工程签证单(土方外运).doc

工程签证单
编号：
单位工程名称
汽车卸煤装置室工程
施工单位
江苏天腾建设集团有限公司
分部分项名称
土方开挖
专 业

产生原因：
因汽车卸煤装置室工程施工场地狭小，基础开挖土方四周无法堆放，应甲方要求土方全部用渣土车外运指定场地，合同中规定土方运距为1km，而现场实际运距为 km，增加土方运距 km，请相关领导予以确认为感!

施工单位（盖章）：
技术负责人：
项目负责人：
日 期：

监理单位：监理工程师/总监

建设单位 ：现场工程师/工程部长

建设单位 预算办（处）：

建设单位 总经理（盖章）：

建设单位 财务部：

注：1、本件由施工单位上报一式三份。预算一份，财务结算一份，施工单位一份。
2、盖有建设单位红章且有建设单位统一编号的复印件视为原件。
工程签证单
编号
单位工程名称
生阳极土建工程
施工单位
江苏天腾建设集团有限公司
分部分项名称
土方开挖
专 业

产生原因：
因生阳极工程施工场地狭小，基础开挖土方四周无法堆放，应甲方要求土方全部用渣土车外运指定场地，合同中规定土方运距为1km，而现场实际运距为2km，增加土方运距1km，请相关领导予以确认为感!

施工单位（盖章）：
技术负责人：
项目负责人：
日 期：
监理单位：监理工程师/总监

建设单位 ：现场工程师/工程部长

建设单位 预算办（处）：

建设单位 总经理（盖章）：

建设单位 财务部：

注：1、本件由施工单位上报一式三份。预算一份，财务结算一份，施工单位一份。
2、盖有建设单位红章且有建设单位统一编号的复印件视为原件。
工程签证单
编号：
单位工程名称
1号集中控制楼工程
施工单位
江苏天腾建设集团有限公司
分部分项名称
土方开挖
专 业

产生原因：
因1号集中控制楼工程施工场地狭小，基础开挖土方四周无法堆放，应甲方要求土方全部用渣土车外运指定场地，合同中规定土方运距为1km，而现场实际运距为 km，增加土方运距 km，请相关领导予以确认为感!

施工单位（盖章）：
技术负责人：
项目负责人：
日 期：
监理单位：监理工程师/总监

建设单位 ：现场工程师/工程部长

建设单位 预算办（处）：

建设单位 总经理（盖章）：

建设单位 财务部：

注：1、本件由施工单位上报一式三份。预算一份，财务结算一份，施工单位一份。
2、盖有建设单位红章且有建设单位统一编号的复印件视为原件。

工程签证单
编号：
单位工程名称
1号转运站工程
施工单位
江苏天腾建设集团有限公司
分部分项名称
土方开挖
专 业

产生原因：
因1号转运站工程施工场地狭小，基础开挖土方四周无法堆放，应甲方要求土方全部用渣土车外运指定场地，合同中规定土方运距为1km，而现场实际运距为 km，增加土方运距 km，请相关领导予以确认为感!

施工单位（盖章）：
技术负责人：
项目负责人：
日 期：

监理单位：监理工程师/总监

建设单位 ：现场工程师/工程部长

建设单位 预算办（处）：

建设单位 总经理（盖章）：

建设单位 财务部：

注：1、本件由施工单位上报一式三份。预算一份，财务结算一份，施工单位一份。
2、盖有建设单位红章且有建设单位统一编号的复印件视为原件。
工程签证单
编号：
单位工程名称
1号输煤地道及栈桥工程
施工单位
江苏天腾建设集团有限公司
分部分项名称
土方开挖
专 业

产生原因：
因1号输煤地道及栈桥工程施工场地狭小，基础开挖土方四周无法堆放，应甲方要求土方全部用渣土车外运指定场地，合同中规定土方运距为1km，而现场实际运距为 km，增加土方运距 km，请相关领导予以确认为感!

施工单位（盖章）：
技术负责人：
项目负责人：
日 期：

监理单位：监理工程师/总监

建设单位 ：现场工程师/工程部长

建设单位 预算办（处）：

建设单位 总经理（盖章）：

建设单位 财务部：

注：1、本件由施工单位上报一式三份。预算一份，财务结算一份，施工单位一份。
2、盖有建设单位红章且有建设单位统一编号的复印件视为原件。

工程签证单
编号：
单位工程名称
锅炉酸洗废水池工程
施工单位
江苏天腾建设集团有限公司
分部分项名称
土方开挖
专 业

产生原因：
因锅炉酸洗废水池工程施工场地狭小，基础开挖土方四周无法堆放，应甲方要求土方全部用渣土车外运指定场地，合同中规定土方运距为1km，而现场实际运距为 km，增加土方运距 km，请相关领导予以确认为感!

施工单位（盖章）：
技术负责人：
项目负责人：
日 期：

监理单位：监理工程师/总监

建设单位 ：现场工程师/工程部长

建设单位 预算办（处）：

建设单位 总经理（盖章）：

建设单位 财务部：

注：1、本件由施工单位上报一式三份。预算一份，财务结算一份，施工单位一份。
2、盖有建设单位红章且有建设单位统一编号的复印件视为原件。

工程签证单
编号：
单位工程名称
2号转运站工程
施工单位
江苏天腾建设集团有限公司
分部分项名称
土方开挖
专 业

产生原因：
因2号转运站工程施工场地狭小，基础开挖土方四周无法堆放，应甲方要求土方全部用渣土车外运指定场地，合同中规定土方运距为1km，而现场实际运距为 km，增加土方运距 km，请相关领导予以确认为感!

施工单位（盖章）：
技术负责人：
项目负责人：
日 期：

监理单位：监理工程师/总监

建设单位 ：现场工程师/工程部长

建设单位 预算办（处）：

建设单位 总经理（盖章）：

建设单位 财务部：

注：1、本件由施工单位上报一式三份。预算一份，财务结算一份，施工单位一份。
2、盖有建设单位红章且有建设单位统一编号的复印件视为原件。

工程签证单
编号：
单位工程名称
2号输煤地道及栈桥工程
施工单位
江苏天腾建设集团有限公司
分部分项名称
土方开挖
专 业

产生原因：
因2号输煤地道及栈桥工程施工场地狭小，基础开挖土方四周无法堆放，应甲方要求土方全部用渣土车外运指定场地，合同中规定土方运距为1km，而现场实际运距为 km，增加土方运距 km，请相关领导予以确认为感!

施工单位（盖章）：
技术负责人：
项目负责人：
日 期：

监理单位：监理工程师/总监

建设单位 ：现场工程师/工程部长

建设单位 预算办（处）：

建设单位 总经理（盖章）：

建设单位 财务部：

注：1、本件由施工单位上报一式三份。预算一份，财务结算一份，施工单位一份。
2、盖有建设单位红章且有建设单位统一编号的复印件视为原件。

工程签证单
编号：
单位工程名称
碎煤机室工程
施工单位
江苏天腾建设集团有限公司
分部分项名称
土方开挖
专 业

产生原因：
因碎煤机室工程施工场地狭小，基础开挖土方四周无法堆放，应甲方要求土方全部用渣土车外运指定场地，合同中规定土方运距为1km，而现场实际运距为 km，增加土方运距 km，请相关领导予以确认为感!

施工单位（盖章）：
技术负责人：
项目负责人：
日 期：

监理单位：监理工程师/总监

建设单位 ：现场工程师/工程部长

建设单位 预算办（处）：

建设单位 总经理（盖章）：

建设单位 财务部：

注：1、本件由施工单位上报一式三份。预算一份，财务结算一份，施工单位一份。
2、盖有建设单位红章且有建设单位统一编号的复印件视为原件。

工程签证单
编号：
单位工程名称
电解车间工程
施工单位
江苏天腾建设集团有限公司
分部分项名称
土方开挖
专 业

产生原因：
因电解车间工程施工场地狭小，基础开挖土方四周无法堆放，应甲方要求土方全部用渣土车外运指定场地，合同中规定土方运距为1km，而现场实际运距为 km，增加土方运距 km，请相关领导予以确认为感!

施工单位（盖章）：
技术负责人：
项目负责人：
日 期：

监理单位：监理工程师/总监

建设单位 ：现场工程师/工程部长

建设单位 预算办（处）：

建设单位 总经理（盖章）：

建设单位 财务部：

注：1、本件由施工单位上报一式三份。预算一份，财务结算一份，施工单位一份。
2、盖有建设单位红章且有建设单位统一编号的复印件视为原件。

工程签证单
编号：
单位工程名称
灰库工程
施工单位
江苏天腾建设集团有限公司
分部分项名称
土方开挖
专 业

产生原因：
因灰库工程施工场地狭小，基础开挖土方四周无法堆放，应甲方要求土方全部用渣土车外运指定场地，合同中规定土方运距为1km，而现场实际运距为 km，增加土方运距 km，请相关领导予以确认为感!

施工单位（盖章）：
技术负责人：
项目负责人：
日 期：

监理单位：监理工程师/总监

建设单位 ：现场工程师/工程部长

建设单位 预算办（处）：

建设单位 总经理（盖章）：

建设单位 财务部：

注：1、本件由施工单位上报一式三份。预算一份，财务结算一份，施工单位一份。
2、盖有建设单位红章且有建设单位统一编号的复印件视为原件。

工程签证单
编号：
单位工程名称
工业补给水升压泵房工程
施工单位
江苏天腾建设集团有限公司
分部分项名称
土方开挖
专 业

产生原因：
因工业补给水升压泵房工程施工场地狭小，基础开挖土方四周无法堆放，应甲方要求土方全部用渣土车外运指定场地，合同中规定土方运距为1km，而现场实际运距为 km，增加土方运距 km，请相关领导予以确认为感!

施工单位（盖章）：
技术负责人：
项目负责人：
日 期：

监理单位：监理工程师/总监

建设单位 ：现场工程师/工程部长

建设单位 预算办（处）：

建设单位 总经理（盖章）：

建设单位 财务部：

注：1、本件由施工单位上报一式三份。预算一份，财务结算一份，施工单位一份。
2、盖有建设单位红章且有建设单位统一编号的复印件视为原件。

工程签证单
编号：
单位工程名称
生阳极土建工程
施工单位
江苏天腾建设集团有限公司
分部分项名称
破桩
专 业

产生原因：
因生阳极工程破桩单位破桩时未能对桩头钢筋进行保护，导致桩头钢筋弯曲大于30°，需进行桩头钢筋人工调直，请相关领导予以确认为感!
附图

施工单位（盖章）：
技术负责人：
项目负责人：
日 期：
监理单位：监理工程师/总监

建设单位 ：现场工程师/工程部长

建设单位 预算办（处）：

建设单位 总经理（盖章）：

建设单位 财务部：

注：1、本件由施工单位上报一式三份。预算一份，财务结算一份，施工单位一份。
2、盖有建设单位红章且有建设单位统一编号的复印件视为原件。

工程签证单
编号：
单位工程名称
碎煤机室工程
施工单位
江苏天腾建设集团有限公司
分部分项名称
破桩
专 业

产生原因：
因碎煤机室工程破桩单位破桩时未能对桩头钢筋进行保护，导致桩头钢筋弯曲大于30°，需进行桩头钢筋人工调直，请相关领导予以确认为感!
附图

施工单位（盖章）：
技术负责人：
项目负责人：
日 期：
监理单位：监理工程师/总监

建设单位 ：现场工程师/工程部长

建设单位 预算办（处）：

建设单位 总经理（盖章）：

建设单位 财务部：

注：1、本件由施工单位上报一式三份。预算一份，财务结算一份，施工单位一份。
2、盖有建设单位红章且有建设单位统一编号的复印件视为原件。

工程签证单
编号：
单位工程名称
灰库工程
施工单位
江苏天腾建设集团有限公司
分部分项名称
破桩
专 业

产生原因：
因灰库工程破桩单位破桩时未能对桩头钢筋进行保护，导致桩头钢筋弯曲大于30°，需进行桩头钢筋人工调直，请相关领导予以确认为感!

附图

施工单位（盖章）：
技术负责人：
项目负责人：
日 期：
监理单位：监理工程师/总监

建设单位 ：现场工程师/工程部长

建设单位 预算办（处）：

建设单位 总经理（盖章）：

建设单位 财务部：

注：1、本件由施工单位上报一式三份。预算一份，财务结算一份，施工单位一份。
2、盖有建设单位红章且有建设单位统一编号的复印件视为原件。

工程签证单
编号：
单位工程名称
1号集中控制楼工程
施工单位
江苏天腾建设集团有限公司
分部分项名称
破桩
专 业

产生原因：
因1号集中控制楼工程破桩单位破桩时未能对桩头钢筋进行保护，导致桩头钢筋弯曲大于30°，需进行桩头钢筋人工调直，请相关领导予以确认为感!

附图

施工单位（盖章）：
技术负责人：
项目负责人：
日 期：
监理单位：监理工程师/总监

建设单位 ：现场工程师/工程部长

建设单位 预算办（处）：

建设单位 总经理（盖章）：

建设单位 财务部：

注：1、本件由施工单位上报一式三份。预算一份，财务结算一份，施工单位一份。
2、盖有建设单位红章且有建设单位统一编号的复印件视为原件。