安徽省影像讨论版质控标准.docx

安徽省影像诊断医疗质量控制原则（讨论稿）
总分：400 分；合格分值：二级医院，≥320 分；三级医院，≥360 分
1．影像科管理规定（100 分）
2．医学影像科基本配置规定（100 分）
3．医学影像检查操作规范及医学图像质量控制原则（100 分）
4．影像诊断汇报书写规范与质量（100 分）

一、 影像科管理规定（100 分）

评价项目
分值
评价要点和原则
评价措施
1．依法执业执行、医学
有关法律、法规状况
10
l 贯彻贯彻各项法律法规，依法获得相
关许可，严格按照影像诊断科目执业，
各项服务项目符合国家法律法规。
l 有关法律、法规--《中华人民共和
国执业医师法》、《医疗事故处理条
例》、《放射性同位素与射线装置安
全和防护条例》等。
l 查看《医疗机构执业许可证》；
l 根据执业范围查对开展影像诊断检查项目状况，酌情扣分；
l 检查科室人员与否理解有关法律、法规，视理解状况，酌
情扣分；
l 检查科室人员与否理解辐射事故应急处理流程及辐射事故
汇报流程
详细内容参照《放射科管理规范与质控原则（ 版）》第一章。
2.学科设置
10
医院应有独立设置医学影像科或放
射科。
l 查看医院有关文献。
l 现场查看医院影像科设置状况（包括人员资质、警示标志等）
详细内容参照《放射科管理规范与质控原则（ 版）》第一章。
3．科室规章制度
5

5

5

5
l 根据国家有关规定和本院有关规章制度，建立健全各项规章制度。
l
学习制度。
l

疑难病例随访。
l

危急值汇报。
l 查看科室规章制度与否完整以及各项规章制度执行状况，根据状况酌情扣分。
l ①查阅科室学习制度，无定期学习制度，此项不得分。
②查阅科室学习记录本。学习时间规定每周不少于1 次，每次不少于1 小时。学习记录无或不完整酌情扣分。
l ①科室须制定疑难病例随访与反馈制度，须有病例分析与讨论记录。若无此制度，该项不得分。②科室须有专人负责并定期召开疑难病例分析与讨论会，疑难病例分析与讨论会须由科主任或副主任医师以上人员主持。若无此项制度扣5 分。每月会议不少于1 次，每少1 次扣1 分。③以上资料记录与否完整。无记录或记录不完整及规范，酌情扣分。
l ①科室须制定危急值汇报制度，若无危急值汇报制度此项不得分。
②查看危急值汇报记录本。若记录不完整、不精确，根据状况酌情扣分。
4．专业人员从业资格条件及准入管理
20
从事专业技术人员应当获得对应专业技术职务任职资格。人员准入符合对应条件，应在本人所具有资质范围内执业，不得超范围。
现场查验有关人员资格证件：
l 独立从事临床影像诊断和介入诊断医师应必须提供《医师资格证书》、《医师执业证书》、《住院医师规范化培训合格证书》；如发现所需证书不齐全者，属非法行医，应追究医院有关法律责任。
l 影像科技术及工程维修人员应获得医学影像技士或技师以上职称，独立操作大型影像科设备必须具有对应技术上岗证。
l 影像科护士应获得执业护士资格。
（该部分内容以影像质控网站在线填写信息为基准进行现场
查验）
5．岗位职责
10
包括各级医师、技师、护士岗位职责。
科室工作人员应当熟悉并认真遵守本岗位职责。
l 检查工作人员职责，缺一项岗位职责，扣1 分。
l 查看24 小时排班表，如发现工作人员职称与岗位所需规定不符者，此项不得分。
l 抽查各类人员对岗位职责熟悉掌握状况，岗位职责掌握不到位扣1 分。
6.各级医师、技师、护士档案
5
建立科室医师、技师、护士个人及对应医疗技术管理档案。
无医师、技师、护士个人档案扣5 分，资料不完善或未及时更新，每一例扣1 分。
7.患者安全目
10

5
l 防备意外伤害与处置突发事件应急预案（重要针对辐射事故和对比剂不良反应）。
l

患者知情同意权
①未建立防备意外伤害与处置突发事件应急预案扣5 分，无记录扣2 分，处理不到位每次事件扣1 分。
②科室无紧急意外急救设备与药物扣5 分，设备与药物无专人管理扣3 分，发生紧急事件无记录扣2 分。
l
科室应制定影像检查及介入诊断知情同意书。每少一项扣1分。
8.开展质量控制
10
成立以科主任为第一负责人科室医疗质量与安全小组，有工作职责、年度工作计划和活动记录。应有一名专职或兼职质量管理人员负责平常工
作。
未成立科室质量控制小组此项不得分，无质控活动记录扣5 分；
现场查看质控记录，每月应至少开展1 次质控活动，每少1 次扣1 分。

二、医学影像科基本配置规定（100 分）

评价项目
分值
评价要点和原则
评价措施
1．检查室条件

30
影像科诊断部门基本布局规定（包括候诊区、诊断区、机房选址、设备配置、机房面积、诊断汇报室、注射观测室、介入手术室等）参照《放射科管理规范与质控原则（ 版）》第二章第一节。
l 放射科应配置齐全辐射防护设备：包括防护装置（如防护屏、防护室、防护门等）和防护用品（如防护服、防护面罩、防护手套等）两大类；磁共振室应配置成像安全保障装置；介入手术室符合放射防护及无菌操作条件。
l 科室应具有必要急救措施与设备（重要针对对比剂不良反应应急处理），至少应配置急救车1 辆，车内装有消毒隔离套、消毒用品、注射器及针头、止血带、听诊器、血压计、常用急救药物、手电筒等设备。
（该部分内容以影像质控网站在线填写信息为基准进行现场查验）

每一单项分值均为10 分，每一单项不符合者扣10 分，单项内部分条件不符合者酌情扣分。
2．人员配置

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设备定员法：重要合用于影像科技术人员、护士人员确定，每台DR每班次至少有1名技术人员，每台CT每班次至少有2名技术人员，每台MRI每班次至少有2名技术人员。
工作量定员法：重要合用于影像科医师、工勤人员数量确定，科室应根据检查人次、每次检查耗时等要素确定人员数目。以上人员配置详细算法参照《放射科管理规范与质控原则（ 版）》第二章第二节。
每一单项分值均为10 分，每一单项完全不符合者扣10 分，部分不符合者酌情扣分。
3．专业设置

10
三级医院设置至少3 个亚专业组，专业组组长为副高或以上职称
无专业组设置此项不得分，无专业组组长酌情

扣分，二级如下医院此项不规定。
4．业务水平与服务能力
10

l 常规开展X 线、CT、MRI 检查
l 开展介入诊断。

l 常规开展项目每一项得2 分，开展介入诊断得4 分。
l 二级及如下医院此项不做规定。

5. 设备设置、维护与管理
10

5

10

5

l 影像科用于检查设备、种类和数量需满足临床工作规定。
l

每台影像设备须配置影像图文工作站（若医院有完备PACS 系统，提议将影像图文工作站与医院PACS 系统连接）。
l
有设备维护与管理制度并严格执行。
l

设备安全事件应急预案。

现场查看影像设备设置状况及影像检查开展状况。核验影像设备实际显像性能，若不能满足临床工作需要，酌情扣分。
l 二级及以上医院若无此项，扣5 分。
二级如下医院此项不做规定。
l
影像设备应每年由科室质控小组评估其仪器性能，若其能满足常规诊断需求，将其作为正常设备使用；若不能满足常规诊断需求，酌情将其作为降档设备使用或进行报废处理。若无科室质控小组评估汇报者，每台设备扣2 分；若科室质控小组评估后认为该设备需进行报废处理，而医院
未及时将其进行报废处理者，每台扣3分。
l 无影像设备安全事件应急预案扣5 分。有关人员熟悉应急预案、有关流程以及本部门、本科室和本人职责，现场抽查科室职
工，不知晓、不熟悉，酌情扣分。

三、医学影像检查操作规范及医学图像质量控制原则（100 分）
评价项目
分值
评价要点和原则
评价措施
1. 医学影像检查操作规范
50
影像诊断技术人员需掌握多种影像设备及各部位检查规范化操作。详细分类如下：
l X 线检查操作规范
l
CT 检查操作规范
l
MRI 检查操作规范
l
介入诊断技术操作规范
l 由质控专家任选5-10 位本科室技术人员进行操作检查，酌情扣分。
l
参照《放射科管理规范与质控原则（ 版）》第六章第一节。
l 参照《放射科管理规范与质控原则（ 版）》第六章第二节。
l 参照《放射科管理规范与质控原则（ 版）》第六章第三节。
l 参照《放射科管理规范与质控原则（ 版）》第十二章。
2. 医学图像质量控制原则
50
医学图像质量基本规定、评价指标、等级评价原则描述详见《放射科管理规范与质控原则（ 版）》第七章第一节。详细分类如下：
X 线图像质控原则
l
CT 图像质控原则
l
MRI 图像质控原则
l
介入诊断图像控制原则
l 由质控专家任选5-10 位本科室技术人员进行操作检查，酌情扣分。
l

参照《放射科管理规范与质控原则（ 版）》第七章第二节。
l 参照《放射科管理规范与质控原则（ 版）》第七章第三节。
l 参照《放射科管理规范与质控原则（ 版）》第七章第四节。
l 参照《放射科管理规范与质控原则（ 版）》第十二章。

四、影像诊断汇报书写规范与质量（100 分）

评价项目
分值
评价要点和原则
评价措施
1．一般资料
20
一般信息应包括患者姓名、性别、年龄、科别、床位、临床诊断、住院号或门诊号、检查项目、设备型号、报
告日期、医师签名等。
现场随机抽查10 份诊断汇报书，有缺项、漏项或填写不清难以识别者每份汇报扣2 分，直至扣完为止。
2．汇报书写与质量
30
内容描述客观、全面、有逻辑性，图像清晰、标注对、清晰。
l 书写规范：汇报书写用词规范。
l 结论客观：汇报书写者应根据影像学体现恰如其分地做出检查结论。
现场随机抽查10 份诊断汇报书，汇报内容不全面每份汇报扣1 分；汇报书写用词不规范、病灶描述不客观全面，每份汇报扣1 分；检查结论不
恰当者每份汇报扣1 分。
详细内容参照《放射科管理规范与质控原则（）》第八章第四节。
3．时限满足临床需要
30
影像检查提供24 小时×7 天急诊检查服务。
l 急诊临时汇报发放及时：一般X 线检查≤30 分钟；CT、MRI 和造影≤2 小时。
未实行24 小时×7 天急诊检查服务，扣20 分；
l 抽查10 份急诊临时汇报，每份汇报不符合时间规定者扣1 分。
4．诊断符合率
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每月随访病例到达一定数量（≥50 例），定期记录诊断符合率（与临床诊断对比），诊断符合率≥90%
无病例随访制度此项不得分，有随访但随访数量未达规定扣5分，无诊断符合率记录扣5分，诊断符合率未达90%扣5分。