产科计划性剖宫产临床路径.doc

计划性剖宫产临床路径
（2009版）

一、计划性剖宫产临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为首选治疗方案符合：
子宫下段剖宫产术ICD-9-CM-3：74.1手术编码者
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，
人民卫生出版社）
（三）选择治疗方案的依据。
根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，
人民卫生出版社）
1.骨盆及软产道异常；
2.胎儿因素；
3.羊水过少；
4.头盆不称；
5.高龄初产妇；
6.慢性胎儿窘迫；
7.有影响阴道分娩的各种合并症；
8.孕妇及家属要求。
（四）标准住院日为9 天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断为首选治疗方案符合：ICD-9-CM-3：74.1子宫下段剖宫产术手术编码者；
2.孕妇患有其他疾病时，但在住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程，可以进入路径。
（六）术前准备（术前评估）0-2天，所必须的检查项目。
1.血、尿常规；
2.凝血功能；
3.感染性疾病筛查（孕期未作的乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；
4.其他根据病情需要而定。
（七）选择用药。
1.按《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行；
2.抗菌药物选择第一代头孢类；
3.预防性用药时间为断脐后使用。
（八）手术日为入院第 2天。
1.麻醉方式：硬膜外或腰硬联合；
2.手术方式：子宫下段剖宫产术；
3.术中用药：缩宫素10-20μ，抗菌药物；
4.输血：必要时输血；
5.新生儿处理：断脐、保暖、清理呼吸道等常规处理。
（九）术后住院恢复≤7 天。
1.必须复查的检查项目：血常规，尿常规；
2.术后用药：抗菌药物，缩宫药物；
3.预防性抗菌药物：第一代头孢类，术后72小时内停止使用。
（十）出院标准。
1.一般状况良好，体温正常；
2.血、尿常规基本正常；
3.切口愈合良好；
4.少量阴道出血。
（十一）有无变异及原因分析。
1.孕妇原因延期手术；
2.子宫复旧不良，并发阴道流血过多；
3.并发产褥感染；
4.切口延期愈合。
二、计划性剖宫产临床路径表单
适用对象：第一诊断为首选治疗方案符合：子宫下段剖宫产术者（手术编码ICD-9-CM-3：74.1）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日： ≤9 天

时间
住院第1天
住院第2天（手术日）
主
要
诊
疗
工
作
□ 询问孕期情况、既往病史与体格检查
□ 完成产科入院记录
□ 常规辅助检查
□ 上级医师查房与分娩方式评估
□ 确定诊断和手术时间
□ 完成上级医师查房记录、术前小结
□ 签署“手术知情同意书”
□ 签署“输血知情同意书”
□ 完成麻醉科“麻醉知情同意书”
□ 完成“术前准备”
□ 向孕妇及家属交代术前注意事项
□ 手术（剖宫产术）
□ 完成手术记录
□ 上级医师查房
□ 完成手术日病程记录和上级医师查房
□ 向孕妇及家属交代术后注意事项
□ 确定有无手术并发症
□ 确定有无麻醉并发症（麻醉科医师随访）　
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ 产科常规护理
□ Ⅱ级护理
□ 普食
□ 听胎心1次/4-6小时
□ 胎心监护1-2次/日
临时医嘱：
□     血常规、尿常规
□     凝血功能
□     孕期未查的乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等感染性疾病筛查
□     胎儿超声及脐带血流检查
□     拟明日上午时在硬膜外或腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术
□     明晨禁食水
□     明晨留置尿管
□     常规备皮
□     抗菌药物皮试
□     必要时配血、备血
长期医嘱：
□ 剖宫产术后常规护理
□ Ⅰ级护理
□ 禁食水12小时后流食
□ 测血压：1次/15分钟，2小时血压平稳后，改为每日两次。观察宫底及阴道出血情况
□ 尿管引流接无菌袋
□ 会阴擦洗2/日
□ 乳房护理
□ 静脉输液1次/日
□ 抗菌药物
□ 缩宫素
□ 剖宫产新生儿护理常规：
□ 新生儿抚触 1/日
□ 新生儿油浴 1/日
□ 脐部护理
临时医嘱:
□ 低流量吸氧（术后）
□ 维生素K1 5mg im
□ 注射卡介苗及乙肝疫苗
主
要
护
理
工
作
□  入院介绍（介绍病房环境、设施和设备）
□ 入院护理评估
□ 静脉取血
□ 指导孕妇到相关科室行超声等检查
□ 术前患者准备（术前沐浴、更衣、备皮）
□   术前物品准备
□   术前心理护理
□   提醒孕妇明晨禁食水
□  为新生儿注射卡介苗及乙肝疫苗
□   随时观察产妇情况
□   帮助产妇早开奶、早吸吮
□   术后心理护理及生活护理
□  健康教育包括饮食等指导产妇术后活动
□   夜间巡视
病情
变异
记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
护士
签名
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班

医师
签名

时间
住院第3天（术后第1日）
住院第4日（术后第2日）
主
要
诊
疗
工
作
□ 医师查房，进行手术及手术切口评估，确定有无手术并发症及手术切口感染
□ 儿科医师查房
□ 完成日常病程记录
□ 完成上级医师查房记录
□ 腹部切口换药（必要时）
□ 医师查房，进行手术及手术切口评估，确定有无手术并发症及手术切口感染
□ 完成日常病程记录和上级医师查房记录
□ 腹部切口换药（必要时）
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□    剖宫产术后常规护理
□ Ⅰ级护理
□ 排气后半流食
□ 测血压1次/日
□ 观察宫底及阴道出血情况
□ 乳房护理
□ 静脉输液1次/日
□ 抗菌药物
□ 缩宫药物
□ 剖宫产新生儿护理常规
□ 新生儿抚触 1/日
□ 新生儿洗浴1/日
□ 脐部护理
临时医嘱：
拔除留置导尿管
长期医嘱：
□    剖宫产术后常规护理
□    Ⅱ级护理
□     半流食或普食
□     乳房护理
□     抗菌药物
□     剖宫产新生儿护理常规
□     新生儿抚触 1/日
□     新生儿洗浴1/日
□  脐部护理
主
要
护
理
工
作
□  随时观察产妇情况
□   指导产妇喂母乳
□   术后心理护理及生活护理
□   指导产妇术后活动
□   夜间巡视
□ 随时观察产妇情况
□ 指导产妇喂母乳
□ 术后心理护理及生活护理
□ 指导产妇术后活动
□ 夜间巡视

病情
变异
记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
护士
签名
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班

医师
签名

时间
住院第5日（术后第3日）
住院第6-9日（术后第4-7日）
主
要
诊
疗
工
作
□ 上级医师查房，进行手术及手术切口评估，确定有无手术并发症及手术切口感染
□ 完成日常病程记录和上级医师查房记录
□ 腹部切口换药（必要时）
□ 上级医师查房，进行手术及手术切口评估，确定有无手术并发症及手术切口感染
□ 完成日常病程记录和上级医师查房记录
□ 腹部切口换药（必要时）
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□    剖宫产术后常规护理
□    Ⅱ级护理
□     半流食或普食
□ 乳房护理
□     抗菌药物
□     剖宫产新生儿护理常规
□     新生儿抚触 1/日
□     新生儿洗浴1/日
□     脐部护理
长期医嘱：
□    剖宫产术后常规护理
□    Ⅱ级护理
□     普食
□     乳房护理
□     剖宫产新生儿护理常规
□     新生儿抚触 1/日
□     新生儿洗浴1/日
□ 脐部护理
主
要
护
理
工
作
□ 随时观察产妇情况
□ 指导产妇喂母乳
□ 术后心理护理及生活护理
□ 指导产妇术后活动
□ 新生儿母乳喂养后72小时取足跟血筛查或听力筛查（有条件实施）
□ 夜间巡视
□ 随时观察产妇情况
□ 指导产妇喂母乳
□ 术后心理护理及生活护理
□ 指导产妇术后活动
□ 夜间巡视

病情
变异
记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
护士
签名
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班

医师
签名