重症疟疾病人的治疗.pptx

重症疟疾病人的治疗重症疟疾病人的治疗tratamiento de paludismo gravePr.CHENYoufangHospitalNanxiong,Guangdong广东省南雄市人民医院E-mail:恶性疟是一种潜在的致死性疾病P.Falciparumesunaenfermedadvirtualletal.成功的治疗应该是彻底治愈而不留下任何后遗症成功的治疗应该是彻底治愈而不留下任何后遗症Tratamiento de exito,se cura completamente y no hay ninguna secuela.早期诊断和及时的治疗能够阻止各种致死的并发症的发生Diagnsticotempranoytratamientoparaevitarlascomplicacionesletales.疟疾的诊断疟疾的诊断 diagnstico del paludismo1.病史和临床症状lahistoriaylasmanifestacionesclnicas*当地流行状况，旅行史lasituacinepidemiolgica,historiadeviaje*发热fiebre*肝脾肿大hepatosplenomegalia*出现并发症complicaciones2.实验室诊断diagnsticodelaboratorio特殊病史采集特殊病史采集coleccionar historia de enfermedad especial持续性发热fiebrecontinua头痛cefalea呕吐、腹泻vmito,diarrea尿量和颜色cantidadycolordelaorina咳嗽/呼吸困难/出血tos,respiracindifcil,hemorragia神志改变/癫痫semiconsciencia,epilepsia怀孕embarazo*药物史historiadelmedicamento*抗疟史historiadelantipaldico*输血史historiadetransfunsinsangunea病史采集coleccionarhistoriadeenfermedad血红蛋白病hemoglobinopata糖尿病diabetes饮酒史/黄疸historiadebeberalcohol,Ictericia重症疟疾并发症重症疟疾并发症complicacin de paludismo grave1.脑型疟paludismodecerebral2.急性肾功能衰竭insuficienciarenalaguda3.急性呼吸系统综合症sindromeagudaderespiracinapurada4.急性贫血anmiaaguda5.弥漫性血管内凝血（DIC）6.血尿hematuria7.低血压，休克hipotensin,chock8.高原虫血症hiperparastaemia9.反复癫痫发作ataquedeepilepsiarepentina10.高热fiebrealta11.溶血（血清总血红素3mg）hemlisis(hmoglobinaglobaldeserum（TBIL）3mg)临床检查临床检查 examen clinico苍白、黄疸plida,Ictericia出血征hemorragia肺水肿早期病变edemapulmonar心律失常arritmia肝脾肿大hepatosplenomegalia子宫检查examentero中枢神经系统检查中枢神经系统检查examen de sistema nervioso central意识评分calificardelaconcienciaGlasgow评分calificarGlasgow瞳孔，眼底检查examendelapupila,examendefondodelojo颈项强直rigidezdelcuello足底反射reflejoplantar实验室诊断实验室诊断diagnstico de laboratorio显微镜检查examenmicroscpico免疫学诊断diagnsticoinmunologa抗原俘获实验experimentodeanticuerpo抗体检测analizaranticuerpoQBC检测analizardeQBCDNA探针sondadelaDNAPCRExamenes厚血片是诊断疟疾的黄金标准：快速诊断薄血片：鉴别疟原虫种Losfrotisgruesossondediagnsticodepaludismo:diagnsticorpidoLosfrotisdelgados:distinguirlasespeiesdeplasmodiums其它优点血小板、贫血及其它中毒因素如果阴性，重复6次血片检验，每次间隔6小时Losotrosmritosplaqueta,anmiaylosdemsfactoresintoxicadossisonnegativos,realizaranlisisdelosfrotissanguneos,6vecesrepetidascadaintervalosde6h.为什么有时外周血中查不到原虫？Porqunoencontramoslosplasmodiumsporlasangreperifricaaveces？a.原虫寄生于深部静脉血管中Losplasmodiumsparasitadosenvenaprofundab.经过部分治疗的病人Pacientecontratamientoanterior;c.进行过抗疟药的预防服药Pacientecontratamientopreventivodeantipaldicosd.镜检员经验不足Experienciainsuficientedelanalstae.染色质量差Malacorolacin脑型疟疾脑型疟疾paludismo cerebral重症疟疾引起意识损害的原因包括：发作的形式、低血糖、重症酸中毒和低血压(休克)。引起昏迷的非脑原因可以使脑型疟疾恶化。Lascausasdelpaludismogravepuedenser：laformadeataque,hipogrucemia,acidosisgraveyshock.lascausasdecomanocerebralpodranserpaludismocerebralpeor.重症疟疾的其他类型losdemspaludsmograve重症疟疾除脑型外尚有肺型与胃肠型。肺型通常先有脑、肾损害，表现为急性肺水肿所致的急性呼吸衰竭；Paludismograveademsdelcerebral,haydeltipopulmonarydeltipogastrointestinal.Eltipopulmonaramenudocausadaocerebralyrenal,Manifestacionesclinicassonpostracinrespiratoriaagudaquecausaedemapulmonaragudo.胃肠型有腹痛，腹泻，脱水。Eltipogastrointestinalincluyedolordevientre,diarrea,deshidratacin恶性疟疾还可引起急性溶血性贫血，导致死亡率很高的黑尿热。P.falciparumtambinprovocaanemiahemoltica,fiebrehemoglobinricaquellevaamortalidadmuyalta.,在临床工作中，任何患者只要被证实有恶性疟原虫感染和意识的损害或其他脑功能异常，都应看作重症患者，都要立即进行抗疟治疗并进行特别监护。Eneltrabajoclnico,cualquierenfermoquepresentadaodeconcienciaootrafuncincerebralanornal,esunenfermograve,yesnecesarioacudirauntratamientoantipaldicoytutelacinespecfica重症疟疾的治疗tratamientodepaludismograve重症疟疾的抢救凶险发作的抢救原则是：Losprincipiosdedartratamientourgente(1)迅速杀灭疟原虫无性体。（抗疟治疗）Exterminarrpidamenteplasmodiumsnosexual(tratamientoantipaldico）;(2)改善微循环，防止毛细血管内皮细胞崩裂。Mejorarcirculacincapilar,evitarendoteliocitosdecaplilaresareventar.(3)维持水电平衡。Mantenerbalancehidroelectroltico(4)对症。Tratamientoadecuado抗疟治疗抗疟治疗 tratamiento antipaldico注射给药可以保证快速的清除原虫Exterminarplasmodumsporinyeccineslomsrpido主要的抗疟药物是青蒿素及其衍生物。principiosantipaldicossondeartemisininaylosderivados首剂需要加倍剂量laprimeradosisdoble静脉给药是常规选择tratamientorutinarioeslainyeccinintravenosa治疗的前48小时不要降低剂量Norebajarlatomaantesde48hdeltratamiento青蒿素类衍生物 Los derivados de artemisinine快速的杀裂殖子药物sondeexterminarrpidamentemerozotos蒿甲醚（Artemether）肌内注射总剂量640mg。每天肌注1次,每次80mg,连续肌注7天,首剂加倍。paraadultolatomagenerales640mg,para7d,80mgalda,primeravezdoble;青蒿琥酯（Artesunate）静脉注射总剂量480mg。静注7天,每天1次,每次60mg,首剂加倍。paraadultogeneralinyeccinintravenosasonde480mg,para7d,60mgalda,primeravezdoble.(静脉注射时,需先将5%碳酸氢钠注射液1ml注入含青蒿琥酯60mg粉针剂中,反复振摇23分钟,待溶解澄清后,再注入等渗葡萄糖或生理盐水稀释至6ml,混匀，缓慢静脉注射。配制稀释的钠盐溶液因未用完或未及时使用而放置,出现发生浑浊时,则不能使用。)cuandoinyeccinintravenosa,esnecesarioqueprimeratomael1mldesodiobicarbonatoal5%averteren60mgpolvosdeartesunate,agitarvariasveceshastaquesedisuelvaysehayaposado,luegopongaloen5mlsueroglucosadoal5%osuerosalinofisiolgico,despusdemezclarloinyeccinintravenosadespacio.青蒿素类衍生物 Los derivados de artemisinine青蒿素栓剂:直肠给药总剂量2.8g。分3天给药,每天2次,每次间隔6小时;第1天每次给0.6g;第2、3天每次均给0.4g。给药后3小时内若有排便,需补给。Artemisinine por supositorio：la toma general de 2.8g en total 3d,2 veces al da uno cada 6h de 0.6g,segundo y tercer da dosis de 400mg.Si el paciente defeca antes de 3h sera necesario volver a repetir la misma dosis.对症治疗tratamientoadecuadoalossntomas对于重症疟疾病人，应尽快退热，控制抽搐，以减少脑组织耗氧量。治疗和防止反复抽搐是降低病死率的重要措施，应针对不同原因加以处理。颅内压显著增高者，宜用脱水剂为主；因高热或代谢紊乱者，以降温及纠正紊乱为主；Paraelenfermograve,sedeberebajarlatemperaturacuantoantes,controlarlaconvulsin,ydisminuirconsumicindeloxgenoeneltejidocerebral.tratamientoyevitarlaconvulsinrepetidasonlasmedidasmasimportantesquepararebajarlamortalidadporestaenfermedad,hipertensinintracranealcondeshidratacin,fiebrealtaotrastornometablicovaarebajarlatemperaturayenmendareltrastorno对全身性的反复剧烈抽搐，宜给以足量抗痉药物。如体温已下降并使用了足量抗痉剂抽搐仍不停止者，应考虑脑水肿，及时应用脱水药。一般应用20%甘露醇或25%山梨醇每次12克/公斤。肾功能正常者可用速尿脱水，作为对脑水肿的抢救措施。Paraconvulsinesrepetidasportodoelcuerpo,esmejorutilizarunmedicamentoanticonvulsin.Silatemperaturayahabajadoysehanutilizadosuficientelosmedicamentosperotodavaconvulsiona,sepuedepensarqueseaposibleunedemacerebral,sedebeutilizardeshidratacin.generalmenteconmanitolal20%osorbitolal25%quecadavez1-2g/g.Funcinrenalnormal,sepodraconfurosemidoadeshidratar,sondelamedidadedartratamientourgenteaedemacerebral.对于高原虫密度病人，由于微循环障碍，组织缺氧，无氧代谢增加而酸性代谢产物积聚，易形成代谢性酸中毒。轻者只需适当补液及供给充足能量可缓解，病程长且发热、抽搐严重者，或病人在严重休克情况下，酸中毒较严重，可使微血管张力降低，影响对升压药的反应，须及时测定血液酸碱度或二氧化碳结合力，并给以碱性药物纠正。Por el enfermo de la densidad alta de plasmodium,como circulacin capilarobstante,organizacinfaltaoxgeno,metabolismoquefaltaoxgenoaumentadoymetabolitodeacidezacumulado,fcilaproduciracidosiscompensada.enfermoligeroslonecesidadtrasfundirsueroadecuadamenteydar energa suficiente se pondra mejor.Enfermo de curso largo yfiebre,convulsingrave,opacienteestshockgrave,acidosisgrave,sepodrarebajar tono de caplilares,afectar reaccin del medicamento hemopisico,esnecesario que a punto anlisis sangunea escala del PH oco2cp,y darmedicamentodealcalinidad腹膜透析或血液透析，对改善水和电解质紊乱，特别是抢救合并急性肾功能衰竭的病人效果良好。如果病人24小时内排量不到800ml，适于应用腹膜透析或血液透析。Dilisisperitonealodilisissangunea,paraaguayelectrolitomejor,sobretodoparaelpacientemejordedartratamientourgenteyconinsuficienciarenalurgente.Sielenfermoorinadomenosde800mldentrode24h,esmejorqueaplicardilisisperitonealodilisissangunea.贫血严重者，应酌情输血。成人每次200300ml，儿童酌减。无免疫力病人的严重感染，贫血发展常很快，这类患者在抗疟药治疗前及治疗后12天内，红细胞数及血红蛋白均可迅速减少，入院后23天内应密切地注意病情，必要时酌情输血。一般原虫密度大于15万/l，且红细胞数低于150万/l时，易致死亡，宜及早输血。Anemiagrave,sedebepensarentransfusindesangre.Adultocadavez200300ml，enlosniosmenos.Infeccingravedenollevadoinmunidad,anemiaadesarrollarmuyrpido,estespacientesantesdetratamientoantipaldicoydespusdentrode12d,lacantidaddehematesyhemoglobinasonrebajadasrpidamente,ingresadodentrode23ddebequeatencinacursoestrechamente,sinecesarioapensartransfusindesangre.generalmenteladensidaddeplasmodiummsde15万/l(ciencincuntamil),ylascantidadesdehematesmenosde150万/ll(unmillnquinientosmil),fcilamorir,mejorquetransfusindesuerocuandoantes.昏迷时间较长者，应使用抗生素以预防感染。在护理方面应及时消除喉头分泌物及呕吐物，保持呼吸道畅通，并应注意防止褥疮。Eldecomamslarga,sedebeutilizarantibiticoparapreveerinfeccin.Elenfermerodebesacarlossecretadosdegargantayvomitos,paraqueeltractorespiratorioestdesbloqueadoyevitarlcerapordecbito处理重症恶性疟病人的常见错误处理重症恶性疟病人的常见错误errores comnes de tratamiento del paludismo grave1.漏诊相关的并发症诸如细菌感染、惊厥及革兰氏阴性菌所致的败血症等。Lascomplicacionesdediagnosisomitidacomoinfeccindebacterias,convulsinysepticemia1.忽视低血糖pasarporaltolahipoglucemia2.对严重程度判断失误decidirerrneamenteelgrado;3.水电解质补充失误aadirerrneamentedebalancehidroelectroltico4.抗疟药措施不当lamedidaerrordeantipaldico6.治疗延误；对孕妇及低血糖病人错误用药给药剂量不足tardareltratamiento;errordelautilizacindemedicamentoparaembarazadasyenfermosdehipoglucemia-insuficiencialatoma静脉给药速度控制不好Lavelocidadnocontroladobienquetransfusindemedicamento7.由于产科因素而使患疟疾的孕妇延误治疗tardareltratamientoporembarazadaquellevadopaludismocomolacausadeobstetricia;8.对急性呼吸窘迫综合征（ARDS）和急性肺水肿漏诊或发现较晚Diagnosisomitidaoencontradotardeporedemapulmonaragudooelsindromeagudoderespiracinapurada（ARDS）9.使用不正确的辅助药物，如类固醇类等utilizacininexactolosmedicamentosayudantes,comoesteroide10.透析治疗延误tardareltratamientodedialisis谢 谢!GRACIAS!