外科学问答题总结.doc

颅内压增高原因颅内容物增加：脑体积增大：脑水肿CSF 增多：脑积水；脑血流量增加过度灌注：PaCO2 脑内AVM、恶性高血压等。(2) 颅内病变占据颅内空间：颅内血肿、脑肿瘤、脑脓肿等。(3) 颅腔容积狭小：狭颅症、颅底凹陷症。颅内压增高后果1、脑血流量降低，脑缺血甚至脑死亡；2、脑移位和脑疝；3、脑水肿；4、库欣反应；5、胃肠功能紊乱及消化道出血，首先是紊乱，出现呕吐胃及十二指肠出血及溃疡和穿孔；6、神经源性肺水肿。颅内压增高的分类：按病因分类：1.弥漫性颅内压增高特点：各腔压力均匀，无压力差，脑组织无明显移位，病人耐受力较强，病程较长。见于交通性脑积水、弥漫性脑水肿、脑膜炎。 2.局灶性颅内压增高：特点：各腔有压力差，脑组织明显移位，易脑疝、耐受性低、易遗留功能缺失。见于：颅内占位病变。按病程分类1 急性颅内压增高 ：各种原因的颅内急性血肿和高血压脑出血。在3d内出现IIP，症状体征重，生命体征变化剧烈；2 亚急性颅内压增高：颅内炎症和恶性肿瘤等。在数到十余天内出现IIP，症状体征轻；3 慢性颅内压增高 ：慢性硬膜下血肿、脑瘤等颅内良性肿瘤。可长期无症状体征；引起颅内压增高的疾病1、颅脑损伤：脑挫裂伤伴有的脑水肿是外伤性颅内压增高常见原因。脑脊液循环障碍、脑脊液吸收障碍等也是颅内压增高常见的原因。2、颅内肿瘤：肿瘤的大小、部位、性质和生长速度是颅内压增高程度的重要因素。3、颅内感染 4、脑血管疾病 5、脑寄生虫病：如闹囊虫病 6、颅脑先天性疾病：如婴幼儿先天脑积水 7、良性脑内压增高：又称假脑瘤综合征，以脑蛛网膜炎比较多见，其中发生于颅后窝者颅内压增高最为显著。8、脑缺氧。颅内压增高的临床表现1、头痛2、呕吐：呕吐呈喷射性，易发生于饭后，有时可导致水电解质紊乱和体重减轻；3、视神经乳头水肿；颅内压增高还可引起一侧或双侧展神经麻痹和复视。4、意识障碍及生命体征的变化：嗜睡，去脑强直；5、其他症状和体征：如头晕、猝倒、头皮静脉怒张。颅内压增高的诊 断：头痛、呕吐、视神经乳头水肿称为颅内压增高三主征；意识障碍+呕吐+抽搐+瞳孔散大=颅内压增高危象。1 病史和体征：小儿的IIP常以呕吐、视力下降首发而无明显的头痛；成人的进行性头痛，继发癫痫应想到IIP的可能 。三主征出现基本可确定诊断。但视乳头水肿常在十余天后才出现，所以疑似病人应及时行辅助检查。颅内压增高治疗原则1.一般处理：（1）IIP患者观察 （2）对症治疗（3）保持呼吸道通畅（4）营养。2.去除病因：颅内占位病变切除、脑积水分流。3.降低颅内压 1) 限制液体输入量2) 脱水：高渗脱水剂 利尿剂4.激素地塞米松等可减轻脑水肿；5.冬眠低温疗法：降低脑代谢及氧耗；6.侧脑室穿刺脑脊液外引流：用于侧脑室扩大者；7.巴比妥疗法降低脑代谢；8.过度换气：增加CO2排出，利用脑血管的自我调节功能，降低CBF、CBV降低ICP；9.扩大颅腔容积（去骨瓣减压见下图）和切除部分脑组织内减压；10.其它对症：抗生素、抗癫痫药物等。脑疝的病因1、各种原因引起的颅内血肿；2、各种颅内肿瘤尤其是位于一侧大脑半球的肿瘤和后颅窝肿瘤；3、颅内脓肿；4、颅内寄生虫病及其他各种慢性肉芽肿；5、医源性因素，对于颅内压增高的病人进行不适当的操作如腰椎穿刺放出脑脊液过快过多，使各腔间压力差增大，可促使脑疝形成。急性脑疝的分类1、小脑幕切迹疝又称颞叶钩回疝：是幕上的脑组织通过小脑幕切迹被挤向幕下所致。 2、枕骨大孔疝又称小脑扁桃体疝：是幕下的小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔被挤向椎管内所致。 3、大脑镰下疝又称扣带回疝：是一侧大脑半球的扣带回经镰下孔被挤入对侧分腔。脑疝的临床表现：(1)小脑幕切迹疝:颅内压增高症状更加明显;意识改变;瞳孔改变 不等大 初始 病侧瞳孔略缩小、光反应稍迟钝病侧瞳孔增大、略不规则，直接或间接光反应消失，但对侧瞳孔仍正常双侧瞳孔散大、光反应消失。运动障碍;生命体征的紊乱。(2)枕骨大孔疝：常只有剧烈的头痛，反复呕吐，生命体征紊乱和颈项强直、疼痛，而意识改变较晚，没有瞳孔的改变而呼吸骤停发生较早。(3)大脑镰下疝：引起病侧大脑半球内侧面受压，出现对侧下肢轻瘫、排尿障碍。脑疝的处理脑疝的处理强调的是争取时间！作出诊断的同时应紧急给予快速静输高渗降颅内压药物的治疗。当确诊后，根据病情迅速完成开颅术前准备，尽快手术去除病因，无法即刻行病因治疗的可采取能迅速进行的姑息手术。临床常用的方法有：侧脑室穿刺引流术适用于脑积水及伴发有脑积水的肿瘤患者。 减压手术外减压、内减压，小脑幕切迹疝可行同侧颞肌下减压术，枕骨大孔疝可行枕肌下减压术。3.脑脊液分流术颅脑损伤的分类可分为头皮损伤、颅骨损伤、脑损伤头皮损伤：头皮血肿、头皮裂伤、头皮撕脱伤颅骨骨折分类:按部位：颅盖骨折; 颅底骨折;按骨折形态：线性骨折; 凹陷形骨折;按骨折与外界是否相通：开放性骨折;闭和性骨折;线性骨折：颅底骨折的三大临床表现及其分类三大临床表现：1.脑脊液漏2.迟发性的局部瘀血3.相应的颅神经损伤症状。分类：1、颅前窝骨折：累及眶顶和筛骨，可有鼻出血，眶周广泛淤血以及广泛下淤血斑表现。2、颅中窝骨折：骨折累及颞骨岩部伴中耳鼓膜破裂时，脑脊液经外耳道流出，鼓膜完整时经耳咽管鼻腔流出常被误诊为鼻漏。骨折波及破裂孔时常导致致命性的鼻出血或耳出血。3、颅后窝骨折颅底骨折诊断及定位：1.临床表现； 2.有CSF耳鼻漏者属开放伤，收集行葡萄糖定量检查；3.普通X-线；可见气颅。4.CT。骨窗片可见骨折部位颅底骨折的治疗原则：颅底骨折如未形成开放性颅脑损伤则无需特殊处理。伴发CSF漏、颅神经损伤、血管损伤等则治疗参见后面并发症的治疗。颅底骨折手术适应症：(1)面积大者导致颅内压增高， CT示中线结构移位，有脑疝可能者；(2)深度超过1厘米；(3)压迫重要功能区有神经功能障碍，如偏瘫、癫痫，骨折复位或去除；(4)开放性骨折易致感染，需全部取除；硬脑膜破裂者逢合或修补；(5)大静脉窦处，如引起静脉回流障碍导致颅高压，应在充分备血的基础上手术；否则不宜手术。颅底骨折合并脑脊液漏时处理原则1.早期应用抗生素预防感染。2.体位：半卧位，头偏向一侧。严格卧床！3.不可堵塞、冲洗，不做腰穿，避免用力咳嗽、打喷嚏和擤涕。 4.如超过一个月仍未停止漏液，可手术修补。原发与继发脑损伤原发性脑损伤指暴力作用于头部时立即发生的脑损伤，包括：脑震荡、脑挫裂伤、弥漫性轴索损伤、原发脑干伤等；继发性脑损伤指受伤一定时间后出现脑损伤，包括：脑水肿、颅内血肿。治疗： 1）严密观察病情：五查、监测颅内压的变化，2）一般处理：保持呼吸道通畅，营养支持，处理躁动与癫痫，处理高热，脑保护。（3）防治脑水肿和脑肿胀 ：参见IIP的治疗（4）手术治疗：方式：挫裂伤灶清除、内外减压术。颅内血肿分类：按外伤后颅高压出现的时间1、急性颅内血肿：3天内 2、亚急性颅内血肿：3天-3周3、慢性颅内血肿：3周后 按血肿部位： 1、硬膜外2、硬膜下 3、脑内原发性脑损伤与继发性脑损伤的区别（一）原发性脑损伤是指暴力作用于头部时立即发生的脑损伤，主要有脑震荡、脑挫裂伤及原发性脑干损伤等。继发性脑损伤是指受伤一定时间后出现的脑受损病变， 主要有脑水肿和颅内血肿。（二）原发性脑损伤无需开颅手术，其预后主要取决于伤势轻重。继发性脑损伤尤其是颅内血肿往往需及时开颅手术，其预后与处理是否及时、正确有密切关系。硬膜外血肿（extradural hematoma）发生率占颅内血肿的1/3；位于颅骨与硬脑膜之间；大多属于急性型。部位：好发于颅盖的额颞顶，颅后窝也可发生，由于颅底骨与硬膜附着紧密，不会发生硬膜外血肿临床表现与诊断：（1）意识障碍： 清醒-昏迷； 昏迷-清醒-再昏迷(中间清醒期）； 持续进行性加重昏迷（意识好转期）（2）血肿侧瞳孔散大，光反射消失。一侧双侧。（3）锥体束征：对侧偏瘫，病理征阳性。原发脑损伤、血肿压迫、脑疝所致（4）IIP,生命体征紊乱。诊断 1）病史，接触力损伤，骨折经过血管沟或静脉窦，意识改变。2）辅助检查：CT：颅骨内板与脑表面之间双凸镜或弓形密度增高影。尚可了解部位、出血量、占位效应情况及有无伴发其他损伤。脑内血肿临床表现：与复合性硬膜下血肿相似，意识障碍较重；累及重要功能区时，有相应的症状。血肿大时，可形成脑疝。诊断：临床症状，CT、MRI检查挫伤灶区或深部白质内类圆形或不规则高密度影脑室内出血和血肿：多由于脑内血肿破入脑室或外伤导致室管膜下静脉出血.吸收较快,但易形成急性脑积水和交通性脑积水 诊断:CT迟发性外伤性颅内血肿定义:首次检查无血肿而在以后的检查中发现了血肿,后在原无血肿的部位发现新的血肿时间:24小时之内最常见开放性脑损伤：指火器伤或非火器伤所致头皮、颅骨、硬脑膜和脑组织与外界相通的创伤。与闭合脑损伤伤因、机制、治疗诊断有所不同。诊断1）致伤原因，头部伤口， 如有脑脊液或脑组织外溢诊断可确立。2）辅助检查： X线：颅骨折类型范围，颅内有无碎骨片，可显影致伤异物的位置深度。CT：脑损伤的部位范围，有无继发水肿、血肿，颅内异物的精确定位。（二）颅脑火器伤1、分类：1）头皮软组织伤：颅骨完整，可有脑挫伤。2）非穿透伤 ：硬脑膜完整，多有脑组织挫伤，颅内血肿。3）穿透伤：全层破裂。 脑损伤的处理：病情观察1 五查: 意识, 瞳孔, 呼吸, 脉搏, 血压,2 神经系统体征3 其他: 头痛加重, 烦躁,尿失禁和尿潴留等，特殊监测1 CT检查2 颅内压监测3 脑诱发电位和经颅多普勒超声，急诊处理：轻度留院动态观察24小时* 根据病情处理并注意迟发性颅内血肿的发生；中度留院或住院观察4872小时 ，有意识障碍者需住院，动态监测做好随时手术准备。重症 需住院或重症监护病房，对症治疗，有手术指征尽早手术。昏迷病人的处理：1. 保持呼吸道通畅最为重要。 2. 头位与体位：头高15，定时翻身。3. 营养：早期肠外营养，肠功能恢复肠内营养。 4. 尿潴留：保留导尿。5. 促苏醒。脑水肿的治疗1 脱水疗法：常用甘露醇2.激素 3.过度换气 4.其他：巴比妥昏迷疗法 亚低温冬眠疗法 氧气治疗手术治疗：颅脑损伤并发急性脑疝者、开放性颅脑损伤需急诊手术。颅内血肿有以下情况考虑手术治疗：（1）意识障碍加深，病情渐恶化者；（2）颅内压2.67Kpa（270mmH2O）并呈进行性升高；3.有局灶性脑损害体征（4）CT检查幕上血肿40ml，幕下血肿10ml，或CT示中线移位1cm，脑事或脑池受压明显者。5.在非手术治疗过程中病情恶化者。重度脑挫裂伤合并脑水肿的手术指症：1.意识障碍进行性加重或已有一侧瞳孔散大的脑疝表现2.CT检查发现中线结构明显移位，脑室明显受压3.在脱水治疗过程中病情恶化者对症处理和并发症的治疗 1 高热 2躁动3蛛网膜下腔出血4外伤性癫痫 5.消化道出血 6.尿崩, 脑性耗盐和抗利尿激素分泌不当 7.急性神经源性肺水肿：可见于下丘脑和脑干损伤（ 脑脊液漏，外伤性颅骨缺损，脑损伤后综合征，对症治疗和并发症的处理， 颅神经损伤和颈内动脉损伤， 合并损伤: 眼科,口腔科, 耳鼻喉科和骨科及胸腹腔脏器损伤）单纯甲状腺肿的病因1、甲状腺素原料碘缺乏；2、甲状腺素需要量增加，如发育期、妊娠期、绝经期；3、甲状腺素先天性或后天性的合成和分泌障碍。甲状腺大部切除术治疗适应症1、因气管、食管或喉返神经受压引起临床症状者；2、胸骨后甲状腺肿；3、巨大甲状腺肿影响生活和工作者；4、结节性甲状腺肿继发功能亢进者；5、结节性甲状腺肿疑有恶变者。甲状腺大部切除手术指征及其禁忌症（一）手术治疗指征：1、继发甲亢或高功能腺瘤；2、中度以上的原发甲亢；3、腺体较大伴有压迫症状或胸骨后甲状腺肿者；4、内科保守疗效差或复发或不能长期服药者5、妊娠早、中期者。（二）禁忌症：1、青少年者；2、症状较轻者；3、老年病人或有严重器质性疾病者。甲状腺大部切除手术并发症1、术后呼吸困难和窒息术后最危急的并发症，发生时间：术后48小时；常见原因出血/水肿/塌陷/双侧喉返神经损伤；临床表现进行性呼吸困难，颈部肿胀。需立即床旁抢救。2、喉返神经损伤，一切引起声嘶，双侧可导致失音和严重的呼吸困难，甚至窒息，需立即作气管切开。3、喉上神经损伤；4、甲状旁腺损伤手足抽搐，发生时间：1-3天，术中注意：后被膜/检查标本-移植；治疗：限肉、蛋、奶/，抽搐发作-静推钙制剂最有效-二氢速固醇，永久性-移植。5、甲状腺危象最严重的并发症（1236小时）：有关因素术前准备不足/症状控制不力/手术应激；甲状腺危象的临床表现及其治疗方法临床表现：高热（39）、脉快（120次/分）同时合并神经、循环及消化系统严重功能紊乱。本病是因甲状腺素过量释放引起的暴发性肾上腺素能兴奋现象。治疗：1、碘剂，口服复方碘化钾溶液首次3-5ml，或紧急时用10%碘化钠溶液5-10ml加入10%葡萄糖溶液中静脉滴注。2、氢化可的松每日200-400mg，分次静脉滴注，以拮抗过多甲状腺素作用；3、肾上腺素能阻滞剂 4、其它 -镇静、降温、补液、吸氧等5、有心力衰竭者加用洋地黄制剂。甲状腺分泌甲状旁腺素（PTH）的生理功能调节体内钙的代谢并维持钙和磷的平衡，它促进破骨细胞的作用，使骨钙溶解释放如血，致血钙和血磷浓度升高。当发生甲状旁腺功能亢进时，可出现高血钙、高尿钙和低血磷。急性乳腺炎脓肿治疗措施主要是切开引流:手术切口应是放射状切口，乳晕下应沿乳晕边缘做弧形切口，深部或乳房后脓肿可沿乳房下缘作弧形切口。乳腺癌的转移途径1.局部扩散：沿导管或筋膜间隙蔓延，继而侵及Cooper韧带和皮肤；2.淋巴转移：1）胸大肌外侧缘淋巴管侵入同侧腋窝淋巴结，然后侵入锁骨下淋巴结以至锁骨上淋巴结，进而经胸导管或右淋巴管侵入静脉向远处转移；2）癌细胞向内侧淋巴管，沿着乳内血管的肋间穿支引流到胸骨旁淋巴结，继而达到锁骨上淋巴结。3.血运转移：远处转移为肺骨肝。气胸的分类、临床表现及其紧急处理要点？可分为开放性气胸、闭合性气胸和张力性气胸。空气可随呼吸自由出入胸膜腔，患侧胸腔负压消失，肺萎缩，随呼吸运动出现纵隔扑动（呼、吸气时两侧胸膜腔压力不均衡出现周期性变化，使纵隔在吸气时移向健侧，呼气时移向患侧），病人出现气促、呼吸困难乃至休克。使开放性气胸立即变为闭合性气胸。进一步处理：给氧、输血、补液、清创缝合并做闭式胸腔引流，必要时开胸探查。闭式胸腔引流术适应症1、中、大量气胸、开放性气胸、张力性气胸；2、胸腔穿刺治疗下肺无法复张者：3、需使用人工通气或机械通气的气胸或血气胸者；4、拔除胸腔引流管后气胸或血气胸复发者；5、剖胸手术。存在进行性血胸的指征？持续脉搏加快、血压降低，或虽经补充血容量血压仍不稳定;闭式胸腔引流量每小时超过200 ml，持续3小时;血红蛋白量、红细胞计数和红细胞压积进行性降低，引流胸腔积血的血红蛋白量和红细胞计数与周围血相接近，且迅速凝固。需要急诊开胸探查的手术有哪些？1、胸膜腔内进行性出血；2心脏大血管损伤；3、严重肺裂伤或气管支气管损伤；4、食管破裂；5、胸肌损伤；6、胸壁大块缺损；7、胸内存留较大的异物。胸廓成形术的主要作用？肺结核外科治疗胸廓成形术是一种萎陷疗法，它的主要作用：1、使病肺松弛和压缩，减小该部呼吸运动幅度，从而使病肺得到休息；2、萎陷使空洞壁靠拢，消灭空腔，促进愈合；3、压缩减缓该部分的血液和淋巴回流，减少毒素吸收，同时使局部缺氧，不利于结核菌繁殖。脓胸定义;脓性渗出液积聚于胸膜腔内化脓性感染感染途径:内外病灶进入,血行播散,淋巴途径。病程：3个月以内-急性脓胸超过3个月-慢性脓胸急性脓胸治疗原则1.根据药敏选有效抗生素2.排除脓液、使肺早日复张3.控制原发感染，全身支持治疗（其中闭式胸腔引流分两种：肋间插管和肋床插管）慢性脓胸病因：1.急性脓胸就诊过迟2.急性脓胸处理不当3.脓胸腔内异物存留4.临近器官感染未愈(气管/食管瘘)5.特异感染(结核/阿米巴诊断：1.慢性消耗，呼吸困难2.胸廓塌陷，脊柱畸形3.胸片：胸膜增厚，包裹积液，胸腔积液治疗原则：1.改善全身情况，消除中毒症状和营养不良；2.消灭致病原因和脓腔；3.尽力使受压的肺复张，恢复肺的功能。手术方式：1. 改进引流术：敞开引流 2.胸膜纤维板剥除术 3.胸廓成形术 4.胸膜肺切除术肺癌的临床表现？诊断？鉴别诊断？治疗？临床表现：（一）由原发肿瘤引起的症状：咳嗽，咯血 持续痰中带血，喘鸣，胸闷、气急，发热;（二）肿瘤局部扩展引起的症状：胸痛呼吸困难、咽下困难声音嘶哑、上腔静脉阻塞综合征，Horner综合征。（三）由癌肿远处转移引起的症状肺癌转移至脑、中枢神经系统：转移至骨骼，转移至肝，肺癌转移至淋巴结。（四）肺外表现 1.、骨关节病综合症（杵状指、骨关节痛、骨膜增生等)2、男性乳房发育 促性腺激素3. Cushing综合征 促肾上腺皮质激素样物4、稀释性低钠血症 抗利尿激素5、神经-肌肉综合征6、高血钙症 肺癌可因转移而致骨骼破坏，或由异源性甲状旁腺样激素引起。诊断：X线检查；痰细胞学检查；支气管镜检查；纵隔镜检查；正电子发射断层扫描（PET）；经胸壁穿刺活组织检查；转移病灶活组织检查；胸水检查；剖胸检查鉴别诊断：1、肺结核：肺结核球与周围型肺癌鉴别；粟粒性肺结核与弥漫性细支气管肺泡癌鉴别；肺门淋巴结核与中心型肺癌鉴别。2、肺部炎症：支气管肺炎与早期肺癌产生的阻塞性肺炎鉴别；肺脓肿与肺癌中央部分坏死液化形成癌性空洞鉴别。3、肺部其他肿瘤：肺部良性肿瘤如错构瘤、纤维瘤、软骨瘤等有时需与周围型肺癌鉴别；支气管腺瘤。4、纵隔淋巴肉瘤：与中心性肺癌鉴别。治疗：手术治疗，放射治疗，化学药物治疗，中医中药治疗，以及免疫治疗等。手术治疗手术疗法的目的，是尽可能彻底切除肺部原发癌肿病灶和局部及纵隔淋巴结，并尽可能保留健康的肺组织。手术禁忌证:远处转移，如脑、骨、肝等器官转移(即M1病例);心、肺、肝、肾功能不全，全身情况差的病人;广泛肺门、纵隔淋巴结转移，无法清除者;严重侵犯周围器官及组织，估计切除困难者;胸外淋巴结转移，如锁骨上(N3)等，肺切除术应慎重考虑。食管的解剖分段（UICC）、食管癌的分型、临床表现、X线征象？解剖分段：a.颈段：食管入口至胸骨柄上沿的胸廓入口处;b胸段 上段：胸廓入口平面至气管分叉处中段；中段：自气管分叉平面至贲门口全长的上二分之一；下段：自气管分叉平面至贲门口全长的下二分之一；c.腹段：通常包括在胸下段内。食管癌好发于胸中段，下段次之，上段较少。分型：髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型。临床表现：早期：梗噎感、烧灼感、针刺感、异物感等，时轻时重，进展缓慢。中晚期：进行性咽下困难。带网气囊食管细胞采集器是一种简单易行的普查筛选诊断方法。X线征象：早期可见:食管粘膜皱璧紊乱、粗糙或有中断现象;小的充盈缺损;局限性管壁僵硬，蠕动中断;小龛影。中、晚期有明显的不规则狭窄和充盈缺损，管壁僵硬。有时狭窄上方口腔侧食管有不同程度的扩张法洛四联症(tetralogy of Fallot) 是右室漏斗部或圆锥发育不全所致的一种具有特征性肺动脉狭窄和室间隔缺损的心脏畸形，主要包括四种解剖畸形:肺动脉狭窄、室间隔缺损、主动脉骑跨和右心室肥厚。法洛四联症临床表现？大多数法洛四联症病人出生即有呼吸困难、生后3-6个月出现发给，并随年龄增大逐渐加重。由于组织缺氧，常发生喂养困难和发育迟缓，体力和活动耐力均较同龄人差。蹲距是特征性姿态，多见于儿童期，蹲距时发给和呼吸困难有所减轻。缺氧发作多见于单纯漏斗部狭窄婴幼儿，常发生在清晨和活动后，表现为骤然呼吸困难、发维加重、昏厥，甚至抽搐死亡。体格检查:生长发育迟缓，口唇、眼结膜和肢端发给，柞状指趾。胸骨左缘第2-4肋间闻及B一111级喷射性收缩期杂音，肺动脉瓣区第二音减弱或消失，严重肺动脉狭窄者，杂音很轻或无杂音。心电图:电轴右偏，右心室肥大。X线检查:心影正常或稍大，肺血减少，肺血管纹理纤细。肺动脉段凹陷，心尖圆钝，呈“靴状心”，升主动脉增宽。超声心动图:右室流出道、肺动脉瓣或肺动脉主干狭窄，右心室增大，室壁增厚，室间隔连续性中断。升主动脉内径增宽，骑跨于室间隔上方。多普勒超声显示心室水平右向左分流的血流信号。实验室检查:红细胞计数、红细胞压积与血红蛋白增高，且与发给成正比。动脉血氧饱和度降低。重度发给病人的血小板计数和全血纤维蛋白原均明显减少，血小板收缩能力差，凝血时间和凝血酶原时间延长。慢性缩窄性心包炎是由于心包的慢性炎症性病变所致心包增厚、粘连，甚至钙化，使心脏的舒张和收缩受限，心功能逐渐减退，造成全身血液循环障碍的疾病。慢性缩窄性心包炎临床表现？主要是重度右心功能不全的表现。常见的症状为易倦、乏力、咳嗽、气促、腹部饱胀、胃纳不佳和消化功能失常等。气促常发生于劳累后，但如有大量胸水或因腹水使隔肌抬高，则静息时亦感气促。肺部明显痪血者，可出现端坐呼吸。体格检查:颈静脉怒张、肝肿大、腹水、下肢水肿，心搏动减弱或消失，心浊音界一般不增大。心音遥远。一般心律正常，脉搏细速，有奇脉。收缩压较低，脉压差小，静脉压常升高达1. 9-3. 9 kPa (20-40 cmH20)。胸部检查可有一侧或双侧胸膜腔积液征。腹外疝的临床类型？易复性、难复性、嵌顿性、绞窄性等类型。肠管壁疝或Richter疝：有时嵌顿的内容物仅为部分肠壁，系膜侧肠壁及其系膜并未进人疝囊，肠腔并未完全梗阻，这种疝称为肠管壁疝或Richter疝：腹股沟疝斜疝和直疝鉴别？斜疝直疝发病年龄多见于儿童及青壮年多见于老年突出途径经腹股沟管突出,可进阴囊由直疝三角突出不进阴囊疝块外形椭圆或梨形,上部呈蒂柄状半球形，基底较宽回纳疝块后压住深环疝块不再突出疝块仍可突出精索与疝囊的关系精索在疝囊后方精索在疝囊前外方疝囊颈与腹壁下动脉关系疝囊颈在腹壁下动脉外侧疝囊颈在腹壁下动脉内侧嵌顿机会极少较多腹股沟疝的鉴别诊断：睾丸鞘膜积液、交通性鞘膜积液、精索鞘膜积液、隐睾、急性肠梗阻腹部损伤剖腹探查指征：腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大者;肠蠕动音逐渐减弱、消失或出现明显腹胀者;全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率增快或体温及白细胞计数上升者;红细胞计数进行性下降者;血压由稳定转为不稳定甚至下降者;胃肠出血者;积极救治休克而情况不见好转或继续恶化者。肝破裂的处理方法：1、肝破裂手术治疗的基本要求是彻底清创、确切止血、消除胆汁溢漏和建立通畅的引流。2、手术治疗方法：(1)暂时控制出血，尽快查明伤情(2)肝单纯缝合(3)肝动脉结扎术 (4)肝切除术(5)纱布块填塞法(6)肝损伤累及肝静脉主干或肝后段下腔静脉破裂的处理：通常需扩大为胸腹联合切口以改善显露，采用带蒂大网膜填塞后，用粗针线将肝破裂伤缝合、靠拢。如此法无效，则需实行肝血流阻断(包括腹主动脉、肝门和肝上下端的下腔静脉)后，缝补静脉破裂口。急性化脓性腹膜炎的手术适应症：经上述非手术治疗（半卧位、禁食、胃肠减压、纠正水电解质紊乱、抗生素、补充热量和营养支持、镇静、止痛、吸氧）6-8小时后(一般不超过12小时)，腹膜炎症状及体征不缓解反而加重者。.腹腔内原发病严重，如胃肠道穿孔或胆囊坏疽、绞窄性肠梗阻、腹腔内脏器损伤破裂、胃肠道手术后短期内吻合口漏所致的腹膜炎。腹腔内炎症较重，有大量积液，出现严重的肠麻痹或中毒症状，尤其是有休克表现者。腹膜炎病因不明确，且无局限趋势者。急性化脓性腹膜炎术后放置引流管的指征：坏死病灶未能彻底清除或有大量坏死组织无法清除;为预防胃肠道穿孔修补等术后发生渗漏;手术部位有较多的渗液或渗血;.已形成局限性脓肿。隔下脓肿切开引流术：经前腹壁肋缘下切口:适用于肝右叶上、肝右叶下位置靠前及隔左下靠前的脓肿。经后腰部切口:适用于肝右叶下、隔左下靠后的脓肿。肝右叶上间隙靠后的脓肿也可采用此途径。十二指肠溃疡外科手术治疗的适应证？胃溃疡十二指肠溃疡好发年龄多见于4060岁左右的男性。多见于30岁左右的男性。压痛部位压痛点常位于剑突与脐间的正中线或略偏左。表现为上腹部或剑突下的疼痛，右上腹可能有压痛临床表现节律性不明显。进餐后不能很好止痛；餐后l/2l小时疼痛即开始，持续l2小时；也有一进食反而更痛的。有明显的节律性，多于进食后34小时发作。进食后腹痛可暂时缓解药物治疗小股对抗酸药物疗效不明显。服抗酸药物能止痛内科治疗效果经内科治疗后容易复发，也容易引起大出血、急性穿孔等严重并发症。经内科治疗后有一定的复发率，恶变率约有5胃溃疡可以发生恶变。不易恶变。胃溃疡手术适应证？胃大部切除术：严格内科治疗812周，溃疡不愈合；幽门螺杆菌阳性的胃溃疡患者，内科治疗应包括抗HP治疗。内科治疗后溃疡愈合且继续用药，但溃疡复发者，特别是612个月内即复发者，说明病人具有“溃疡素质”。发生溃疡出血、幽门梗阻及溃疡穿孔。胃十二指肠复合溃疡。直径2.5cm以上的巨大溃疡或疑为恶性变者。胃十二指肠溃疡急性穿孔诊断？1、病史：既往有溃疡病史，也有少数人既往无溃疡病史；2、诱因：穿孔前数日溃疡病症状加重，或有情绪波动、过度疲劳等；3、时间：在夜间空腹或饱食后突然发生；4、症状：急起剑突下、上腹部剧烈、撕裂或刀割样疼痛，难以忍受，伴有面色苍白、出冷汗、脉搏细速等表现，常伴有恶心、呕吐，疼痛很快波及全腹。有时右下腹痛？腹痛减轻再次加重？病人表情痛苦，仰卧位并不愿变换体位。5、体征：望诊：腹式呼吸减弱或消失，腹肌紧张呈“木板样”强直；触诊：“板状腹”？叩诊：移动性浊音，肝浊音界缩小或消失；听诊：肠鸣音明显减弱或消失。诊断方法：溃疡病史+症状+体征+X线检查+腹腔穿刺。胃十二指肠溃疡大出血诊断？溃疡病史+呕血与黑便（急诊纤维胃镜可做为重要的鉴别诊断手段）。急诊纤维胃镜检查：出血24小时内胃镜检查阳性率可达70%80%。胃十二指肠溃疡急性穿孔诊断？1.急性胰腺炎：痛向腰背部放射；X线：无膈下游离气体；血清淀粉酶超过500索氏单位。2.急性胆囊炎：剧烈绞痛向右肩放射；有时可触及肿大的胆囊，莫菲征；B超提示胆囊炎和(或)胆囊结石。3.急性阑尾炎：一般症状没有溃疡穿孔那么严重；x线检查无气腹。治疗：非手术治疗，手术治疗包括：单纯穿孔缝合术和彻底性溃疡手术。幽门梗阻的诊断？长期溃疡病史+呕吐特征：“宿食”，即可诊断幽门梗阻。清晨空腹置胃管,可抽出大量酸臭胃液和食物残渣。X线钡餐检查，见胃扩大，张力减低，钡剂入胃后有下沉现象。且24小时后仍有钡剂存留者。治疗胃十二指肠溃疡最常用的两种手术方式：迷走神经切断术与胃大部切除术。胃大部切除术治疗十二指肠溃疡的原理？切除胃窦部，消除了由于胃泌素引起的(胃相)胃酸分泌；切除了大部分胃体，减少了分泌胃酸、胃蛋白酶的壁细胞、主细胞数，既阻断了胃相胃酸分泌，又消除了大部分头相胃酸分泌的靶器官；切除了溃疡的好发部位；切除了溃疡本身。胃大部切除术包括：毕I式胃切除术和毕式胃切除术。毕I式胃切除术和毕式胃切除术的优缺点？毕I式胃大部切除术：优点：1、吻合后的胃肠道接近于正常解剖生理状态；2、术后因胃肠功能紊乱而引起的并发症较少。缺点：对十二指肠溃疡较大，炎症、水肿较重，瘢痕、粘连较多，残胃与十二指肠吻合有一定张力，易致胃切除范围不够，增加术后复发机会。毕式胃大部切除术：优点：1、即使胃切除较多，胃空肠吻合也不致张力过大。2、术后溃疡复发率低。3、十二指肠溃疡切除困难时允许行溃疡旷置。缺点：1、改变了正常解剖生理关系。2、术后并发症和后遗症较毕I多。胃十二指肠溃疡术后并发症？早期并发症：术后胃出血，胃排空障碍，胃壁缺血坏死、吻合口破裂或瘘，十二指肠残端破裂，术后梗阻（输入襻梗阻、输出襻梗阻、吻合口梗阻）。远期并发症：碱性反流性胃炎，倾倒综合症，溃疡复发，营养性并发症，迷走神经切断术后腹泻，残胃癌。胃癌癌前病变的分类？1.胃溃疡 虽可癌变，但恶变率并不高。2.胃息肉 炎性增生性息肉；腺瘤性息肉演变为胃癌率为10左右，特别是直径超过2cm者。3.萎缩性胃炎 常伴有肠上皮化生，并可出现非典型增生，可发生癌变。4.胃切除术后残胃 胃大部切除胃空肠吻合术后、术后520年有残胃癌发生的可能，但以术后2025年发生者最多。胃癌的扩散与转移：直接浸润、血行转移、腹膜种植转移、淋巴转移Krukenberg瘤：女性病人胃癌可形成卵巢转移性肿瘤，称Krukenberg瘤胃癌临床表现及其诊断方法？早期胃癌无明显症状。胃窦癌可有类似溃疡病症状，尤其按胃炎或溃疡病治疗后症状可暂时缓解，直至发生上消化道出血或梗阻。对40岁以上病人出现上腹疼痛不适或恶心呕吐等症状，服药缓解，但短期内症状反复发作，应作进一步检查。诊断：(一)x线钡餐检查 ，(二)纤维胃镜检查(三)超声诊断：1.腹部B超2.超声胃镜（四）螺旋CT与正电子发射成像检查。肠梗阻的分类及其病因？一、机械性肠梗阻：由于各种原因引起肠腔变狭小，使肠内容物通过发生障碍。原因1、肠腔堵塞2、肠腔受压3、肠壁病变。二、动力型梗阻：由于神经反射或毒素刺激引起肠壁肌功能紊乱，使肠蠕动消失或肠痉挛，以致肠内容物不能正常运行，但无器质性的肠腔狭窄。三、血运行肠梗阻：是由于肠系膜血管栓塞或血栓形成，使肠管血运障碍，继而发生肠麻痹而使肠内容物不能正常运行。全身病理生理改变：1、体液丧失2、感染和中毒3、休克及多器官衰竭。肠梗阻的临床表现及其治疗？腹痛，呕吐，腹胀，停止肛门排便排气。在肠梗阻诊断中应注意的问题：1、是否肠梗阻，2、是机械性还是动力性，3、是单纯性还是绞窄性4、是高位还是低位梗阻，5、是完全性还是不完全性梗阻，6、是什么原因引起梗阻。治疗：1、基础疗法：a.胃肠减压b.矫正水电解质紊乱和酸碱失衡c.防治感染和中毒。2、接触梗阻的手术治疗。哪些情况考虑绞窄性肠梗阻？腹痛发作急骤，起始即为持续性剧烈疼痛，或在阵发性加重之间仍有持续性疼痛。肠鸣音可不亢进。有时出现腰背部痛，呕吐出现早、剧烈而频繁。病情发展迅速，早期出现休克，抗休克治疗后改善不显著。有明显腹膜刺激征，体温上升、脉率增快、白细胞计数增高。腹胀不对称，腹部有局部隆起或触及有压痛的肿块(胀大的肠拌)。呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排出物为血性，或腹腔穿刺抽出血性液体。经积极非手术治疗而症状体征无明显改善。腹部X线检查见孤立、突出胀大的肠拌、不因时间而改变位置，或有假肿瘤状阴影;或肠间隙增宽，提示有腹腔积液。肠套叠的临床表现和空气或钡剂灌肠X线征象：三大典型症状是腹痛、血便和腹部肿块，表现为突然发作剧烈的阵发性腹痛，病儿阵发哭闹不安、面色苍白、出汗，伴有呕吐和果酱样血便。空气或钡剂灌肠X线检查，可见空气或钡剂在结肠受阻，阻端钡影呈“杯口”状，甚至呈“弹簧状”阴影。急性阑尾炎临床病理分型？1.急性单纯性阑尾炎2.慢性阑尾炎。3.坏疽性及穿孔性阑尾炎4.阑尾周围脓肿。急性阑尾炎的转归：1炎症消退2.炎症局限话3.炎症扩散急性阑尾炎的症状、体征、鉴别诊断和治疗？一、症状：1、腹痛：典型的腹痛发作始于上腹，逐渐移向脐部，数小时后（6-8小时）后转移并局限在右下腹。转移性腹痛2、胃肠道症状；3、全身症状，早期乏力。炎症重时出现中毒症状。二、体征：1、右下腹压痛；2、腹膜刺激征象；3、右下腹包块；三、鉴别诊断：1、胃十二指肠溃疡穿孔2、右侧输尿管结石3、妇产科疾病4、急性肠系膜淋巴结炎5、其他，如急性胃肠炎、胆道系统疾病、回盲部肿瘤等。四、治疗：1、手术治疗.a.急性单纯性阑尾炎行阑尾切除术，切口一期缝合。b.急性化脓性或坏疽性阑尾炎行阑尾切除术，注意保护伤口，一期缝合。c.穿孔性阑尾炎宜采用右下腹经腹直肌切口，术中注意保护切口，冲洗伤口，一期缝合；4、阑尾周围脓肿：病情稳定者抗生素治疗或联合中药治疗，若脓肿扩大，应先B超检查，确定切口部位行手术切开引流。急性阑尾炎体征：右下腹压痛、腹膜刺激征象、右下腹包块，另有可作为辅助诊断的其他体征: 1)结肠充气试验(Rovsing征):病人仰卧位，用右手压迫左下腹，再用左手挤压近侧结肠，结肠内气体可传至盲肠和阑尾，引起右下腹疼痛者为阳性。2)腰大肌试验(psoas征):病人左侧卧，使右大腿后伸，引起右下腹疼痛者为阳性。说明阑尾位于腰大肌前方，盲肠后位或腹膜后位。3)闭孔内肌试验(obturator征):病人仰卧位，使右髓和右大腿屈曲，然后被动向内旋转，引起右下腹疼痛者为阳性。提示阑尾靠近闭孔内肌。4)经肛门直肠指检:引起炎症阑尾所在位置压痛。压痛常在直肠右前方。当阑尾穿孔时直肠前壁压痛广泛。当形成阑尾周围脓肿时，有时可触及痛性肿块。急性阑尾炎的并发症？(1)腹腔脓肿 (2)内、外瘘形成 (3)化脓性门静脉炎(pylephlebitis):阑尾切除术后并发症：(1)出血 (2)切口感染（最常见）(3)粘连性肠梗阻 (4)阑尾残株炎5)粪瘘小儿急性阑尾炎临床特点:病情发展较快且较重，早期即出现高热、呕吐等症状;右下腹体征不明显、不典型，但有局部压痛和肌紧张，是小儿阑尾炎的重要体征;穿孔率较高，并发症和死亡率也较高。直肠癌手术方式选择？根据癌肿所在部位、大小，活动度、细胞分化程度以及术前的排便控制能力等因素综合判断。1局部切除术。适用于瘤体小、局限于粘膜或粘膜下层、分化程度高的直肠癌。有经肛局部切除术和骶后径路局部切除术；2.腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）原则上适用于腹膜返折以下的直肠癌。3.经腹直肠癌切除术（Dixon手术）：适用于距齿状线5cm以上的直肠癌。4.经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术：适用于全身一般情况很差，不能耐受Miles手术或急性梗阻不宜行Dixon手术的直肠癌病人。结肠癌的分类、临床表现？根据大体形态可以分为肿块型、浸润型和溃疡型。按组织学分类可分为腺癌、粘液癌和为分化癌。临床表现：1、排便习惯和粪便性状的改变是最早出现的症状，多为排便次数增加、腹泻、便秘、粪便中带血、脓、粘液等。2、腹痛：持续隐痛、胀痛或不适，出现梗阻时绞痛。3、腹部肿块；4、肠梗阻症状，一般属中晚期症状。，多表现为慢性地位不完全性肠梗阻。5、全身症状：贫血、消瘦、乏力、低热等。一般右侧大肠癌以贫血、肿块及全身症状为主要表现，左侧结肠癌以梗阻、便秘/腹泻、便血为主要表现。直肠癌大体分型、临床表现？溃疡型，肿块型和浸润型癌。组织学分类：腺癌、腺鳞癌和未分化癌。临床表现：癌肿破溃形成溃疡导致感染时才出现。临床症状：1、直肠刺激症状，便意频繁，排便习惯改变：便前肛门有下坠感、里急后重，排便不尽感，晚期有下腹痛。2、肠腔狭窄症状3、癌肿破溃感染症状。临床分型：低位直肠癌（距齿状线5cm以内）常用Hartmann手术；中位直肠癌（距齿状线5-10cm）；高位直肠癌（距齿状线10cm以上）。直肠肛管周围脓肿临床表现？1.肛门周围脓肿，主要症状为肛周持续性跳动性疼痛。2.坐骨肛管间隙脓肿：又称坐骨直肠窝脓肿，全身感染症状明显。3.骨盆直肠间隙脓肿：又称骨盆直肠窝脓肿。全身症状重局部症状不明显。4.其他：肛门括约肌间隙脓肿、直肠后间隙脓肿、高位肌间隙脓肿、直肠壁内脓肿。内痔的分度？1度:便时带血、滴血或喷射状出血，便后出血可自行停止，无痔脱出;2度:常有便血，排便时有痔脱出，便后可自行还纳;3度:偶有便血，排便或久站、咳嗽、劳累、负重时痔脱出，需用手还纳;4度:偶有便血，痔脱出不能还纳或还纳后又脱出。肝脓肿临床表现？1.骤起寒战、高热T:3940C、大汗;2.肝区或右上腹痛并伴有厌食、乏力和体重减轻等症状;3.查体:右季肋区呈饱满状态，右下胸及肝区叩击痛，局部皮肤可出现凹陷性水肿，肝脏常肿大，有明显触痛;4. 黄疸、腹水 。原发性肝癌的大体分型及其临床表现？（一）大体分型：结节性、巨块型和弥漫型。病理组织学分类肝细胞型、胆管细胞型和混合型。（二）临床表现:早期缺乏典型症状及表现：1.肝区疼痛：钝痛、刺痛或胀痛，半数以上病人的首发症状；2.全身和消化道症状：3.肝