丹东市城镇居民基本医疗保险实施制度.doc

丹东市城镇居民基本医疗保险实施制度

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2020年5月29日
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丹东市城镇居民基本医疗保险实施办法
第一章 总则
    第一条 为完善我市医疗保障体系,保障城镇居民基本医疗需求,根据<辽宁省人民政府关于建立城镇居民基本医疗保险制度的意见>(辽政发[ ]39号),结合我市实际,制定本办法。
    第二条 本办法所称城镇居民基本医疗保险,是指由政府组织实施,城镇居民个人(家庭)缴费和政府补助相结合,实行住院和门诊规定病种医疗费用统筹的保险制度。
    第三条 本办法适用于本市行政区域内不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围内的城镇非从业居民。城镇居民基本医疗保险实行市、县(市)分级统筹、属地管理。
    第四条 城镇居民基本医疗保险坚持低水平起步,根据经济发展和统筹兼顾各方承受能力,合理确定筹资水平和待遇标准的原则;坚持重点保障城镇居民大病医疗需求,逐步提高保障水平的原则;坚持个人(家庭)缴费与政府补助相结合,对困难群体重点补助的原则;坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则;坚持权利与义务相对等,个人(家庭)参保自愿的原则;坚持统筹安排,各类医疗保障制度之间相互衔接的原则。
    第五条 劳动保障部门是城镇居民基本医疗保险的行政主管部门,负责研究制定城镇居民基本医疗保险政策,做好制度实施、综合协调与业务管理工作其所属医疗保险经办机构具体负责城镇居民基本医疗保险业务经办工作。
    财政部门负责制定城镇居民基本医疗保险财政补助政策,做好政府补助资金的预算,确保财政补助资金及时到位。
    卫生部门负责医疗机构的管理和监督,规范医疗服务行为,全面提升医疗服务质量,为城镇居民提供质优价廉的医疗服务。
    民政部门负责城市低保对象、低保边缘户身份认定,并及时提供相关动态数据。健全和完善城市困难居民医疗救助制度,会同有关部门做好城市困难居民医疗救助与城镇居民基本医疗保险的衔接。
    发展改革部门负责将城镇居民基本医疗保险制度纳入国民经济和社会发展年度计划及中长期规划,根据发展需要安排城镇居民基本医疗保险基本建设项目。
    教育部门负责组织协调城镇各级各类学校学生参保及缴费工作。
    残联部门负责城镇居民中重度残疾人员身份认定,并及时提供相关动态数据。
    公安、物价、药监等部门按照各自的职责,协同做好城镇居民基本医疗保险工作。
    各区政府负责辖区内城镇居民身份认定、组织参保缴费以及同级政府补助资金的筹措、拨付等工作。
第二章 参保范围、方式
    第六条 丹东市市区范围内符合下列条件之一的城镇居民,属于城镇居民基本医疗保险的参保对象:
    一、具有学籍的全日制中等专业学校、技工学校、职业高中、普通高中、初中、小学在校学生。
    二、具有本市城镇户籍的学龄前儿童及未满18周岁的非在校城镇居民。
    三、具有本市城镇户籍的城市低保人员、低保边缘户人员及丧失劳动能力的重度残疾人员。
    四、具有本市城镇户籍的不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围内的其它非从业城镇居民。
    第七条 城镇居民基本医疗保险或城镇职工基本医疗保险参保人员只限以一种身份参保,不得重复参保。
    第八条 在异地享受退休金或养老金待遇,退休后户籍迁入本市的人员,不属于本办法的参保范围。
    第九条 参保居民在具备参加城镇职工基本医疗保险条件时,可转换参加城镇职工基本医疗保险。
参保居民(不含学生、学龄前儿童及未满18周岁的非在校城镇居民)从城镇居民基本医疗保险向城镇职工基本医疗保险转换的,原城镇居民基本医疗保险缴费年限,按每3年折算为城镇职工基本医疗保险1年计算。
    城镇居民参保时超过或参保后达到法定退休年龄的,不得向城镇职工基本医疗保险转换。
    第十条 城镇居民在参加城镇居民基本医疗保险的同时,须参加大额补充医疗保险。在校学生、学龄前儿童及末满18周岁的非在校城镇居民的意外伤害保险,可经过自愿参加商业保险的方式加以解决。
    第十一条 在校学生以学校为参保单位,由所在学校统一组织参保,办理手续、代收保费及其它相关事宜。其它城镇居民以社区为参保单位,由居民户籍所在社区统一组织参保、办理手续及其它相关事宜。
第三章 基金筹集及缴费标准
    第十二条 城镇居民缴纳的基本医疗保险费用于建立统筹基金,不建立个人帐户。城镇居民基本医疗保险统筹基金来源:
    一、参保人员个人(家庭)缴纳的基本医疗保险费:
    二、各级政府的补助资金;
    三、社会捐助的资金;
    四、基金利息收入;
    五、其它合法渠道筹集的资金。
    第十三条 城镇居民基本医疗保险缴费标准:在校学生、学龄前儿童及未满18周岁的非在校城镇居民,每人每年缴费标准为70元;其它城镇居民按上年度市城市居民家庭人均可支配收入3%左右的比例缴纳,每年由市劳动保障部门定期公布。 缴费标准为300元。
    第十四条 参保城镇居民缴纳基本医疗保险费的同时,须缴纳大额补充医疗保险费。缴费标准:在校学生、学龄前儿童及未满18周岁的非在校城镇居民每人每年12 元;其它城镇居民每人每年30 元。大额补充医疗保险费由个人全额缴纳,政府不予补助。
    第十五条 城镇居民基本医疗保险按年度缴费,由市医疗保险经办机构负责征缴。在校学生由所在学校于每年9月15日之前,按缴费标准一次性全额代收代缴;其它城镇居民于每年10月1日至12月20日,按当年公布的缴费标准到指定的银行一次性预存下一年度全额医疗保险费,由银行代扣代缴。
    城镇居民基本医疗保险待遇年度内,参保居民缴纳的医疗保险费和大额补充医疗保险费不予退费。
第四章 政府补助范围及标准
    第十六条 城镇居民基本医疗保险政府补助范围及标准:
    一、在校学生、学龄前儿童及未满18周岁的非在校城镇居民,每人每年补助40元。其中属于低保人员、重度残疾人员,每人每年补助63元;属于低保边缘户人员,每人每年补助52元。
    二、18周岁以上,60周岁以下非从业城镇居民,每人每年补助40元。其中属于低保人员、重度残疾人员,每人每年补助210元;属于低保边缘户人员,每人每年补助125元。
    三、60周岁以上(含60周岁)的老年居民,每人每年补助100元。其中属于低保人员、重度残疾人员,每人每年补助260元;属于低保边缘户人员,每人每年补助150元。
    第十七条 有条件的用人单位可对职工家属个人缴费部分给予适当补助。其享受的税收鼓励政策,按国家有关规定执行。
    第十八条 城镇居民基本医疗保险政府补助资金,纳入各级政府财政预算。补助资金由市、区两级财政部门依据市医疗保险经办机构提供的实际参保缴费信息,按照市、区两级财政分担的比例筹集。其中各级各类学校参保学生的补助资金,于每年9月30日之前,其它参保居民的补助资金于次年1月31日之前,按规定由市、区财政部门拨付到位。补助资金具体发放工作,按照隶属和属地的原则由市、区分别组织落实。
第五章 医疗保险待遇
    第十九条 参保居民享受住院和门诊规定病种医疗保险待遇。医疗保险待遇起止时间:学生自参保缴费当年的10月1日至次年的9月30日;其它城镇居民自参保缴费的次年1月1日至12月31日。
    第二十条 城镇居民基本医疗保险设定统筹基金的起付标准和最高支付限额。统筹基金起付标准以上,最高支付限额以下的医疗费用由统筹基金按规定的比例支付。
    一、参保居民因病住院治疗统筹基金起付标准,按三级医院、二级医院、一级医院,分别为600元、300元、100元。年度内两次及以上住院的,起付标准下调20％。转外地医院住院治疗的,统筹基金起付标准为800元。
    二、在校学生、学龄前儿童及未满18周岁的非在校城镇参保居民发生符合医疗保险规定的住院医疗费,按三级医院、二级医院、一级医院,统筹基金支付比例分别为60％、65％、70％。转外地治疗的统筹基金支付比例为55％。
    三、其它参保居民发生符合医疗保险规定的住院医疗费,统筹基金支付比例与本人连续缴费年限挂钩:按三级医院、二级医院、一级医院,连续缴费年限1至5年的分别为40％、45％、50％ ;连续缴费年限6至 的分别为45％、50％、55％;连续缴费年限 以上的分别为50％、55％、60％。转外地治疗的统筹基金支付比例,连续缴费年限1至5年的为40％;连续缴费年限6至 的为45％;连续缴费年限 以上的为50％。
    四、下列疾病门诊医疗费用纳入统筹基金支付范围:
    (一)恶性肿瘤放疗;
    (二)尿毒症的血透、腹透;
    (三)器官移植后的抗排斥治疗。
    上述门诊规定病种年度内统筹基金支付比例为45％。
    五、城镇居民基本医疗保险统筹基金年度内最高支付限额为3万元。
    第二十一条 参加大额补充医疗保险的城镇居民,年度内超过统筹基金最高支付限额,符合医疗保险规定范围的医疗费用按照60%的比例赔付,最高赔付限额为7万元。
    第二十二条 城镇居民参保后中断缴费的,停止医疗保险待遇,中断缴费期间发生的医疗费用统筹基金不予支付,政府不予缴费补助。参保居民中断缴费后重新续保缴费的(不含在校学生、学龄前儿童及未满18周岁的非在校城镇居民),其医疗保险待遇按本办法第二十条第三款的规定,从1至5年的标准开始重新计算。
第六章 就医、医疗服务及管理
    第二十三条 城镇居民基本医疗保险实行定点医疗管理,参保居民持医疗保险就医手册、医疗保险IC卡在医疗保险定点医疗机构范围内选择就医。
    第二十四条 城镇居民基本医疗保险的药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围等按城镇职工基本医疗保险的相关规定执行,儿童药品目录和诊疗项目按照省劳动和社会保障厅有关规定执行。
    第二十五条 城镇居民基本医疗保险的就医、费用结算等管理,参照城镇职工基本医疗保险有关规定执行。各级医疗保险经办机构要加强医疗保险管理和经办机构建设,全面提高管理和服务水平。
    第二十六条 对违反基本医疗保险政策规定的行为,按照<辽宁省基本医疗保险违规行为处理暂行办法>予以查处;情节严重构成犯罪的,依法追究刑事责任。
第七章 基金管理
    第二十七条 城镇居民基本医疗保险统筹基金纳入社会保障基金财政专户管理,单独列帐专款专用,任何单位和个人不得挤占挪用。财政部门应按国家有关政策规定,做好基本医疗保险基金的保值增值。
    第二十八条 城镇居民基本医疗保险执行社会保险管理有关规定,严格执行财务制度。加强对基本医疗保险基金的管理和监督,建立城镇居民基本医疗保险管理、运行的社会监督机制,定期向社会公布城镇居民基本医疗保险基金的收支、使用情况,确保基金安全。
    第二十九条 城镇居民基本医疗保险基金,按照国家<社会保险费征缴条例>规定免征税费。
第八章 附则
    第三十条 城镇居民基本医疗保险缴费标准,大额补充医疗保险缴费标准和医疗保险待遇标准需要调整时,由市劳动保障行政部门提出意见,报市政府批准后执行。
    第三十一条 因重大疫情、灾情发生的城镇居民住院医疗费用,由市政府统筹解决。
    第三十二条 市劳动和社会保障局依照本办法制定具体实施细则。
    第三十三条 各县(市)参照本办法,制定本地区城镇居民基本医疗保险实施办法。
    第三十四条 本办法自 6月1日起施行。执行中的具体问题由市劳动和社会保障局负责解释。