系解PBL陈鑫.pptx

病例：患者男性，20岁，在球赛时从侧面被对方撞倒而扭伤右膝，当即感到右膝剧痛，随即退出比赛。老师用胶布包扎其右膝，送来医院。检查右膝呈微屈姿势，严重肿胀，尤其髌上区肿胀显著。沿胫侧副韧带有压痛，胫侧副韧带在胫骨的附着处压痛特别剧烈，小腿外展时疼痛加重。在麻醉下强力外展小腿作X光线摄片检查，见膝关节股骨内侧髁和胫骨内侧髁间距明显增宽。被动屈膝呈900，牵拉胫骨向前，胫骨向前的移动范围明显增加，伸膝关节明显受限。分析及诊断（）（）1、剧痛简要说明是通过什么神经传入即可（预习）（插图：膝部神经传导）（理飞）（理飞）2、微屈姿势，严重肿胀，尤其髌上区肿胀显著微屈不能伸直或不易伸直（为什么？）髌上囊炎症搜索“滑膜炎、滑囊炎”，两者区别开来）（图：膝关节正中矢状切面示髌上囊）3、沿胫侧副韧带有压痛，胫侧副韧带在胫骨的附着处压痛特别剧烈，小腿外展时疼痛加重。分析：韧带断裂后，一般膝关节内侧显著肿胀，局部发生剧痛，皮下淤血，青紫。关节内积血为造成疼痛的主要原因。强度外展其膝关节时，则韧带断裂处有明显疼痛，由于反射性肌肉紧张，关节活动受限，被动伸直时抵抗及疼痛。4、被动屈膝呈900，牵拉胫骨向前，胫骨向前的移动范围明显增加，伸膝关节明显受限。解释“抽屉试验”，配插图诊断依据1、前交叉韧带撕裂依据：前抽屉征试验阳性前交叉韧带损伤分析与诊断前交叉韧带损伤分析与诊断一、损伤机制二、临床症状三、诊断方法四治疗ACL损伤分析与诊断损伤分析与诊断一、损伤机制一、损伤机制三要素三要素：1 1）膝关节伸直内翻）膝关节伸直内翻 2 2）膝关节屈曲外翻）膝关节屈曲外翻 3 3）膝关节过伸）膝关节过伸前交叉韧带损伤往往合并有内、前交叉韧带损伤往往合并有内、外侧韧带与半月板损伤外侧韧带与半月板损伤暴力撞击使膝过伸可单独损伤暴力撞击使膝过伸可单独损伤ACLACL损伤分析与诊断损伤分析与诊断二、临床表现新鲜前十字韧带断裂主要表现为：新鲜前十字韧带断裂主要表现为：（1）韧带撕裂时伴有撕裂声和关节错动感，关节内出血，导致关节肿胀，疼痛，多数不能继续从事原来的运动，甚至伸直和过屈活动受限；（2）关节肿胀：关节肿胀的患者大多数有关节内韧带的损伤，据统计外伤后关节肿胀的患者有50%以上有前交叉韧带损伤。（3）查体时浮髌试验阳性，Lachman检查松弛、无抵抗；（4）膝关节核磁检查提示：关节内积血，前十字韧带肿胀或连续性中断，可以看到残端，股骨髁间窝外侧壁或股骨外髁后方和相对应的胫骨平台骨挫伤表现。陈旧性前十字韧带断裂主要表现为：陈旧性前十字韧带断裂主要表现为：（1）关节松弛不稳，患者在运动中有膝关节错动感或打软腿，不能急停急转，不能用患腿单腿支撑；（2）运动中膝关节容易反复扭伤，疼痛，造成半月板损伤后甚至出现反复交锁；（3）下楼不稳，患者不敢下楼，或下楼有打软腿感。或单足跳跃有不稳感。（4）查体：Lachman检查松弛无抵抗，前抽屉试验阳性；（5）膝关节核磁检查提示：前十字韧带连续性中断，可以看到残端，股骨外髁和胫骨平台骨挫伤表现。时间过久的，韧带的形态消失，出现骨质增生表现。胫骨外旋位时膝关节从屈曲30至40度过程中出现胫骨相对股骨的半脱位为阳性ACL损伤分析与诊断损伤分析与诊断三、诊断方法三、诊断方法1、与后十字韧带断裂的区别、与后十字韧带断裂的区别往往也有明确的外伤史及伤后膝关节不稳的症状，但后十字韧带断裂主要表现为膝关节后向不稳。往往也有明确的外伤史及伤后膝关节不稳的症状，但后十字韧带断裂主要表现为膝关节后向不稳。（1）交通事故多见后十字韧带断裂，运动损伤中多见前十字韧带断裂；）交通事故多见后十字韧带断裂，运动损伤中多见前十字韧带断裂；（2）后十字韧带损伤导致轻度不稳的患者可以没有症状，严重不稳的患者表现为关节疼痛，下楼时打软腿，有错动）后十字韧带损伤导致轻度不稳的患者可以没有症状，严重不稳的患者表现为关节疼痛，下楼时打软腿，有错动感；感；（3）查体：后抽屉试验阳性，胫骨结节塌陷；）查体：后抽屉试验阳性，胫骨结节塌陷；（4）膝关节核磁检查提示：后十字韧带连续性中断）膝关节核磁检查提示：后十字韧带连续性中断。ACL损伤分析与诊断损伤分析与诊断三、诊断方法三、诊断方法2、与复发性髌骨脱位的区别、与复发性髌骨脱位的区别多数有膝关节外旋外翻扭伤史，与前十字韧带断裂类似，急性期关节肿胀、疼痛，运动时有患膝不稳感。多数有膝关节外旋外翻扭伤史，与前十字韧带断裂类似，急性期关节肿胀、疼痛，运动时有患膝不稳感。（1）新鲜损伤患者表现为髌股内侧支持带肿胀、疼痛；）新鲜损伤患者表现为髌股内侧支持带肿胀、疼痛；（2）陈旧损伤患者表现为运动中反复髌股关节不稳、脱膝感；严重的可以有髌前疼痛或膝关节交锁。）陈旧损伤患者表现为运动中反复髌股关节不稳、脱膝感；严重的可以有髌前疼痛或膝关节交锁。（3）查体：髌股内侧支持带松弛，推髌恐惧试验阳性；）查体：髌股内侧支持带松弛，推髌恐惧试验阳性；（4）膝关节影像学检查提示：髌骨内缘和股骨外髁外缘镜像骨软骨损伤，或者存在膝关节游离体）膝关节影像学检查提示：髌骨内缘和股骨外髁外缘镜像骨软骨损伤，或者存在膝关节游离体。ACL损伤分析与诊断损伤分析与诊断四、治疗前交叉韧带：前交叉韧带：部分断裂部分断裂石膏固定石膏固定完全断裂完全断裂手术治疗手术治疗ACL损伤分析与诊断损伤分析与诊断四、治疗1、石膏固定注意事项（1）上石膏后要用枕头垫高脚：创伤出血后会发生肿胀，引起静脉淋巴等回流不畅，垫高患上石膏后要用枕头垫高脚：创伤出血后会发生肿胀，引起静脉淋巴等回流不畅，垫高患肢有利退肿，减轻胀痛感。肢有利退肿，减轻胀痛感。（2）初几天内要注意脚趾的情况：若有伤肢剧痛并发现紫冷、足趾变得动作不灵活时，不管初几天内要注意脚趾的情况：若有伤肢剧痛并发现紫冷、足趾变得动作不灵活时，不管白天晚上均须立即来医院看急诊，万勿延误时间，否则会引起血栓、坏死等严重后果。白天晚上均须立即来医院看急诊，万勿延误时间，否则会引起血栓、坏死等严重后果。（3）石膏不可碰撞或折弯以免断裂）石膏不可碰撞或折弯以免断裂ACL损伤分析与诊断损伤分析与诊断四、治疗2、手术治疗主要手段：关节镜下韧带重建主要手段：关节镜下韧带重建A.单束重建单束重建B.双束重建双束重建C.部分重建部分重建A.A.单束重建（传统方法）单束重建（传统方法）只重建前内束只建立了一个前内束的股骨隧道，后外束的胫骨隧道没有恢复正常膝关节的运动，特别是旋转稳定14-30%的病人有轴移B.B.双束重建双束重建达到Singlebundle的前后向稳定改善Single-bundle不能控制的旋转稳定尽可能地恢复膝关节的正常形态学和运动功能2、胫侧副韧带断裂依据：局部肿胀及皮下淤血股骨内上髁或胫骨内髁的下缘处有压痛点膝关节内侧分离试验阳性。若为完全撕裂，在局麻下伸膝拍X光膝正位片，可见膝关节间隙内侧增宽。MRI（MagneticResonanceImaging，核磁共振成像）能准确判断膝MCL损伤的程度，是膝MCL损伤的最佳检查方法之一。膝关节内侧分离试验：3、半月板损伤依据：McMurray试验膝关节镜检查（理飞）（理飞）4、滑膜炎依据：ODonoghue三联损伤1、前交叉韧带撕裂2、胫侧副韧带断裂3、半月板损伤“悲哀三联征”(Unhappy triad）奥多诺休三联征（奥多诺休三联征（O Donoghues triadO Donoghues triad）u受伤机制：通常为足部固定，膝关节屈曲外翻，并合并部分外旋暴力。u好发人群：热衷激烈运动的年轻患者u不易确诊：半月板损伤、前十字交叉韧带损伤易漏诊u并发症&后遗症：关节不稳定骨关节炎参考文献：1雷鸣鸣 等.对ODonoghue三联征的再认识及其临床分析2朱子平 等.运动员O_Donoghue三联症附二例报告