3
(腹围86-90cm，2.56-2.7尺)
4
(腹围91-105cm，2.71-3.15尺)
5
（腹围>105cm
或3.15尺）
(29)您吃(喝)凉的东西会感到不舒适或者怕吃(喝)凉的东西吗？（指不喜欢吃凉的食物，或吃了凉的食物后会不舒适）
1
2
3
4
5
(30)您有大便黏滞不爽、解不尽的感觉吗?(大便容易粘在马桶或便坑壁上)
1
2
3
4
5
(31)您容易大便干燥吗?
1
2
3
4
5
(32)您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗?（假如自我感觉不清楚可由调查员观测后填写）
1
2
3
4
5
(33)您舌下静脉瘀紫或增粗吗？（可由调查员辅助观测后填写）
1
2
3
4
5
体 质
类 型
气虚质
阳虚质
阴虚质
痰湿质
湿热质
血瘀质
气郁质
特禀质
平和质
得 分

判断结果：

注：人群分类栏：在括号内打“∨”。

填 表 人： 填表日期: 年 月 日

中医药健康管理服务登记表2 档案编号：□□□-□□□□□

中医药健康管理服务登记表

姓 名： 性别： 年龄： 岁 联系电话：

人群分类 中医体质类型： 。
日 期： 年 月 日
方 式： 1 门诊 2 家庭 3电话 □
情志调摄

起居调摄

饮食调养

运动保健

季节养生

推荐食疗方

中医适宜
技术保健

其 他

指导医生署名： 居民署名：
中医药健康管理服务登记表3 档案编号：□□□-□□□□□

糖尿病患者中医药健康管理服务登记表
姓名： 性别： 年龄： 岁
日 期： 年 月 日
方 式： 1 门诊 2 家庭 3电话 □
现患症状
□ 烦渴多饮，随饮随渴，咽干舌燥，多食善饥，溲赤便秘，舌红少津苔黄，脉滑数或弦数。

□ 乏力，气短，自汗，动则加重， 咽干舌燥，多饮多尿，五心烦热，大便秘结，腰膝酸软，舌红或舌红暗，舌边有齿痕，苔薄白少津，或少苔，脉细弱。

□ 乏力自汗，形寒肢冷，腰膝酸软，耳廓焦干，多饮多尿，混浊如膏，或浮肿少尿，或五更泻，阳痿早泄，舌淡苔白，脉沉细无力。

□肢体麻木或刺痛、头痛，胸痛，胁痛，半身不遂，面有瘀斑，唇色暗红。
辨证分型
□阴虚燥热 □气阴两虚 □阴阳两虚 □血瘀兼证
调养原则
□养阴清热 □益气养阴 □温阳育阴 □ 活血化瘀
推 荐
食疗方
□ 冬瓜汤：冬瓜250g，洗净切粒，煲汤，放入调料即可。 
□菠菜拌藕片：菠菜、鲜藕各200g。将菠菜拣翠嫩者，洗净，入沸水中稍焯；鲜藕去皮切片，入开水氽断生；以上二物加入盐、麻油、味精拌匀即可。 
□杞蓣粥：山药、枸杞适量，加粳米，煮粥。
□三豆饮：绿豆、黑豆、赤小豆，煎汤服用。

□山药莲子羹：山药100 g、莲子50 g，同煮食用。 
□归芪鸡：黄芪30g、当归15g，母鸡剁大块，加水抄煮，去浮沫，纳入黄芪、当归炖至肉熟。
□参杞粥：西洋参、山药、枸杞适量，加粳米煮粥。 
□苦瓜炒肉：鲜苦瓜、瘦猪肉，武火炒后食用等。
□制首乌适量加水煎半小时，取汁煮鸡蛋，每日1个。

□参杞粥：西洋参、山药、枸杞适量，加粳米煮粥。
□韭菜白米虾：韭菜200g，白米虾(或虾仁)100g，共炒，加调味即可。 
□归芪鸡：黄芪、当归、母鸡剁大块，加水抄煮，去浮沫，纳入黄芪、当归炖至肉熟。
□苁蓉山药苡仁粥：肉苁蓉、山药、薏苡仁适量,煮粥食,每日两次。
□甲鱼二子汤：甲鱼1只与女贞子、枸杞子各20g同煮汤，加调味，食甲鱼饮汤。 
□苦瓜炒肉:鲜苦瓜、瘦猪肉,武火炒后食用等。
推 荐
食疗方

□山楂粥、花生粥、芝麻桃仁粥均可。 
□木耳桃仁泥：黑木耳、桃仁、蜂蜜120克，将木耳用温水浸泡，洗净，与桃仁、蜂蜜一起捣烂，放锅内蒸熟，分4天吃完，孕妇忌用。
推荐茶饮
□ 乌梅生津茶：乌梅10 g、麦冬10 g，泡水当茶饮。 
□ 石斛芩叶茶：石斛10g（干、鲜均可）、黄芩叶10g，开水沏泡，代茶饮。

□ 益气生津茶：西洋参3g、石斛10g开水沏泡，代茶饮。 
□ 麦冬茶：麦冬、党参、北沙参、玉竹、花粉各9g，乌梅、知母、甘草各6g，共为细末，白开水冲代茶饮。

□ 益气生津茶：西洋参、石斛，开水沏泡，代茶饮。
□枸杞明目茶：合用于2型糖尿病肝肾阴虚证，表现为头晕眼花、双目干涩者。用法用量：枸杞子、桑叶、菊花，开水沏泡代茶饮。

□ 山楂玫瑰茶：山楂15 g、玫瑰花5g，泡水当茶饮。 
□ 三花解郁茶：月季花10 g，玫瑰花10 g，绿梅花10 g，泡水当茶饮。
其他特色中医保健方法

填表说明：1.此表与糖尿病随访表同时填写；2.现患症状：在所列的症状下划“ ”；3.辨证分型、调养原则、推荐食疗方、推荐茶饮等部分在所选择内容前的“□”中划“√”；4.其他特色中医保健方法：写具体保健内容。

指导医生署名： 居民署名：

中医药健康管理服务登记表4 档案编号：□□□-□□□□□

中医药健康管理服务随访登记表

姓 名： 性别： 年龄： 岁 联系电话：

人群分类： 中医体质类型： 。
日 期
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
方 式
1门诊 2家庭 3电话 □
1门诊 2家庭 3电话 □
1门诊 2家庭 3电话 □
1门诊 2家庭 3电话 □
情志调摄

起居调摄

饮食调养

运动保健

季节养生

推 荐
食疗方

中医适宜
技术保健

其 他

下次指导
日 期

医生署名

中医药健康管理服务登记表5 档案编号：□□□-□□□□□
卫生院
糖尿病患者健康保健指导及干预措施
您好！
针对你目前的健康情况，我院特地为您制定了适合您的健康保健干预措施。为了您的身体健康，请坚持做到以下几点：
一、合理膳食
1、养成少量多餐的饮食习惯。一般状况较好时。每日主食，休息者4-5两；轻体力劳动者5两；中度体力劳动者6两。动物性蛋白食品约3-5两。油1-2勺。蔬菜1-1.5公斤。在平常饮食中宜多选用粗粮、干豆和蔬菜，如荞麦、燕麦、菠菜、芹菜、豆芽菜等。
2、宜常食富含硒、钙、维生素B的食物，如鱼、香菇、芝麻、大蒜、芥菜、虾皮、海带、奶酪、发菜、排骨、酥鱼、芝麻酱、黄豆、牛奶、鱼、白菜、豆类、酵母、米糠、大白菜、芹菜、荠菜、甘蓝、青椒、鲜枣、刺梨、猕猴桃等，这些食物对减少血糖及改善糖尿病症状很有裨益。
3、应忌食直接对血糖、血脂有影响的食物及具有大量淀粉的食物。如白糖、红糖、冰糖、葡萄糖、麦芽糖、蜂蜜、巧克力牛奶、蜜饯、水果罐头、汽水、果汁、甜饮料、冰淇淋、甜饼干、果酱、甜面包，土豆、红薯等。这类食物吃下去后会使血糖忽然上升。
4、忌烟酒及肥甘厚腻、辛辣之食物等。需严格限制的食物有：牛油、羊油、猪油、奶油、黄油、肥肉、猪脑、羊脑、牛脑、鸡蛋黄、松花蛋、猪肝、鸡肝、猪。肾、牛肾等。
二、控制体重
保持体重指数（BMI）<24（kg/m）；男性腰围<85cm（相称于2尺6寸），女性腰围<80cm（相称于2尺4寸）。
三、运动保健
1、体力活动在糖尿病的治疗中起到重要作用，会增长胰岛素敏感性，因而改善血糖控制；还能帮助减轻体重，能增强患者的体力和心肺功能，促进身心健康。假如无运动禁忌症，可以自由选择运动项目，一般以适量、全身性、有节奏性的有氧运动为好，如慢跑、快走、体操、游泳、舞蹈等。
2、运动时间：一般在饭后1小时开始，天天20~60分钟：运动频率：；每周至少3次或隔日一次。假如减少体重为重要目的，则每周应运动5次以上；应长期坚持。
3、运动前后检查足部健康状况，注意足部保护，要穿着舒适的鞋袜。避免在过热或过冷环境中运动，如做忽然或剧烈的运动要调整食物（进食适量的淀粉类食物）及药物以免发生低血糖。
4. 自我按摩：（1）推擦胸骨下至中极穴 用手掌掌面紧贴腹部中央(任脉为主)，两手交替地自胸骨下至中极穴稍用力推擦2分钟左右。中极穴位于肚脐下方一横掌处。（2）横推腹 用手掌的掌根自腹部一侧用力推擦至对侧，然后改用五指指腹勾擦回原处，按摩3分钟左右。（3）振腹部 双手自然叠放，掌根对准肚脐，轻轻下压有规律地振动腹部5分钟左右。（4）点揉腹部穴位 用拇指点揉中脘穴、气海穴、天枢穴各1分钟左右。中脘穴的位置在肚脐上方一横掌处 气海穴在肚脐正下方两横指处；天枢穴的位置在肚脐两旁两横指处。（5）擦揉脚踝内侧 用大拇指在内踝和跟腱处进行擦揉，每侧4分钟左右。（6）擦肾俞 用双手掌自上而下，擦双侧涉及肾俞在内的腰肌2分钟左右。肾俞在两侧腰眼附近。
5、每晚睡前温水泡脚20分钟或用当归15g 赤芍12g 路路通9g 桃仁9g 鸡血藤15g 威灵仙15g 丹参15g 加水3000ml煎煮，水温40-45℃，先用清洁毛巾蘸药液擦洗双脚数分钟，温度适宜后再将双脚浸泡在药液中30分钟（药液量以浸没小腿三分之二为宜），避免烫伤，每日一剂。
四、保持良好的心理状态
长期精神压力和心情抑郁是引起糖尿病等慢性病的重要因素之一。因此要保持心胸开阔，避免紧张、暴躁和焦急，同时还要劳逸结合、心情放松。养成良好的生活习惯，多参与一些富有情趣的体育和文化娱乐活动，丰富自己的业余生活。
　　 患者署名：
年 月 日