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1、急性一氧化碳中毒护理流程图 病情判断 轻度：头昏、心悸、恶心、短暂的晕厥，血液CoHb为10%~30% 中度：头痛严重，皮肤呈樱桃红色，神志模糊，血液CoHb为30%~40%。 重度：昏迷、呼吸麻痹，皮肤、黏膜苍白、发绀，血液CoHb大于50%。 迟发性脑病：部分患者在意识清醒后2个月内，又再出现一系列精神神经症状，可表现为痴呆、偏瘫、继发性癫痫、意识障碍，甚至昏迷。 脱离环境 移至通风良好的环境，解开衣扣 迅速纠正缺氧 高浓度吸氧 有条件者应采用高压氧治疗 保持呼吸道通畅 及时清理呼吸道分泌物 应用呼吸兴奋药 必要时气管切开，人工机械通气 控制脑水肿 选用甘露
2、醇、激素及清蛋白 改善脑细胞代谢 应用辅酶A、三磷酸腺苷、细胞色素C等 控制感染，降温，防抽搐 将中毒者移至通风良好的环境 保持呼吸道通畅 纠正缺氧 高压氧治疗 准备抢救物品，建立静脉通路 严密观察病情，防治迟发性脑病 做好皮肤护理、饮食护理等，预防并发症 急性一氧化碳中毒 急救措施 救护要点 有机磷农药中毒护理流程图 有机磷农药中毒 病情判断 毒蕈碱样症状：瞳孔缩小、多汗、流涎、支气管痉挛等烟碱样症状：肌肉震颤、抽搐、肌肉麻痹等 中枢神经
3、系统症状：头痛、谵妄、意识模糊、昏迷等 血胆碱酯酶活力测定：轻度中毒为70％~50%，中度中毒为50%~30%，重度中毒为30％以下 急救措施 迅速清除毒物 立即脱离现场，脱去污染衣物，用清水或肥皂水清洗污染的皮肤、毛发和指甲。眼部污染可给予2％碳酸氢钠溶液或生理盐水冲洗 口服中毒者用清水或1：5000高锰酸钾溶液洗胃至无味、澄清为止 洗胃后予硫酸镁导泻 解毒药的使用 抗胆碱药：阿托品 胆碱酯酶复能药：碘解磷定、氯解磷定、双复磷、双解鳞 救护要点 立即终止毒物吸收，尽早、彻底、反复洗胃，直至无色无味、澄清为止 保持呼吸道通畅，维持有效通气功能 严密观察病情变化及药物的
4、疗效 防止并发症 加强口腔护理及饮食护理 加强心理指导并给予健康宣教 电击伤护理流程图 电 击 伤 病情判断 局部表现：主要为电击伤 全身表现：轻型表现为惊恐、心悸、头晕，休息后能恢复，重型可出现持续性抽搐昏迷，情况严重者发生室颤或心跳、呼吸骤停 心电图变现：心室纤颤是低电压触电后常见的表现 急救措施 迅速脱离电源 防止救助者自身触电及误伤他人人人 气管插管，呼吸机辅助呼吸 持续胸外按压 心胸复苏药物的应用 呼吸、心博骤停者行心肺复苏术 心室颤动 胸外电除颤 纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱 碳酸氢钠静脉滴注 防止脑水肿，保护脑组织
5、 高浓度给氧，脱水药、激素的应用 积极防止肾衰竭 防止创面感染 抗生素的应用 严密观察生命体征及病情变化 保持呼吸道通畅，必要时呼吸机辅助呼吸，做好气道护理 建立静脉通路，积极抗休克 监测尿量，并准确记录 加强基础护理，防止并发症 救护要点 休克救护要点护理流程图 休克共性临床表现：脑、肾等灌注减少引起神志改变、尿量较少等 休克分度：轻、中、重三度 引起休克不同病因的特意临床表现 存在引起休克的病因或诱因 收缩压<10.7kPa(80mmHg)，或原有高血压者较基础水平下降>30% 有效血液灌注减少引起的临床症状和体征：神志改变、尿少、心率
6、曾快等 休克病因的特意临床表现 强调早期诊断和病因治疗 诊 断 救治原则 发病学治疗：扩容、升压、纠酸 休克并发症 改善循环和细胞代谢 预防并发症：感染、MODS 营养和脏器功能支持 基础监护：意识、周围循环、指（趾）端温度、血压、心率、尿量等等 血流动力学监测CVP、PCWP、CO等 氧输送和氧消耗监测 胃黏膜pH值测定 血液指标监测：血常规、血气分析、乳酸、凝血功能等 病情判断 监护要点 多发伤护理流程图 病情判断 有无生命体征变化：呼吸、血压、脉搏、神志 有无致命伤情：气道梗阻、心跳骤停、大出血休克等 全面常规检查
7、伤情：CRASH PLAN检查常规 各重要脏器功能评价：心、肺、脑、肝、肾等 外伤史及受伤机制：交通事故、高处坠落、埋压、爆炸等 两个或两个以上解剖部位或脏器损伤 严重并发症：创伤失血性休克、急性呼吸衰竭、心跳呼吸骤停等 辅助检查：血液、超声、CT、MRI等 挽救伤员生命 紧急处理：解除窒息、制止大出血、解除心包压塞、封闭开放性气胸和引流张力性气胸、解除过高的颅内压 保留肢体 优先处理：腹部脏器伤、血管伤、严重挤压伤、开放性骨折、关节伤、合并休克伤员 防治感染 及时处理：没有颅内压增高的颅脑伤和脊髓损伤、一般的非脏器损伤、无窒息和无大出血的颌面颈部伤、烧伤 生命体征监
8、测：意识、呼吸、血压、脉搏等 避免和减少残废 机械通气的监测和护理：气道、报警识别与紧急处理等 各种引流管、导管的护理：管路安全、引流物的量、色等性状 有关专科护理 诊 断 救治原则 监护要点 特殊参数监测护理：有创血压监测等 休克护理流程图 休克共性临床表现：脑、肾等灌注减少引起神志改变、尿量较少等 休克分度：轻、中、重三度 引起休克不同病因的特意临床表现 存在引起休克的病因或诱因 收缩压<10.7kPa(80mmHg)，或原有高血压者较基础水平下降>30% 有效血液灌注减少引起的临床症状和体征：神志改变、尿少、心率曾快等 休克病因的特意
9、临床表现 强调早期诊断和病因治疗 诊 断 救治原则 发病学治疗：扩容、升压、纠酸 休克并发症 改善循环和细胞代谢 预防并发症：感染、MODS 营养和脏器功能支持 基础监护：意识、周围循环、指（趾）端温度、血压、心率、尿量等等 血流动力学监测CVP、PCWP、CO等 氧输送和氧消耗监测 胃黏膜pH值测定 血液指标监测：血常规、血气分析、乳酸、凝血功能等 病情判断 监护要点 急性重症胰腺炎护理流程图 急性重症胰腺炎 临床表现 突发性右腹剧痛，可向腰背部放射，并有肌紧张与反跳痛，伴恶心、呕吐、腹胀、明显麻痹性肠梗阻表现，严重时可出现休克，
10、水、电解质、酸碱代谢紊乱 辅助检查：血尿，白细胞、淀粉酶、血正铁蛋白均升高，B超示胰腺增大，CT见肾周围区消失，网膜脂肪变性 诊断标准：①病史、诱因、体检；②寒战、高热，白细胞数、血淀粉酶升高，剧烈腹痛，腹肌紧张、压痛反跳痛，黄疸；③左侧腹部或腰部有明显水肿，压痛；④脐周或腰部皮肤紫斑 急救措施 较少胰酶分泌 禁食、胃肠减压 抗胆碱能药 阿托品、山莨菪碱 抑酸药 法莫替丁、奥美拉唑 生长抑制药 奥曲肽 氟尿嘧啶 镇痛、解痉 阿托品、哌替啶 预防感染 广谱抗生素 肾上腺皮质激素 地塞米松、氢化可的松 营养支持疗法 全胃肠外营养支持疗法 维持水、电解质平衡
11、 手术治疗 救治要点 1． 密切监测病情：体温、呼吸、脉搏、血压、尿量、中心静脉压、腹部体征、动态血象、电解质和有关的DIC指标 2． 严格禁食，可行全胃肠外静脉营养 3． 做好口腔、皮肤护理，留置胃管护理，预防感染 4． 防止并发症，如消化道出血、败血症、糖尿病、多脏器功能衰竭 严重胸外伤流程图 严重胸外伤 病情判断 症状与体征：胸痛、呼吸困难、呼吸异常运动、休克、咯血、皮下气肿辅助检查：①胸部X线检查，可明确有无肋骨骨折。骨折部位及性质，判断胸内有无积血、积气及量的大小，显示纵隔移位情况及肺组织的萎缩程度；②胸腔穿刺，损伤性血胸胸腔穿刺抽出不凝固血液可明确诊断
12、 急救措施 保持呼吸道通畅，给氧，解痉呼吸道梗阻 鼓励患者咳嗽排痰，必要时气管插管或气管切开，机械通气 迅速补充血容量，抗休克 建立静脉通路，输液、输血 开放性气胸应迅速封闭伤口，并及早予以清创缝合 张力性气胸应于锁骨中线第2肋间处行穿刺减压 连枷胸引起反常呼吸者应对胸部加压包扎，行胸壁牵引治疗 创伤性血胸者行胸腔穿刺，进行性血胸应及早开胸探查止血 心包压塞者，行心包穿刺减压 行胸腔闭式引流术 积极抗感染，并做好术前准备 救治要点 严密观察生命体征及病情变化，积极给予抗休克措施 取半卧位，保持呼吸道通畅，保持静脉输液的通畅，建立输液通路，快速补充血容量 保持胸腔闭
13、式引流通畅，并妥善固定，定时观察并记录 全面检查，及时发现其他系统的损伤，并给予相应的处理 控制感染，加强基础护理，预防各种并发症的发生 重型颅脑损伤患者护理流程 病情判断 广泛脑挫裂伤、脑干伤或颅内血肿，广泛颅骨骨折及蛛网膜下隙出血 昏迷时间>12h，Glasgow计分为8分以下 意识障碍、进行性加重或清醒后再度昏迷 生命体征有明显变化 有明显神经系统阳性体征 有头颅外伤史 头颅CT、X线诊断 符合上述临床表现 保持呼吸道通畅 控制出血：应用止血药 急诊开颅清除血肿 控制脑水肿：脱水药应用，肾上腺皮质激素，低温疗法 预防感染：足够抗生素的应用 重要脏器
14、功能的支持，营养支持 控制癫痫发作：应用苯妥英钠；镇静，冬眠 防治并发症：肺炎、消化道出血、肾衰竭及水、电解质与酸碱平衡失调 生命体征：严密观察呼吸、体温、脉搏及血压变化 意识和瞳孔的状态观察：每小时观察1次 保持气道通畅：湿化痰液；刺激咳嗽；人工吸痰 颅内压的监测：状态观察有无颅内压增高 亚低温治疗的处理：观察体温、脑温、防低温治疗并发症 机械通气时护理：加强气道护理：防止呼吸机肺炎 注意伤口引流、脑脊液、癫痫的护理 昏迷患者护理：做好基础护理，防护理并发症 诊 断 救治原则 监护要点 急性心肌梗死的护理流程图 病情判断 诊 断 梗死先兆
15、乏力、气短、烦躁、频发心绞痛 典型症状：严重而持久的胸痛 心绞痛与急性心肌梗死的鉴别 心电图变化：异常、持久的Q波或QS波，持续、进行性的ST段抬高 血清酶变化：特异性酶的释放 综合判断：典型症状、特征性心电图、血清酶升高，具备2条即可 治疗原则 入院前的紧急处理 入院后的监测 溶栓疗法的监测：再通指标的观察和判定 冠状动脉介入术 监护要点 心电监护：24h心率失常发病率最高 血压监测 血流动力学监测 心肌酶监测 鼻出血以鼻中隔前下区最为多见，鼻腔后部出血流入咽部，可表现为吐血、咯血。局部疾患引起的鼻出血，多限于一侧鼻腔，而全身疾病引起者，可能两侧鼻腔内交
16、替或同时出血。出血严重者可导致失血性休克。 鼻出血患者护理流程图 鼻出血 病情判断 急救措施 救护要点 心理护理，解除患者紧张情绪 准备好止血用物 做好口腔护理 保持呼吸道通畅 严密观察生命体征及出血量 注意有无再出血 出血严重者，积极抗休克 建立静脉通道，以便进行输液、输血 保持呼吸道通畅 清理口鼻咽部及气道异物，解除呼吸道梗阻 控制休克 局部止血 药物止血 控制感染 手术治疗 必要时输液、输血 鼻腔填塞、烧灼法、用冷水袋敷前额 盐酸麻黄碱、明胶海绵、凝血酶填充鼻腔 抗生素 急腹症患者护理流程图 病情判断 急腹症 一般情况：年龄、性
17、别、居住地 病史：既往史、现病史、月经史、手术史 症状：腹痛、恶心、呕吐、大便情况 体征：全身情况、腹部体征（腹部外形、肠鸣音的变化、肝浊音界和移动性浊音、腹膜刺激征）、直肠与阴道检查情况 辅助检查：实验室检查、B超、影像检查、内镜、腹腔穿刺等 外科急腹症 诊断明确：手术治疗 诊断不明确：严密观察全身情况、腹痛、消化道症状、腹部体征、重要脏器功能的变化，选择适当的辅助检查，慎用止痛药，加强支持治疗，为手术创造良好条件 急救措施 内科急腹症 诊断明确：止痛、缓解痛苦利于病情恢复 诊断不明确：严密观察病情，力争早诊断早治疗的同时给予支持疗法，观察期间严禁使用镇痛药，以免掩盖病
18、情、遗物诊断 救护要点 体位：一般采用半卧位伴休克的患者采取休克体位 四禁：禁食、水，禁灌肠或禁服泻药，禁止痛药，禁止活动四抗：抗休克，抗体液平衡失衡，抗感染，抗腹胀 病情观察：观察全身、腹部、辅助检查的情况 心理护理：缓解患者恐惧、焦虑情绪 术前准备：交叉配血、备皮、常规检查等 术后护理：体位、饮食、病情观察、并发症的护理 鉴别诊断：根据不同特点鉴别内、外科急腹症 急性脑出血护理流程图 病情判断 症状和体征：多见于50岁以上高血压患者，活动中发病，突然头痛、频繁呕吐等颅内压急剧增高症状。轻者意识清醒，仅有头痛和局灶性神经体征，如偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲及失语等。
19、重者意识障碍，于数分钟或数小时内逐渐转为昏迷，有颈部抵抗和脑膜刺激征。临床表现因出血部位及出血量不同而异。基底节区出血可见典型三偏征：病灶对侧中枢性偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲。 检查：CT扫描脑血肿呈现高密度占位信号。MRI急性期T1扫描出血灶呈低信号。 绝对卧床休息，头部抬高30°。避免不必要的搬动及检查 保持呼吸道通畅 心电监护：持续观察生命体征、血氧饱和度等 保证营养和维持水、电解质平衡 控制高血压、改善微循环 脱水降颅压、消除脑水肿：应用高渗脱水药，首选20％甘露醇 手术治疗 防治再出血 严密观察意识、瞳孔、生命体征、肢体活动、心电监护及并发症等 正确使用20％
20、甘露醇 保持呼吸道通畅 预防并发症的护理 发热护理：观察体温变化，应用冰帽、冰袋等 急救措施 急性脑出血 救护要点 多发性创伤护理流程图 病情观察 凡具备下列两项以上定为多发性创伤：①头部伤（意识障碍、颅骨骨折，脑挫伤、颅内血肿）；②胸部伤（多发肋骨骨折，血气胸，心肺挫伤，纵隔伤，心脏、心包、大血管伤、气管伤）；③腹部伤（腹内出血、脏器伤、腹膜后大血肿）；④长骨骨折（股骨或多发性长骨骨干骨折）；⑤复杂骨盆骨折（或伴休克）；⑥积脊髓伤（伴高位截瘫） 多发性创伤 初步检查 判断有无致命伤 注意呼吸、血压、脉搏、意识状态、瞳孔大小和反映、四肢活动和胸腹呼吸情况 紧急处
21、理 窒息、大出血、心脏压塞、开放性气胸、张力性气胸、颅内压过高 保持呼吸道通畅 解除呼吸道梗阻，吸氧，必要时给予气管插管、气管切开，机械通气 补充有效循环血量 建立两路以上大口径有效静脉通道 及早控制出血 全身情况的检查 进行各种实验室检查和影像诊断 手术治疗 严密观察生命体征及病情变化：观察神志、瞳孔、肢体活动情况及尿量变化，及时发现并发症及大出血、休克等致命现象 保持呼吸道通畅，纠正和改善呼吸功能 抗休克，补充有效循环血量，维持有效静脉通道 术前准备：青霉素皮试、普鲁卡因皮试、配血及备血 留置导尿，记尿量 并发症的防治 急救措施 救护要点 急性一
22、氧化碳中毒护理流程图 病情判断 轻度：头昏、心悸、恶心、短暂的晕厥，血液CoHb为10%~30% 中度：头痛严重，皮肤呈樱桃红色，神志模糊，血液CoHb为30%~40%。 重度：昏迷、呼吸麻痹，皮肤、黏膜苍白、发绀，血液CoHb大于50%。 迟发性脑病：部分患者在意识清醒后2个月内，又再出现一系列精神神经症状，可表现为痴呆、偏瘫、继发性癫痫、意识障碍，甚至昏迷。 脱离环境 移至通风良好的环境，解开衣扣 迅速纠正缺氧 高浓度吸氧 有条件者应采用高压氧治疗 保持呼吸道通畅 及时清理呼吸道分泌物 应用呼吸兴奋药 必要时气管切开，人工机械通气 控制脑水肿 选用甘露醇、激
23、素及清蛋白 改善脑细胞代谢 应用辅酶A、三磷酸腺苷、细胞色素C等 控制感染，降温，防抽搐 将中毒者移至通风良好的环境 保持呼吸道通畅 纠正缺氧 高压氧治疗 准备抢救物品，建立静脉通路 严密观察病情，防治迟发性脑病 做好皮肤护理、饮食护理等，预防并发症 急性一氧化碳中毒 急救措施 救护要点 多发伤护理流程图 病情判断 有无生命体征变化：呼吸、血压、脉搏、神志 有无致命伤情：气道梗阻、心跳骤停、大出血休克等 全面常规检查伤情：CRASH PLAN检查常规 各重要脏器功能评价：心、肺、脑、肝、肾等 外伤史及受伤机制：交通事故、高处坠落、埋压、爆炸等
24、 两个或两个以上解剖部位或脏器损伤 严重并发症：创伤失血性休克、急性呼吸衰竭、心跳呼吸骤停等 辅助检查：血液、超声、CT、MRI等 挽救伤员生命 紧急处理：解除窒息、制止大出血、解除心包压塞、封闭开放性气胸和引流张力性气胸、解除过高的颅内压 保留肢体 优先处理：腹部脏器伤、血管伤、严重挤压伤、开放性骨折、关节伤、合并休克伤员 防治感染 及时处理：没有颅内压增高的颅脑伤和脊髓损伤、一般的非脏器损伤、无窒息和无大出血的颌面颈部伤、烧伤 生命体征监测：意识、呼吸、血压、脉搏等 避免和减少残废 机械通气的监测和护理：气道、报警识别与紧急处理等 各种引流管、导管的护理：管路安全、
25、引流物的量、色等性状 有关专科护理 诊 断 救治原则 监护要点 特殊参数监测护理：Swan－Ganz导管监测、有创血压监测等 成人呼吸窘迫 综合症护理流程图 成人呼吸窘迫综合征 急救措施 迅速纠正缺氧 高浓度吸氧 监测血气分析，使PaO2在8kPa水平以上 机械通气 呼气末正压通气PEEP 治疗肺间质水肿 限制液体入量 利尿药的应用 改善微循环 酚妥拉明、右旋糖酐—40、肾上腺皮质激素、山莨菪碱 病因治疗 呼吸心跳停止 心肺复苏 吸氧，端坐卧位，保持呼吸道通畅 严密观察病情：体温、脉搏、呼吸、血压、24h出入量 呼
26、吸机辅助呼吸的患者，注意气道护理，并做好呼吸机的管理及消毒工作 做好口腔及皮肤护理，注意更换体位，预防压疮 防治并发症：多器官衰竭、脑栓塞、自发性气胸、纵隔气肿、上消化道出血、心律不齐、败血症、DIC等 救治要点 电击伤护理流程图 电 击 伤 病情判断 局部表现：主要为电击伤 全身表现：轻型表现为惊恐、心悸、头晕，休息后能恢复，重型可出现持续性抽搐昏迷，情况严重者发生室颤或心跳、呼吸骤停 心电图变现：心室纤颤是低电压触电后常见的表现 急救措施 迅速脱离电源 防止救助者自身触电及误伤他人人人 气管插管，呼吸机辅助呼吸 持
27、续胸外按压 心胸复苏药物的应用 呼吸、心博骤停者行心肺复苏术 心室颤动 胸外电除颤 纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱 碳酸氢钠静脉滴注 防止脑水肿，保护脑组织 高浓度给氧，脱水药、激素的应用 积极防止肾衰竭 防止创面感染 抗生素的应用 严密观察生命体征及病情变化 保持呼吸道通畅，必要时呼吸机辅助呼吸，做好气道护理 建立静脉通路，积极抗休克 监测尿量，并准确记录 加强基础护理，防止并发症 救护要点 高热患者护理流程图 高 热 病情判断 1． 临床表现：①稽留热：体温维持在39~40℃或以上，数天或数周，每天体温上下波动不超过1℃
28、②间歇热：高热与无热交替出现；③驰张热：体温超过39℃，波动幅度大，体温上下波动在2℃以上；④不规则热：发热无规律，常伴有头痛、呕吐或昏迷，寒战，关节肿痛，淋巴结、肝脾肿大，咳嗽、咳痰等 2． 辅助检查：血液、尿液检查白细胞增高 急救措施 迅速予药物或物理方法降温 保持呼吸道通畅，给予吸氧 纠正水、电解质与酸碱平衡失调 控制惊厥、抽搐、脑水肿等并发症 救护要点 1． 卧床休息，保持病室安静、通风。做好口腔护理 2． 注意观察体温及高热伴随症状，降温效果及病人的反应 3． 做好皮肤护理，及时更换衣物。使用冰袋、冰毯时应注意冻伤、压疮的发生 4． 做好饮食护理。补充能量；注
29、意观察尿量、尿色，防止脱水；长期发热者，应监测体重 5． 安全护理，防咬伤，防坠床 有机磷农药中毒护理流程图 有机磷农药中毒 病情判断 毒蕈碱样症状：瞳孔缩小、多汗、流涎、支气管痉挛等烟碱样症状：肌肉震颤、抽搐、肌肉麻痹等 中枢神经系统症状：头痛、谵妄、意识模糊、昏迷等 血胆碱酯酶活力测定：轻度中毒为70％~50%，中度中毒为50%~30%，重度中毒为30％以下 急救措施 迅速清除毒物 立即脱离现场，脱去污染衣物，用清水或肥皂水清洗污染的皮肤、毛发和指甲。眼部污染可给予2％碳酸氢钠溶液或生理盐水冲洗 口服中毒者用清水或1：5
30、000高锰酸钾溶液洗胃至无味、澄清为止 洗胃后予硫酸镁导泻 解毒药的使用 抗胆碱药：阿托品 胆碱酯酶复能药：碘解磷定、氯解磷定、双复磷、双解鳞 救护要点 立即终止毒物吸收，尽早、彻底、反复洗胃，直至无色无味、澄清为止 保持呼吸道通畅，维持有效通气功能 严密观察病情变化及药物的疗效 防止并发症 加强口腔护理及饮食护理 加强心理指导并给予健康宣教 腹部创伤护理流程图 病情判断 腹部创伤 留置尿管 症状与体征：腹痛、休克、腹膜刺激征、胃肠道症状 辅助检查： 1． 腹穿如抽出不凝固血液，常提示腹腔内出血 2． 腹腔灌洗术：灌洗出血性液体、胆汁、肠内容物，或
31、在灌洗液中找到细菌者，提示有内脏损伤 3． 实验室检查：实质性脏器伤，可见血红蛋白、血细胞比容下降，空腔脏器伤可见白细胞明显升高 4． 影像学检查：B超、X线摄片、CT 合并危及生命的颅脑或胸外伤时，应首先处理合并伤 必要时气管插管或气管切开，给予机械通气 保持呼吸道通畅，维持呼吸循环功能，给氧 建立两路静脉通路，快速输液、输血 防休克，迅速补充血容量 胃肠减压 备血、配血交叉试验、青霉素皮试、普鲁卡因皮试、备皮、留置导尿 静脉滴注抗生素及注射TAT,预防感染 准确观察并记录尿量 严密观察生命体征及病情变化，积极给予抗休克措施 病情允许者，应采用半卧位，合并休克患者，
32、应采取休克卧位 保持静脉输液的通畅，如失血严重应迅速补充血容量 保持引流管通畅并观察各种引流液的性质、量、颜色，并予以记录 在诊断明确前，禁食水，如手术治疗，肛门排气后方可进食 加强基础护理，预防并发症 急救措施 救护要点 伴有脏器脱出，不应将脱出的脏器回送入腹腔，以免造成腹腔感染 留置胃管 积极抗感染 做好术前准备 闭合性损伤的患者，未明确诊断前禁用止痛药 开放性损伤的患者，应给予有效的止血包扎 急性DIC护理流程图 急 性DIC 病情判断 1． 出血：广泛性、自发性出血，突然发生，可遍及全身 2． 栓塞：局部充血和出血，肢体发绀 3
33、． 休克或微循环障碍 4． 溶血 诊断标准：①存在易引起DIC的基础疾病；②有两项以上临床表现；③实验室检查：血小板<100×109/L，凝血酶原时间缩短或延长3s以上，血浆纤维蛋白<1.5g/L，3P试验阳性 病因治疗 支持治疗 纠正缺血缺氧、酸中毒、血容量不足、低血压休克 抗凝治疗 肝素、右旋糖酐—40 抗血小板药物 双嘧达莫、右旋糖酐—40、阿司匹林、噻氯匹定 凝血因子Ⅲ、复方丹参 其他抗凝药物 补充血小板、凝血因子 抗纤溶药物 其他治疗 溶栓疗法 糖皮质激素 护理要点 1． 绝对卧床休息，对意识障碍者应采取保持性措施 2． 保持呼吸道通畅 3． 密
34、切观察体温、呼吸、脉搏、血压、尿量、全身出血情况、皮肤及甲床的微循环变化、有无黄疸 4． 注意观察用药后反应 5． 注意静脉采血时有无血液迅速凝固的早期高凝状态 6． 防治并发症：感染、出血性休克、多器官功能衰竭 急救措施 呼吸衰竭护理流程图 病情判断 呼吸困难：缺O2最早表现 发绀：缺O2典型症状 精神神经症状：急性呼衰的精神症状较慢性明显 血液循环系统症状：可发生右心衰伴体循环淤血体征 消化和泌尿系统：严重呼衰对肝、肾功能都有影响 有导致呼吸衰竭的病因、疾病或诱因 有低氧血症或伴高碳酸血症的临床表现 动脉血气分析：Pao2<8.00kPa（60m
35、mHg），或伴有PaCO2.>6.67kPa(50mmHg) 保持呼吸道通畅 氧疗：Ⅰ型：高浓度吸氧；Ⅱ型：低浓度持续吸氧 增加通气量、减少CO2潴留：使用呼吸兴奋药：机械通气 纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱：宁酸勿碱：纠正低钾、低氧、低钠 重要脏器功能的支持 营养支持 治疗原发病或控制诱因：控制感染：祛除病因 防治并发症：防治消化道出血、休克 生命体征：观察呼吸、体温、脉搏及血压变化 意识状态：评估精神神经症状，防治肺性脑病 实验指标监测：动脉血气分析、SaO2监测；影响学检查等 体质气道通畅：湿化痰液；刺激咳嗽；辅助排痰；使用支气管扩张药 特殊用药护理：呼吸兴奋药；
36、碱性药物；糖皮质激素；静脉补钾等 机械通气时护理：加强气道护理；加强呼吸、心血管功能监测； 防止呼吸机肺炎 监护要点 诊 断 救治原则 输液泵/注射泵的应用操作流程及要点说明 操作流程 要点说明 核对： 医嘱、患者、药物 评估： １. 患者的病情、年龄、心理情况、合作能力 ２. 药物的性质及量 ３. 输液泵／注射泵的性能、电池 告知： １. 使用输液泵／注射泵的目的、作用、注意事项、有报警信号及时通知医务人员 ２. 使用药物的特殊，不能擅自调速 准备： １. 操作者：洗手、戴口
37、罩 ２. 环境：符合无菌操作 ３. 物品：输液泵／注射泵、药物等 ４. 患者：按需大小便，取舒适体位 实施： 输液泵应用： １. 输液泵固定输液架上 ２. 把输液管装进输液泵 ３. 根据医嘱设置参数：先调定输液总量，后调每小时输液量 ４. 开启动键，开始滴注 ５. 核对设置速度是否正确 ６. 有报警应查明原因，及时做相应处理 ７. 停用输液泵时，先按停止键后关电源，再取出输液管，拔电源插头 ８. 输液结束后撤离用品，消毒抹干输液泵，并检查其性能，妥善存放备用 严格执行查对制度 １. 检查输液泵／注射泵各部分功能及报警系统 ２. 直流电不足时备电源 １. 一般要
38、求输液瓶高于输液泵30cm，输液泵高于患者心脏30cm. ２. 选择的输液泵管最好是透明良好的专用管 ３. 若更改输液速度则先按停止键，重新设置后再按启动键 ４. 如有回雪，应先按停止键再按冲洗键，待血回流后再按回启动键 ５. 设置速度必须符合医嘱，经两人核对 ６. 掌握故障产生的原因及处理方法 ７. 需打开输液泵时，应先夹紧输液管，避免药物快速输入引起不良反应 接A A 实施： 注射泵应用
39、 １. 按医嘱准备静脉推注药物及接好延长管 ２. 将微量注射泵固定在输液架上 ３. 将注射器安装在微量注射泵上，再将延长管与头皮针连接 ４. 打开电源开关 ５. 按医嘱设置注射速度 ６. 按压启动键开始注射 ７. 核对设置速度是否正确 ８. 推注结束，关闭电源 ９. 从微量注射泵中取出注射器 10． 推注结束后撤离用品，消毒抹干注射泵，并检查其性能妥善存放备用。 观察与记录： １. 检查时间与输入量是否相符合并设巡视登记卡 ２. 观察药物的使用效果与病情是否符合 ３. 密切观察局部血管情况 ４. 机器的运转是否正常 ５. 准确记录药物使用开始或结束时间、输入量
40、以及输液速度、效果和泵的性能等。 １. 直流电不足时使用交流电 ２. 注意安装正确 ３. 烦躁的患者或小儿要专人看护 ４. 根据医嘱及患者情况调节输液速度 ５. 根据输液泵性能调节并观察输入所需的参数。 ６. 注射泵的启动键或调速键等放置位置要远离患者活动的方向，避免患者不小心触碰。 密切观察并记录输液过程中患者的反应，及时处理输液故障。 单人简易呼吸囊面罩操作流程 操作者准备：着装规范 准 备 评估：呼吸衰竭：呼吸微弱或点头呼吸，面色紫绀
41、 呼吸停止：胸廓无起伏，意识丧失 患者准备：平卧，头后仰 用物准备：处于备用状态的简易呼吸囊装置 检查呼吸囊性能 调节氧流量：有氧源——接储氧袋：8L/min 无氧源——不连接储氧袋 操作方法：以“OK”手法固定面罩，无漏气，同时用 下颌上提法打开气道，挤压简易呼吸囊 送气量：有氧时通气量400~600ml/次 简易呼吸囊操作 无氧时通气量700~1100ml/次 呼吸暂停仍有心跳者的通气频率：成人12次/min
42、 小儿16次/min 婴儿20次/min 呼吸心跳骤停者：按CPR操作流程进行抢救（有条件 者准备气管插管用物） 观 察 有效指征：血氧饱和度升高，病人胸廓起伏，紫绀减退，面色、甲床转红 无效：立即进行气管插管 整 理 整理病床单位 协助患者取合适体位 整理用物、分类放置 洗手、记录 备 注 1、 根据患者的年龄选用合适的简易呼吸囊、面罩。 2、 双人操作法：一人用“OK”手法固定面罩，另一人固定气囊与面
43、罩接头，同时挤压呼吸囊。 3、 简易呼吸囊及面罩消毒：拆开、用清水冲去污物，健之素500～1000/L（或含氯消毒液）浸泡消毒30min后用清水冲洗干净，晾干备用。 4、 疑传染性呼吸道疾病者，呼吸囊用后按传染病废物处理。 5、 详细记录病情变化及抢救过程。 呼吸机使用操作流程 操作者准备：着装规范，洗手 准 备 评估：病情、神志、有无自主呼吸、血压、末梢血循环情况、口鼻及
44、气道情况、心理、合作程度，必要时解释 用物准备：安装好呼吸机管道的呼吸机、湿化器、吸痰装置、急救车、灭菌注射用水、气管插管用手、必要时备纤支镜 试 机 接通呼吸机主机及湿化瓶电源 插好氧气，压缩空气接头 呼吸机湿化瓶内加无菌注射用水，连接模似肺
45、 开呼吸机，开化湿器，试机检测 协助建立人工气道 协助患者取去枕仰卧位，固定其头部 协助气管插管，听诊双肺呼吸音，固定气管插管 连接呼吸机及人工气道，协助医生调整呼吸机 参数 保持气道通畅，及时添加湿化瓶水，倾倒呼吸
46、机管道及贮水上机护理 瓶内水 监测SpO2、HR、BP、血气分析、及时记录 参数变化 每班测量、记录气管插管外露长度 根据病情调整体位，做好各项护理 停机护理 停机前准备：解释，导管内吸氧、湿化 试停机：导管内吸氧，观察病人血氧饱和度及血气分析情况 拔管后护理：按医嘱拔管后做好口腔、气道护理等 整理床单位 整 理 协助患者取舒适体位 整理用物、分类放置 洗手、记录 做好患者气道护理、口腔护理、生活护理、心里护理等。 1、 牙垫、扁带、吸痰用物每天更换。 2、 停机步骤：间断停机向病人解释、调整呼吸机模式及参数，气管插管内吸氧，拔管。 3、 关机顺序
47、并呼吸机，关湿化器，氧气、压缩空气接头拔出至备用状态。 4、 按要求记录通气期间模式、参数及生命体征变化等。 5、 一次性管道用完后即弃，多次性管道送供应室高水平消毒，每周更换。 6、 细菌过滤器及发热导丝送气体消毒，流量传感器，呼出阀清洁后用75%酒精浸泡消毒。 7、 呼吸机外壳与主机按消毒隔离制执行。 备 注 呼吸机使用过程突然停电 呼吸机使用过程突然停电 呼吸机无储电 呼吸机有储电 （维拉、雷鸟、PB840）
48、 将呼吸机与气管插管 通知电工房检查 分离同时呼叫医生 接氧至复苏囊上 （10L/分以上） 复苏囊接气管插管（右手挤压复苏囊，无呼吸者频率为12～15次/分，挤压复苏囊时注意胸廓有无同步起伏，口唇、脸部有否紫绀； 有呼吸者挤压时和胸廓起伏（呼吸）同步。 通知电工房检查停电原因 急性左心衰病人抢救流程 操作者准备：着装规范，洗手、戴口罩 准 备
49、 评估：评估病人症状、体征、 用物准备：吸氧装置、建立静脉通道用物、急救车、吸痰器、 药物（强心、利尿、镇静等） 环境：充足、有序的操作空间、遮挡病人 体 位
50、 做好解释、协助病人取坐位、双下肢下垂或半 坐卧位 马上通知医生或家属 高流量吸氧20%～30%的酒精湿化 抢救配合 迅速建立静脉通道 按医嘱及时准确给药，如扩血管、强心、利尿、 镇静药等 严重缺氧者可用面罩给氧或呼吸机辅助呼吸 及时记录用药情况 过程观察 生命体征监测及其他如神志、痰液、皮肤弹性、颜色、温度、循环情况等 评价出入量情况 监测血气分析和电解质，有条件者进行血流动力学监测 心理护理 安慰病人，消除紧张心理、给予心理支持 安慰家属，及时沟通 交代注意事项 卧床休息，限制
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