新型冠状病毒感染相关心肌炎诊断和治疗建议_金玮.pdf

内科理论与实践2023年第18卷第1期 规范与实施方案 新型冠状病毒感染相关心肌炎诊断和治疗建议金玮*，杨晨蝶*，王玲洁，张凤如，赵强，吴立群，张瑞岩（上海交通大学医学院附属瑞金医院心脏中心，上海200025）关键词：新型冠状病毒；心肌炎；暴发性心肌炎中图分类号：R542.2文献标志码：A文章编号：1673-6087（2023）01-0005-05DOI:10.16138/j.1673-6087.2023.01.002新型冠状病毒（新冠）感染者中有一定比例会出现心肌受累损伤，导致心肌炎甚至暴发性心肌炎。为早期甄别，规范诊治，有序分诊，特制定本建议供临床使用。定义一、新冠感染相关心肌炎（myocarditis）新冠感染相关心肌炎指疑似或确诊新冠感染患者，出现心肌损伤症状（如胸痛、呼吸困难、心悸、晕厥等），伴心肌损伤标志物心肌肌钙蛋白I（car-diac troponin I,cTnI）或心肌肌钙蛋白T（cardiactroponin T,cTnT）升高，心电图、心脏超声（心超）、心脏磁共振（cardiac magnetic resonance,CMR）异常和（或）心肌组织病理异常。诊断需排除阻塞性冠状动脉疾病1。二、新冠感染相关心肌受累（myocardial in-volvement）新冠感染相关心肌受累指疑似或确诊新冠感染患者，存在心肌损伤检查异常发现，如新发的心电图、心超、CMR和（或）心肌组织病理异常，但尚不符合心肌炎诊断标准。此类患者可伴或不伴有心肌损伤症状及心肌损伤标志物（cTnI/cTnT）升高1。三、新冠感染相关心肌损伤（myocardial injury）新冠感染相关心肌损伤指疑似或确诊新冠感染患者，出现心肌损伤标志物（cTnI/cTnT）升高超过99%参考范围上限1。流行病学新冠感染相关心肌炎的总体发病率尚无明确统计。据报道，20岁以下人群中新冠感染相关心肌炎发病率约0.452。一项纳入5.6万例新冠感染住院患者的全球多中心调查研究显示，新冠感染相关心肌炎发病率2.44.1，其中57.4%患者不合并肺炎，38.9%患者出现暴发性心肌炎3。常见的危险因素包括高龄、男性、基础心脏病史、肥胖、糖尿病、高血压、免疫抑制状态及存在严重的系统性疾病4-6。诊断一、症状常于感染后数日至数周出现非特异性症状，以发热、呼吸困难、咳嗽及胸痛最常见7。可有心悸、胸闷、活动耐量下降等，要注意晕厥8。症状多于3个月内缓解，也有少数患者可持续1年以上9。其中，暴发性心肌炎以起病急骤、进展迅速为特点，很快出现心力衰竭、循环衰竭及各种恶性心律失常，并可伴有多器官功能衰竭，早期病死率极高，需尽早识别10。二、辅助检查1.实验室检查：可有心肌损伤标志物（cTnI/cTnT、肌酸激酶及其同工酶、乳酸脱氢酶、肌红蛋白等）升高，且多无明显酶峰。若持续增高则提示心肌损伤进行性加重，预后不良。其中cTnI/cTnT敏感性和特异性最高10。此外，脑钠肽（brain natriuretic peptide,BNP）或氨基末端BNP前体（N-terminal pro-BNP,NT-proBNP）水平升高常提示心功能异常，是诊断心力衰竭及其严重性、预后判断的重要指标。但与心肌损伤标志物相比有一定滞后性，需注意监测10。同时，建议所有患者完善血常规、尿常规、肝功能、肾功能、电解质、凝血指标、血气分析、肠道病毒检测、胸部CT等检查。*：金玮与杨晨蝶为并列第一作者通信作者：张瑞岩E-mail:吴立群E-mail:5J Intern Med Concepts Pract 2023,Vol.18,No.12.心电图：敏感性高，特异性低。常见表现包括窦性心动过速、频发房性期前收缩或室性期前收缩、广泛性T波倒置、ST段抬高且无对应导联ST段压低、QRS波时限延长等。如有新出现的束支传导阻滞、房室传导阻滞，或有肢体导联（特别是胸前导联）低电压时，常提示预后不良。心电图变化可非常迅速，应密切监测，必要时行18导联心电图检查10。3.心超：对诊断及随访非常重要。可见如下变化:室壁运动异常（不按冠状动脉供血区域分布）、室壁应变异常、心室壁轻度增厚（心肌炎性水肿所致）。病变累及心包时可出现心包积液11。多数患者心腔大小正常，仅少数伴心腔扩大。严重时可出现弥漫性室壁运动减低和心脏收缩功能异常。当出现典型的室壁节段运动异常时，需排查急性冠脉综合征1,10,12。4.冠状动脉计算机体层血管成像（computedtomography angiography，CTA）：部分患者表现为胸闷、胸痛，可能与炎症累及胸膜或心包相关，特别当心电图表现为ST段抬高、压低或T波倒置等，或合并心肌损伤标志物升高时，需排除阻塞性冠状动脉疾病。建议男性年龄50岁及女性年龄55岁者行冠状动脉CTA检查1。5.CMR:无创检查，敏感性高，可提供包括心肌水肿、充血、坏死及纤维化等多种病理图像证据。典型表现包括：非缺血性心肌延迟强化（late gadolini-um enhancement,LGE），初始T1值（炎症及纤维化）和T2值（炎症及水肿）增高2,10。CMR可提供心肌炎与缺血性心肌病及其他心肌病的鉴别13。对于所有怀疑心肌炎且血流动力学稳定者，均应推荐CMR1。6.经皮心内膜心肌活检（endomyocardial biop-sy,EMB）：若患者临床症状突然加重，尤其是出现恶性心律失常，且已排除阻塞性冠状动脉疾病者，需考虑行EMB明确诊断14-16。三、新冠感染相关心肌炎诊断标准11.疑诊（possible myocarditis）：有心脏症状；心肌损伤标志物（cTnI/cTnT）升高；心电图和（或）心超异常，但未行CMR检查或EMB，或CMR、EMB无急性心肌炎表现。2.拟诊（probable myocarditis）：符合上述+表现，伴新冠感染6个月内行CMR检查和（或）EMB证实心肌炎改变。3.确诊（definite myocarditis）:符合上述+表现，伴CMR检查和（或）EMB证实存在活动性心肌炎表现。治疗一、针对新冠感染的处理对新冠感染的处理参见中华人民共和国国家卫生健康委员会新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第十版）17并实时追踪更新版。需特别关注抗病毒药物和心血管药物的相互作用（见图1），可使用网络工具（如Liverpool COVID-19 Interactions）查询或咨询临床药师。二、针对心肌炎的处理考虑新冠感染相关心肌炎诊断者，建议住院治疗1。治疗原则包括：卧床休息；营养支持治疗；及时氧疗及呼吸支持；维持水、电解质与酸碱平衡；预防和治疗并发症10。1.一般治疗：卧床休息，避免情绪激动。营养支持：给予富含营养且易消化的饮食，少食多餐。及时氧疗：根据个体情况，选择鼻导管给氧、面罩给氧等。改善心肌能量代谢10,12：磷酸肌酸钠每次1 g，每天12次，在3040 min内静脉滴注；烟酰胺腺嘌呤二核苷酸（nicotinamide adenine dinucleotide，NAD）（又称辅酶）5 mg+5%葡萄糖（或0.9%氯化钠注射液）100 mL，静脉滴注，每天1次；辅酶Q10每次10 mg，口服，每天3次；曲美他嗪每次20 mg，口服，每天3次，或曲美他嗪缓释片每次35 mg，口服，每天2次。维生素C：有利于减轻过度炎症反应。建议使用维生素C 10 g+5%葡萄糖（或0.9%氯化钠注射液）250 mL，静脉滴注，每天1次，疗程1530 d12。2.暴发性心肌炎治疗：暴发性心肌炎起病急骤、早期病死率高，应高度重视。临床上应尽早采用“以生命支持为基础的综合救治方案”10。（1）监护：所有暴发性心肌炎患者均应入住重症监护病房，严密监测生命体征、出入液体量、心电监护、血氧饱和度、实验室指标、床边胸片、床旁心超等。必要时行有创血流动力学监测，包括中心静脉压、肺毛细血管楔压、有创动脉血压或脉搏指示持续心输出量（pulse indicator continuous cardiacoutput,PiCCO）监测等10。（2）糖皮质激素（激素）静脉治疗：激 素 具 有 抑制免疫、抗炎和抗休克等作用，减轻过度的免疫反应和炎症风暴对心肌的不良影响。暴发性心肌炎患者应尽早使用。但是目前国内外对静脉使用激素的6内科理论与实践2023年第18卷第1期剂量和疗程尚无统一认识，建议结合患者个体化情况，经 多 学 科 诊 疗（multi-disciplinary treatment,MDT）专家组商定。（3）静脉注射用免疫球蛋白（intra-venous im-munoglobulin,IVIG）治疗：IVIG具有抗病毒及抗炎双重作用，暴发性心肌炎患者应尽早使用。建议2040 g/d，应用2 d，此后1020 g/d，持续应用57 d10。（4）生命支持治疗：当暴发性心肌炎患者出现血流动力学不稳定时，应尽早给予生命支持治疗，包括循环支持、呼吸支持和肾脏替代治疗三方面10。循环支持治疗：血流动力学不稳定者推荐尽早使用主动脉内球囊反搏（intra-aortic balloon pump,IABP）和（或）体外膜氧合（extracorporeal membraneoxygenation,ECMO）治疗。呼吸支持治疗：伴呼吸功能障碍者推荐尽早给予呼吸支持治疗。当患者经过鼻导管或面罩吸氧后呼吸窘迫和（或）低氧血症无法缓解时，可考虑使用经鼻高流量氧疗（high-flownasal cannula,HFNC）或无创正压通气（noninvasivepositive pressure ventilation,NPPV）。若短时间（12 h）内病情无改善甚至恶化，应及时进行气管插管和有创机械通气。血液净化及连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy,CRRT）：可持续过滤去除炎症因子和毒素，并通过超滤减轻心脏负荷。暴发性心肌炎患者合并肾功能损伤时，应早期积极使用。三、合并症的治疗1.心力衰竭：合并急性心力衰竭时，首先需稳定血流动力学状态，积极寻找诱因与病因，同时可根据是否存在淤血（分为“湿”和“干”）和外周组织低灌注情况（分为“暖”和“冷”），分为四型（“干暖”“干冷”“湿暖”和“湿冷”）并开展相应治疗。待急性图1Paxlovid药物相互作用表镇静催眠他达拉非秋水仙碱胺碘酮坦索罗辛地高辛孟鲁司特左甲状腺素钠劳拉西泮非那雄胺舍曲林其他咪达唑仑艾司唑仑唑吡坦佐匹克隆托拉塞米螺内酯氢氯噻嗪呋塞米利尿替格瑞洛氯吡格雷利伐沙班阿卡波糖降糖曲马多羟考酮吗啡芬太尼可待因丁丙诺啡塞来昔布对乙酰氨基酚布洛芬双氟芬酸解热镇痛沙格列汀格列本脲吡格列酮格列吡嗪格列美脲恩格列净利拉鲁肽西格列汀利格列汀二甲双胍降压受体阻滞剂缬沙坦比索洛尔硝苯地平卡维地洛美托洛尔厄贝沙坦奥美沙坦替米沙坦培哚普利福辛普利依那普利卡托普利降压辛伐他汀瑞舒伐他汀阿托伐他汀依折麦布非诺贝特匹伐他汀普伐他汀氟伐他汀氯沙坦调脂艾多沙班华法林肝素依诺肝素抗栓特拉唑嗪双嘧达莫阿司匹林地尔硫草卓氨氯地平：存在明显相互作用，最好停药或换药；：可以合用：存在较弱的相互作用，可以合用；：禁止合用；支气管扩张剂异丙托溴铵莫昔沙星抗感染阿奇霉素厄洛替尼伏美替尼阿美替尼阿法替尼吉非替尼达可替尼培美曲塞阿比特龙阿来替尼奥希替尼抗肿瘤依维莫司西罗莫司环抱素他克莫司羟氯喹硫唑嘌呤甲氨蝶呤免疫抑制剂利福平泊沙康唑伏立康唑多潘立酮洛哌丁胺法莫替丁甲氧氯普胺雷贝拉唑泮托拉唑奥美拉唑胃肠道用药沙美特罗氨茶碱茶碱孟鲁司特福莫特罗格隆溴铵奥达特罗噻托溴铵沙丁胺醇达格列净吗替麦考酚酯7J Intern Med Concepts Pract 2023,Vol.18,No.1心力衰竭症状稳定后，应尽早启用指南指导的慢性心力衰竭规范化治疗18。2.心律失常：包括快速性心律失常和缓慢性心律失常。（1）快速性心律失常：去除诱因；血流动力学不稳定时，立即电复律或电除颤；有条件时可予药物转复，无转复指征者，予药物控制心室率；注意电解质，建议血钾水平维持在4.55.0 mmol/L，血镁水平补充至2.0 mmol/L；急性期不建议植入型心律转复除颤器（implantable cardioverter de-fibrillator,ICD）治疗10,12。（2）缓慢性心律失常：去除诱因；可予阿托品或异丙肾上腺素维持心室率，必要时植入临时起搏器治疗；急性期不建议植入永久起搏器，需观察2周以上，全身病情稳定后传导阻滞仍未恢复者，再考虑是否植入永久起搏器10,12。3.休克：根据休克的病因及类型进行治疗。主要包括容量复苏与管理、血管活性药物及正性肌力药物和应用等。应持续监测血流动力学和脏器灌注情况，动态调整治疗。对于难治性心源性休克患者，应根据个体化情况综合考虑是否进行短期机械辅助治疗12。4.其他：伴有心包受累者，可使用非甾体抗炎药缓解胸痛和炎症。可加用低剂量秋水仙碱或泼尼松治疗持续性胸痛1。新冠感染患者易合并凝血功能异常，且由于卧床时间增加，需关注静脉血栓栓塞症尤其是肺栓塞的风险，酌情抗凝12。既往有心血管基础疾病患者应严格接受指南指导的药物治疗，并关注药物相互作用。值得注意的是，新冠感染时，急性冠脉综合征的典型症状和体征可能被掩盖，需及时发现，避免漏诊。老年患者预后差，临床诊治应关注其诊断和治疗的特殊性12：不典型症状更多见，更易发生肺水肿，低氧血症，水、电解质、酸碱平衡紊乱及重要器官灌注不足；常规化验检查指标在诊断老年心力衰竭中的特异性降低；常存在多种合并症，合并用药多，需注意药物相互作用。因此，对老年患者需开展综合评估，给予MDT管理。目前对于新冠感染相关心肌炎的发生机制仍不清楚，但出现心肌炎后，必将影响新冠感染患者的病情发展。因此需要临床医师提高警惕，早发现、早诊断、早治疗，并在救治过程中不断总结经验。本版建议依据目前情况制定，随着疫情形势变化、研究进展及经验积累，将持续更新完善。参考文献1Gluckman TJ,Bhave NM,Allen LA,et al.2022 ACC ex-pert consensus decision pathway on cardiovascular se-quelae of COVID-19 in adults:myocarditis and other my-ocardial involvement,post-acute sequelae of SARS-CoV-2 infection,and return to playJ.J Am Coll Cardiol,2022,79(17):1717-1756.2Singer 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