1、
广州市花都区水务工程质量安全监督书
（初 稿）
工程名称：***工程
建设单位： (盖章) 负责人： （签名）
监督单位： (盖章) 负责人： （签名）
二O一六年 月 日
工程名称
***工程
建设地点
广州市花都区**镇
主管部门
广州市花都区水务局
设计任务书批准
机关、时间、文号
广州市花都区发展和改革局 20**年8月11日 花发改基〔2015〕*号
初设和总概算批准
机关、时间、文
2、号
广州市花都区水务局 20**年11月23日 花水字〔2015〕**号
广州市花都区财政局 20**年12月3日 花财评复〔2015〕**号
投资包干协议
签订单位、时间
签订单位：广州市花都区**人民政府及**有限公司；签订时间：2015年3月25日
工程规模和
主要建设内容
工程规模和主要建设内容包括：敷设d1800Ⅲ级钢筋砼F管1977m，新建电动钢制闸门3座、镶铜铸铁闸门1座、雨水检查井20座、方形顶管工作井2座、圆形顶管工作井8座、圆形顶管接收井10座等工程。
危险性较大的分部、单元工程
顶管工程
总投资
***
万元
建安工程
***
万
3、元
中标价
***
万元
安全费用
***
万元
主要工程量
土方：
1.148
万立方米
石方
0.042
万立方米，其中砌（抛）石×× 万立方米
混凝土：
3500
立方米
金属结构：
368.11
吨
管道长度：
1977m
米
计划工期
开工日期：20**年5月20日
竣工日期：20**年11月16日
建设单位
名 称
广州市花都区**人民镇府
项 目
负责人
姓名
项目安全负责人
姓名
电话
电话
勘察、测量
单位
名 称
广州市**设计研究总院
资质等级
工程勘察 甲级
4、等级证书编号
**
项 目
负责人
姓名
职称（职务）
电话
设计单位
名 称
广州市**设计研究总院
资质等级
等级证书编号
项 目
负责人
姓名
职称（职务）
电话
监理单位
名 称
广州市**工程监理公司
资质等级
甲级
等级证书编号
项目总监
姓名
注册监理工程师证
电话
安全生产考核合格证
项目总监
代 表
姓名
专业监理工程师证
电话
安全生产考核合格证
专业监理
姓名
专业监理工程师证
电话
安全生产考核合格证
5、
安全监
理员
姓名
监理（员）工程师证
电话
安全生产考核合格证
工程质量安全
监督单位审查意见
承
包
施
工
单
位
名 称
广州市**施工有限公司
营业执照号
安全生产
许可证号
资 质 等 级
等级证书
编 号
法 人 代 表
（安全领导责任人）
姓名
职务（职称）
电话
法 人 代 表
现场代理人
姓名
职务（职称）
电话
项 目 经 理
（安全直接领导责任人）
姓名
职称（职务）
6、电话
安全生产
考核合格证
项目技术
负责人
姓名
职称（职务）
电话
安全生产
考核合格证
现场安全专管员
姓名
职称（职务）
电话
安全生产
考核合格证
工程质量安全
监督单位审查意见
工程质量目标
工程项目合格
安全生产目标
无质量安全事故，死亡人数为零。
质量安全监督人员
监督站负责人
姓 名
电话
职称（职务）
质量安全监督员
证 书 号
水（粤）质安监【2007】0**号
监 督 站
技术负责人
姓 名
**
电话
**
职称（职务）
7、
**
质量安全监督员
证 书 号
水（粤）质安监【2008】**号
质量监督
负责人
姓 名
**
电话
**
职称（职务）
质量监督员
质量安全监督员
证 书 号
水（粤）质安监【2011】**号
质 量
监督员
姓 名
*
电话
**
职称（职务）
质量监督员
质量安全监督员
证 书 号
水（粤）质安监【2014】**号
安全监督
负责人
姓 名
**
电话
**
职称（职务）
安全监督员
质量安全监督员
证 书 号
水（粤）质安监【2010】**号
安 全
监督员
姓 名
**
电
8、话
**
职称（职务）
安全监督员
质量安全监督员
证 书 号
水（粤）质安监【2014】**号
监督检测
指定单位
/
负 责 人
/
电 话
/
监督时间
自
年 月 日
至
年 月 日
备 注
本页内容由质监站填写
填表说明：
建设单位在申报工程开工前，应按水务工程质量安全监督部门要求，备齐规定的有关资料，填写《广州市花都区水务工程质量安全监督书》（初稿），到广州市花都区水务工程质量安全监督站办理质量安全监督手续。由质量安全监督站对监理单位、施工单位资质及项目参建人员从业资格出具审查意见并确定工程质量安全目标、质量安全监督形式、质量安全监督人员及监督检测单位等。
质量安全监督书一式六份，质量安全监督站、建设单位各存三份。
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