妇科前五位病种诊疗常规.doc

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妇科前五位病种诊疗常规、操作规范

妇科

英吉沙县人民医院

第一章 妇科诊疗指南

一、子宫肌瘤

【概述】
子宫肌瘤是发生在人体子宫的主要由平滑肌细胞增生形成，其间伴有少量纤维结缔组织的良性肿瘤，为女性生殖器最常见的良性肿瘤，也是人体最常规的肿瘤。常见于30～50岁妇女，其中以40～50岁最常见，20岁以下少见。在人群中的发病率较难统计，根据尸检资料，35岁以上妇女约20%患有子宫肌瘤，因大部分肌瘤很小，患者常无症状，因此临床报道的发病率较其真实的发病率明显偏低。
【临床表现】
1.症状：大多无明显症状，仅在盆腔检查时偶被发现。症状出现与肌瘤部位、生长速度及肌瘤变性关系密切，但与肌瘤大小、数目多少关系不大。常见有以下症状：
⑴月经改变：为最常见症状。大的肌壁间肌瘤可使内膜面积增大、宫缩不良导致月经量增多、周期缩短、经期延长或不规则阴道流血等。粘膜下肌瘤常为月经量过多，随肌瘤体积的增大，可出现经期延长，若肌瘤发生坏死、溃疡、合并感染时，则有持续性或不规则阴道流血或脓血性液体排出等。
⑵腹块：肌瘤较大时，患者常可自诉腹部胀大，下腹正中可扪及肿块。当清晨膀胱充盈时子宫往向上方推移，更易扪及质硬、形态不规则的下腹肿块。
⑶白带增多：肌瘤使宫腔面积增大，内膜腺体分泌增多，或伴有盆腔充血等可致白带增多；悬吊于阴道内的粘膜下肌瘤，当合并感染及坏死时，可产生大量脓血性排液及腐肉样组织排出，伴臭味。
⑷腹痛、腰痛、下腹坠胀：子宫肌瘤常无腹痛，但当浆膜下肌瘤蒂扭转时出现急性下腹痛，伴恶心、呕吐；肌瘤红色变时可出现腹痛剧烈、发热、肌瘤迅速增大等症状。
⑸压迫症状：当肌瘤增大时，若向子宫前方压迫膀胱，可引起尿频、排尿障碍、尿潴留等；若向侧旁压迫输尿管，可致肾盂积水。若向子宫后方压迫直肠，可致排便困难。
⑹ 不孕：文献报道占25%～40%。可能的原因，粘膜下肌瘤或肌壁间肌瘤可使宫腔变形，妨碍受精卵着床或压迫输卵管使之扭转而导致不孕。
⑺继发性贫血：长期月经过多致继发性贫血。
2.体征：与肌瘤数目、大小、位置及无变性有关。肌瘤较大时可在腹部扪及质硬、不规则、结节状肿物。妇科检查:肌壁间肌瘤时子宫常增大，表面不规则、质硬、单个或多个结节状突起；浆膜下肌瘤可扪及质硬、球状或半球状肿物，且与子宫相连，粘膜下肌瘤子宫多为均匀增大，有时宫口扩张，肌瘤堵塞于宫口内或脱出在阴道内，表面呈红色、光滑、质硬；合并感染时表面有渗出活泼溃疡形成，排液增多伴臭味。
【 诊断与鉴别诊断 】
根据病史、症状及体征，诊断多无困难。若症状不明显或有囊性变的肌瘤有时诊断困难。通常借助B超、宫腔镜、腹腔镜、子宫输卵管造影、CT或MRI等辅助检查可协助确诊。子宫肌瘤需与下列疾病鉴别：
1.妊娠子宫 肌瘤囊性变可误诊为妊娠子宫，而先兆流产也可误诊为子宫肌瘤。可借助尿或血β-HCG测定、多普勒超声、盆腔B型超声检查以协助诊断。
2.子宫腺肌症或子宫腺肌瘤 多有继发性痛经，进行性加重，经量过多，子宫常均匀增大，子宫很少超过妊娠3个月大小，具有经期子宫增大、经后缩小的特征。而子宫肌瘤患者子宫呈局限性、质硬的结节状突起。可借超声及MRI协助诊断，但有时两者鉴别较困难，须借助病理学检查方可确诊。
3.卵巢肿瘤 一般无月经改变，多为单侧的囊性肿块，能与子宫分开。但实质性卵巢肿瘤常误诊为有蒂浆膜下肌瘤而肌瘤囊性变可误诊为卵巢囊肿。此时应详细询问病史，仔细行三合诊检查，注意肿块与子宫的关系。B型超声可协助诊断；对鉴别有困难者可应用腹腔镜检查明确诊断。
4.盆腔炎性块物 常有盆腔感染病史。肿物边界不清，与子宫粘连或不粘连，有压痛，抗炎治疗后症状、体征好转。有时B型超声检查可协助鉴别。
5.子宫畸形 子宫畸形自幼既有，无月经改变。借助B型超声检查、子宫输卵管造影、腹腔镜检查可协助诊断。
【治疗】
子宫肌瘤的治疗必须根据患者年龄、有无生育要求、症状、肌瘤大小等情况综合考虑。
1．随访观察 由于子宫肌瘤的恶变率很低，对无症状的、小的肌瘤，通常不需治疗，尤其发生于近绝经年龄妇女，每3～6个月随访1次。若在随访期间发现肌瘤增大或症状明显，再考虑进一步治疗。
2．药物治疗 增大子宫在妊娠2个月大小以内，且症状不明显或较轻，接近绝经年龄及全身情况不能手术者，可给予药物治疗。
⑴雄激素：有对抗雌激素，致使子宫内膜萎缩作用；另外可直接作用于子宫平滑肌，使其收缩而减少出血，并使近绝经期患者提早绝经。
⑵促性腺激素释放激素类似物（GnRH-a）：具有抑制垂体及卵巢的功能，可降低雌激素水平，连续用药3个月，可使瘤体缩小50%。适应症：术前缩小肌瘤，减少术中出血；绝经过渡期子宫肌瘤、伴经量多、继发性贫血的患者。
3．手术治疗
手术适应症：子宫体积≥妊娠子宫2.5个月大小；有明显压迫症状；月经过多继发贫血者。手术方式有：
(1)肌瘤剔除术：适用于35岁以下、未婚或已婚生育或希望保留生育功能的患者。可经开腹或经腹腔镜下切除肌瘤。突出宫颈口或阴道内的粘膜下肌瘤经阴道或经宫腔镜切除。
(2)子宫全切术：对肌瘤较大、症状明显、经药物治疗无效、无需保留生育功能或疑有恶变者，可行子宫次全切术或子宫全切术。50岁以下、卵巢外观正常者保留卵巢。
【子宫肌瘤合并妊娠】
子宫肌瘤合并妊娠的发病率占肌瘤患者的0.3%～0.5左右。因肌瘤小又无症状，在妊娠分娩过程中易被忽略，故肌瘤合并妊娠的实际发病率远较上述统计高。
妊娠合并子宫肌瘤时，对妊娠和分娩均有一定影响。粘膜下肌瘤可阻碍受精卵着床致不孕或早期流产。较大的肌壁间肌瘤由于机械性阻碍或宫腔变形易导致流产。

二、慢性宫颈炎

【概述】
慢性宫颈炎多由急性宫颈炎未治疗或治疗不彻底转变而来，部分患者无急性宫颈炎病史，直接表现为慢性宫颈炎。主要病原体为葡萄球菌、链球菌、大肠埃希菌及厌氧菌，常因分娩、流产或手术损伤宫颈后，病原体侵入而引起感染。其次为性传播疾病的病原体，如淋病奈瑟菌、沙眼衣原体。卫生不良或雌激素缺乏，局部抗感染能力差，也引起慢性宫颈炎。

【病理】
慢性宫颈炎是一个慢性病理过程，常见的病理改变有：
1. 宫颈糜烂 宫颈糜烂是慢性宫颈炎最常见的一种病理改变。宫颈外口处的宫颈阴道部外观呈细颗粒状的红色区，称为宫颈糜烂。糜烂面为完整的宫颈管单层柱状上皮所覆盖，因柱状上皮菲薄，其下间质透出呈红色，并非真性糜烂，由于宫颈管柱状上皮抵抗力低，病原体易侵入发生炎症。宫颈糜烂发生的机制仍不明确。
宫颈糜烂根据糜烂深浅程度分为三型：①在炎症初期，糜烂面仅为单层柱状上皮所覆盖，表面平坦，称为单纯性糜烂。②随后由于腺上皮过度增生并伴有间质增生，糜烂面呕凹凸不平呈颗粒状，称为颗粒型糜烂。③当间质增生显著，表面不平现象更加明显呈乳头状，称为乳头型糜烂。根据糜烂面积大小可将宫颈糜烂分为三度。①轻度指糜烂面小于整个更加面积的1/3.②中度指糜烂面占整个宫颈面积的1/3～2/3③重度指糜烂面占整个宫颈面积的2/3以上。诊断宫颈糜烂应同时表示糜烂的面积和深浅。
2. 宫颈息肉 由于宫颈管局部长期慢性炎症刺激，宫颈管粘膜增生且向宫颈外口突出而形成息肉。可见一个或多个不等，色红，呈舌形，直径一般约1cm，质软而脆，易出血，息肉蒂细长，根部多附着于宫颈外口，少数在宫颈管壁。光镜下见息肉表面覆盖单层高柱状上皮，中心为结缔组织伴有充血，水肿及炎性细胞侵润。宫颈息肉极少恶变，恶变率＜1%，但若炎症存在则易复发。
3. 宫颈黏膜炎 病变局限于宫颈管粘膜及粘膜下组织，宫颈阴道部外观光滑，宫颈外口可见有脓性分泌物，有时宫颈管粘膜增生向外突出，可见宫颈口充血、发红。由于宫颈管粘膜及粘膜下组织炎症反应和结缔组织增生，可使宫颈肥大。
4. 宫颈腺囊肿 在宫颈糜烂愈合过程中，新生的鳞状上皮覆盖宫颈腺管口或伸入腺管，将腺管口阻塞，腺管周围的结缔组织增生或瘢痕形成压迫腺管，使腺管变窄甚至阻塞，腺体分泌引流受阻、储留形成囊肿。检查时见宫颈表面突出多个青白色小囊泡，内含无色粘液。若囊肿感染，则外观呈白色或淡黄色小囊跑。
5. 宫颈肥大 由于慢性炎症的长期刺激，宫颈组织充血、水肿，腺体和间质增生，还可能在腺体深部有粘膜潴留形成囊肿，使宫颈呈不同程度肥大、硬度增加，但表面多光滑，有时可见到宫颈腺囊肿突起。

【临床表现】
主要症状是阴道分泌物增多。分泌物呈乳白色粘液状有时呈淡黄色脓性，可有血性白带或接触性出血（妇检或性交后）。当炎症涉及膀胱下结缔组织时，可出现尿急、尿频。若炎症沿宫骶韧带扩散到盆腔，可有腰骶部疼痛、下腹坠痛等。宫颈粘稠脓性分泌物不利于精子穿过，可造成不孕。妇科检查时可见宫颈有不同程度糜烂、肥大、充血、水肿，有时质较硬，有时可见息肉及宫颈囊肿。

【诊断】
根据临床表现做出慢性宫颈炎的诊断并不困难，但明确病原体则较困难。对有性传播疾病的高危妇女，应做淋病奈瑟菌及衣原体的相关检查。由于宫颈糜烂与宫颈上皮内瘤变或早期宫颈癌从外观上难以鉴别，需常规做宫颈刮片、宫颈管吸片，必要时做阴道镜检查及活组织检查以明确诊断。

【治疗】
慢性宫颈炎以局部治疗为主，根据病理类型采用不同的治疗方法。

1．宫颈糜烂
⑴物理治疗：是最常见的有效治疗方法。其原理是以各种物理方法将宫颈糜烂面单层柱状上皮破坏，使其坏死脱落后，由新生的复层鳞状上皮覆盖，创面愈合需3～4周，病变较深者约需6～8周。临床常用的方法有激光、冷冻、红外线凝集及微波等。各种治疗方法大同小异。
⑵药物治疗：局部药物治疗适用于糜烂面积小和炎症侵润较浅的病例。过去局部涂硝酸银或铬酸等腐蚀剂的方法，现已少用。
2．宫颈息肉 行息肉摘除术，术后将切除息肉送病理组织学检查。
3.宫颈管黏膜炎 需行全身治疗，根据宫颈管分泌物培养及药敏试验结果，采用相应抗感染药物。
4.宫颈腺囊肿 对小的宫颈腺囊肿，无任何临床症状可不予以处理；若囊肿大，或合并感染，可用微波治疗，或采用激光照射将囊肿刺破，把囊液放出。

【预防】
积极治疗急性宫颈炎；定期做妇科检查，发现宫颈炎症予以积极治疗；避免分娩时或器械损伤宫颈；产后发现宫颈裂伤应及时缝合。

三、异位妊娠

【概述】
受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠，习称宫外孕。根据受精卵在子宫体腔外种植的部位不同，又分为输卵管妊娠、宫颈妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠等。
异位妊娠是妇科常见的急腹症之一，发生率呈逐年上升的趋势，且有导致孕妇死亡的危险，被视为具有高度危险的早期妊娠并发症。
一、 输卵管妊娠
90～95%的异位妊娠发生在输卵管，输卵管妊娠多发生在壶腹部（75～80%），其次为峡部，伞部和间质部妊娠较少见。
㈠病因
1.输卵管异常 ①慢性输卵管炎因炎症粘连形成管腔狭窄；阑尾炎、盆腔结核、腹膜炎及子宫内膜异位症都可能导致输卵管周围粘连，输卵管扭曲、僵直、伞端闭锁，使得输卵管管腔狭窄或部分堵塞、蠕动异常。 ②盆腔内肿瘤压迫或牵引使输卵管变细、变长，迂回曲折，导致管腔狭窄或部分粘连。 ③输卵管粘连分离术、绝育术后再通、伞端造口术后再粘连或手术部位瘢痕狭窄；都可能使受精卵运行受阻，不能如期到达子宫腔，从而在输卵管着床而发生输卵管妊娠。其次，输卵管发育不良或畸形，其壁之肌纤维发育差或缺乏，内膜纤维缺乏，其外形较正常输卵管细薄，并弯曲呈螺旋状，较正常为长，发育畸形者有多孔、憩室、双输卵管口或另有一发育不全的输卵管为副输卵管，也可以导致输卵管妊娠破裂。
2.受精卵游走 卵子在一侧输卵管受精，经宫腔进入对侧输卵管内种植（内游走）；或游走在腹腔内，被对侧输卵管捡拾（外游走），因为游走的时间过长，受精卵发育增大，种植在对侧的输卵管而形成输卵管妊娠。
3.避孕失败 使用宫内节育器避孕失败，发生输卵管妊娠的机会增加；使用低剂量纯孕激素避孕药时，使输卵管蠕动异常，若排卵未被抑制，可发生输卵管妊娠；用含有大剂量雌激素的事后避孕药失败而发生的妊娠，约10%为输卵管妊娠破裂。
4.其他 施行辅助生育技术后输卵管妊娠破裂的发生率约5%；内分泌异常、精神紧张也会导致输卵管蠕动异常或痉挛而发生输卵管妊娠。
㈠病理
1. 受精卵着床在输卵管内发育的特点
2. 输卵管妊娠的结局
3. 子宫的变化

【临床表现】
在两个妊娠的早期，即未流产及未破裂前，一般没有明显的症状。典型的临床表现如下：
1. 症状
⑴腹痛：患者多因突发性腹痛来就诊，其发生率90%以上。开始常为患侧下腹部剧烈疼痛，呈撕裂样，随即可能涉及全腹。疼痛的程度和性质与内出血的量及速度有关。若为输卵管妊娠破裂，内出血量多且迅速刺激腹膜而产生剧烈疼痛，且可涉及全腹；若为输卵管妊娠流产，则出血量较少，较缓慢，腹痛多限于下腹部或一侧，疼痛程度亦较轻。有少数病例出血量多，血液流至上腹部，刺激腹肌，产生上腹部及肩部疼痛，常误诊为上腹部急腹症。若反复破裂或流产，可反复引起内出血。一次大量或多次小量内出血未及时治疗者，血液凝集于盆腔最低处（子宫直肠陷凹），可引起肛门处严重坠胀感。
⑵停经：输卵管妊娠多有停经。停经时间长短，与输卵管妊娠部位有关。峡部或壶腹部妊娠者，常在停经6周左右出现腹痛症状；间质部妊娠常在妊娠12～16周发生破裂，有较长的停经史；既往月经规则的妇女，如果月经过期数日、有内出血的表现，应想到输卵管妊娠，询问病史时，应详细了解月经的量、质持续天数及与既往月经比较，不要将点滴阴道流血误认为一次月经。少数输卵管妊娠的绒毛组织产生的HCG，不足以使子宫内膜达到停经的反应，也可无停经现象。
⑶不规则阴道流血：多表现为短暂的停经后出现不规则阴道流血，量少，点滴状，深褐色或暗红色；部分患者会出现多量的阴道流血，似月经量，有5%患者出现大量的流血。阴道流血表明胚胎受损或已经死亡，使得HCG下降，卵巢黄体分泌的激素不能维持蜕膜生长，发生剥离而出血，并伴有蜕膜碎片或完整排出。在病灶除去（手术或药物）后，出血才能完全停止。
⑷晕厥与休克：患者在腹痛同时，常有头昏、眼花、出冷汗、心悸甚至晕厥。晕厥和休克的程度与出血的速度及量有关。
⑸不孕史：常有原发或继发性不孕史。
2. 体征
⑴全身检查：体温一般正常，休克时可能略低，当内出血吸收时，体温可稍高，但一般不超过38℃。内出血时血压下降，脉搏变快、变弱，面色苍白。
⑵腹部检查：腹部有明显的压痛、反跳痛，以病侧最为显著。腹肌强直较一般腹膜炎轻，提示内出血所产生血性腹膜刺激与一般感染性腹膜炎不同。腹腔内出血量多时可出现移动性浊音体征。出血缓慢者或就诊较晚者形成血肿，可在腹部摸到半实质感、有压痛的包块。
⑶阴道检查：阴道内有少量出血，来自子宫腔。阴道后穹窿常常饱满，有触痛。子宫颈有明显的抬举痛，即将子宫颈向上或左右轻轻摆动时，患者即感到剧烈疼痛。内出血者检查时常感觉子宫有漂浮感。子宫常大或稍大，稍软。子宫一侧可触及胀大的输卵管。就诊时间较迟者，可在子宫直肠陷凹处触到半实质包块，时间愈长，则血块机化变硬。
【诊断】
输卵管妊娠流产或破裂后，多会出现典型的临床表现。根据停经、阴道流血、腹痛、休克等表现可以做出诊断。若临床表现不典型，则应该密切监护病情变化，观察腹痛是否加剧、盆腔包块是否增大、血压及血红蛋白下降情况，做出诊断。下列的辅助检查可帮助诊断。
1. 超声检查 B型超声显像是诊断输卵管妊娠重要方法之一。典型声像图为：①子宫腔内不见妊娠囊，内膜增厚。②宫旁一侧见边界不清、回声不均匀的混合性包块，有时在包块内可见到妊娠囊、胚芽、原始的心管搏动，为输卵管妊娠的直接证据。③直肠子宫陷凹处有积液。文献报道超声检查的正确率为77%～92%。
2. 妊娠试验 测定β-HCG是早期诊断异位妊娠的较好方法。由于输卵管粘膜、肌层极薄，不能供给绒毛细胞所需的营养，异位妊娠在血浆中β-HCG浓度较低。
3. 阴道后穹窿穿刺 是诊断异位妊娠临床常用的方法。抽出暗红色不凝血，说明有血腹症存在。如抽出液为脓或浆液，则可以排除输卵管妊娠；如肿块硬，不容易抽出内容物时，穿刺前可先注入少许生理盐水，再抽吸，如回抽之盐水呈红褐色，混有细小的血块，即可证实为陈旧性血肿；如误穿入静脉抽出血液，不能排除输卵管妊娠。
4. 腹腔镜检查 大多异位妊娠经上述检查可做出临床诊断，对不典型的病例应用腹腔镜检查，可详细观察妊娠部位和周围脏器的关系、粘连状态，且大部分的病例可同时在腹腔镜下进行手术治疗。
5. 子宫内膜病理检查 由于诊刮术为有创性检查，目前临床仅适用于阴道流血量较多且需排除宫内妊娠流产者。若刮出宫内组织物病理见绒毛，则可诊断为宫内妊娠；若仅见蜕膜未见绒毛应高度怀疑异位妊娠。
【治疗】
1．异位妊娠合并休克的紧急处理 患者发生休克时，应该积极纠正休克，如建立静脉通道，立即输液、输血、吸氧，同时进行手术治疗（开腹或腹腔镜手术），迅速打开腹腔，提出病侧输卵管用卵圆钳钳夹止血，清理腹腔积血后，同时视患者年轻、有无生育要求、病灶的情况、内出血量、休克的程度等决定手术方式。
⑴输卵管切除术：无论是流产型或破裂型输卵管妊娠，输卵管切除可及时止血，挽救生命，在已生育没有生育要求的妇女，可同时行对侧输卵管结扎。在需要保留生育能力的妇女，如果输卵管病灶太大，破口太长，损及输卵管系膜及血管或生命指征处于严重状态时亦左输卵管切除。在行保守性手术中，输卵管出血无法控制时应当立即切除输卵管。
⑵保守性手术：原则上是去除妊娠物，尽可能保留输卵管的解剖与功能，为日后宫内妊娠创造条件。伞部妊娠可行挤压术；壶腹部妊娠行开窗术；峡部妊娠行病灶切除、断端吻合术。指征：年轻妇女本次输卵管妊娠为首次妊娠；未生育或（和）已经切除一侧输卵管者。
2．异位妊娠无合并休克的处理 药物治疗或手术治疗。
⑴药物治疗：目前首选甲氨蝶呤（MTX），为叶酸拮抗剂，能够抑制四氢叶酸生成而干扰DNA合成，使滋养细胞分裂受阻，胚胎发育停止而死亡。MTX作用肯定，疗效确定，副作用小，不增加以后妊娠的流产率和畸形率。
⑵手术治疗：手术方式与休克型相同。
异位妊娠后生育能力：由于器械性或功能性病变所致的异位妊娠患者，以后不孕的机会增多，特别是患过盆腔炎症的30岁以上的妇女，第一次怀孕为异位妊娠者生育能力更差。以后有宫内妊娠的可能性仅为正常的1/10，即使能重新妊娠，再次异位妊娠的可能性可高达50%。

四、盆腔炎

【概述】
盆腔炎指女性上生殖道及其周围组织的炎症，主要包括子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿、盆腔腹膜眼。炎症可局限于一个部位，，也可同时累及几个部位，最常见的输卵管炎、输卵管卵巢炎。急性盆腔炎发展为可引起弥漫性腹膜炎、败血症、感染性休克，严重者可危及生命。若急性期未能彻底治愈，则转为慢性盆腔炎，往往经久不愈，并可反复发作，导致不孕、输卵管妊娠、慢性盆腔痛，严重影响妇女健康，且增加家庭与社会经济负担。

1.急性盆腔炎
【诱发因素】
⑴宫腔内手术操作后感染 如刮宫术、输卵管通液术、人工流产、放置宫内节育器等，由于手术消毒不严格或术前适应症选择不当，导致下生殖道内源性菌群的病原体上行感染。生殖器原有慢性炎症经手术干扰也可引起急性发作并扩散。
⑵感染性疾病 主要是下生殖道的性传播疾病，如淋病奈瑟菌性宫颈炎、衣原体性宫颈炎以及细菌性阴道病与PID密切相关。
⑶不洁性生活 盆腔炎多发生在性活跃期妇女，尤其过早性生活、有多个性伴侣、性生活过频，性伴侣有性传播疾病者。原因：可能与频繁的性活动、性活跃期妇女高水平的雌激素引起宫颈柱状上皮生理性移位、宫颈黏液的机械防御功能较差有关。
⑷经期卫生不良 使用不洁的月经垫、经期性交等，均可使病原体侵入而引起炎症。此外，低收入人群、不注意卫生保健者，盆腔炎的发生率高。
⑸邻近器官炎症直接蔓延 以大肠埃希菌致病菌为主。如阑尾炎、腹膜炎等蔓延至盆腔。
⑹慢性盆腔炎急性发作。
【病理及发病机制】
⑴急性子宫内膜炎及急性子宫肌炎
⑵急性输卵管炎、输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿
⑶急性盆腔腹膜炎
⑷急性盆腔结缔组织炎
⑸败血症及脓毒血症
【临床表现】
⑴症状 常见下腹痛、发热、阴道分泌物增多，可呈脓性，下腹痛多为持续性、活动或性交后加重。严重者可有寒战、高热、头痛、食欲不振。若有腹膜炎，则出现消化系统症状如恶心，呕吐、腹胀、腹泻等。月经期发病可出现经量增多、经期延长。若有脓肿形成，可有下腹包块及局部压迫刺激症状：如子宫前方的包块可出现膀胱刺激症状；子宫后方的包块可有直肠刺激症状；腹膜外的包块可致腹泻、里急后重感和排便困难。若有输卵管炎的症状及体征并同时有右上腹疼痛者，应怀疑有Fitz-Hugh-Curtis综合征。腹痛突然加剧、寒战、高热、恶心、呕吐、腹胀或有中毒性休克表现，应考虑脓肿破裂。
根据感染的病原体不同，临床表现也有差异。淋病奈瑟菌感染以年轻妇女多见，起病急，可有高热，体温38℃以上，常引起输卵管积脓，出现腹膜刺激征及阴道脓性分泌物。非淋病奈瑟菌性盆腔炎，起病较缓慢，高热及腹膜刺激征不明显。若为厌氧菌感染，患者的年龄偏大，容易有多次复发，常伴有脓肿形成。衣原体感染病程较长，高热不明显，长期持续低热、主要表现为轻微下腹痛，并久治不愈，阴道不规则出血。
⑵体征 急性病容，体温升高，心率加快，下腹部有压痛、反跳痛及腹胀、肠鸣音减弱或消失。盆腔检查：①阴道可有充血，有大量脓性臭味分泌物。②宫颈充血、水肿、举痛，若见脓性分泌物从宫口流出，说明宫颈管黏膜或宫腔有急性炎症。③穹隆触痛明显，须注意是否饱满，盆腔脓肿形成后穹隆饱满，若位置较低可扪及后穹隆或侧穹隆有肿块且有波动感。④宫体稍大，有压痛，活动受限。⑤子宫两侧压痛明显，若为单纯输卵管炎，可触及增粗的输卵管，压痛明显。若为输卵管积脓或输卵管卵巢脓肿，则可触及包块且压痛明显，不活动；宫旁结缔组织炎时，可扪及宫旁一侧或两侧片状增厚，或两侧宫骶韧带高度水肿、增粗、压痛明显；三合诊常能协助进一步了解盆腔情况。
【诊断及鉴别诊断】
根据病史、症状和体征可做出初步诊断。由于急性盆腔炎的临床表现变异较大，临床诊断准确性不高，尚需作必要的辅助检查，如血常规、尿常规、宫颈管分泌物及后穹隆穿刺物检查。
诊断急性盆腔炎后，需进一步明确病原体。宫颈管分泌物及后穹隆穿刺液的涂片、培养及免疫荧光检测虽不如通过剖腹探查或腹腔镜直接采取感染部位的分泌物做培养及药敏准确。但临床较实用，对明确病原体有帮助。涂片可做革兰染色，若找到淋病奈瑟菌即可确诊，淋病奈瑟菌培养阳性率高，可明确病原体；免疫荧光主要用于衣原体检查。
急性盆腔炎应与急性阑尾炎、输卵管妊娠流产或破裂、卵巢脓肿蒂扭转或破裂等急腹症相鉴别。
【预防】
⑴做好经期、孕期及产褥期的卫生宣传。
⑵严格掌握产科、妇科手术指征；术时注意无菌操作，包括人工流产、放置宫内节育器、诊断性刮宫等常用手术；术后预防感染。
⑶治疗急性盆腔炎时，应及时治疗、彻底治愈，防止转为慢性盆腔炎。
⑷注意性生活卫生，减少性传播疾病，经期禁止性生活。
【治疗】
急性盆腔炎主要为抗生素药物治疗。抗生素治疗科清除病原体，改善症状及体征，减少后遗症。经恰当的抗生素积极治疗，大多数急性盆腔炎可以治愈，即使输卵管卵巢脓肿形成，若治疗及时，用药得当，75%的脓肿得到控制。
1．支持疗法 卧床休息，应选择，目的是使脓液积聚于直肠子宫陷凹避免炎症向上腹部扩散。进食高热量、高蛋白、高维生素的流食或半流食物，补充液体，注意纠正电解质紊乱及酸碱失衡，必要时输少量新鲜血。高热时采用物理降温。尽量避免不必要的妇科检查以免引起炎症扩散，若有腹胀应行胃肠减压。
2.药物治疗 根据药敏试验选用抗生素较为合理，但通常需在获得实验室结果前即给予抗生素治疗，因此初始治疗往往根据病史、临床特点初步判断病原体的类型，按医生的经验选择抗生素。由于急性盆腔炎的病原体多为需氧菌、厌氧菌及衣原体的混合感染，且又有革兰阴性及革兰阳性之分，故抗生素多采用联合用药。①青霉素或红霉素与氨基糖苷类药物及甲硝唑联合方案。②克林霉素与氨基糖苷类药物联合方案。③第二代头孢菌素或相当于第二代头孢菌素的药物及甲硝唑或替硝唑联合方案。④喹诺酮类药物与甲硝唑联合方案。
抗菌药物的剂量应足够，疗程宜较长，一般10～14天，以免病情反复发作转成慢性。初始治疗时静脉给药，病情好转后可改为口服。
3.手术治疗 主要用于经抗生素治疗控制不满意TOA或盆腔脓肿患者。手术指证如下：⑴盆腔脓肿形成时；⑵疑输卵管积脓或TOA；⑶脓肿破裂。
4.中药治疗 主要为活血化淤、清热解毒药物。

2.慢性盆腔炎

【概述】
慢性盆腔炎常为急性盆腔炎为彻底治疗、或患者体质较差病程迁延所致，但亦可无急性盆腔炎病史。慢性盆腔炎病情较顽固，当机体抵抗力较差时，可有急性发作。
【病理及发病机制】
⑴慢性子宫内膜炎
⑵慢性输卵管炎、输卵管积水、输卵管卵巢炎及输卵管卵巢囊肿
⑶慢性盆腔结缔组织炎
【临床表现】
1.症状
⑴下腹部坠胀痛及腰骶部酸痛：由于慢性炎症形成的瘢痕粘连以及盆腔充血，可引起下腹部坠胀痛及腰骶部酸痛，常在劳累、性交后及月经前后加剧。
⑵全身症状：多不明显，有时仅有低热、易感疲倦。因病程时间较长，部分患者可出现神经衰弱症状，如精神不振、失眠、周身不适等。当患者抵抗力差时，易有急性或亚亚急性发作。
⑶ 其他：盆腔淤血可致经量增多；子宫内膜炎常有月经不规则；老年性子宫内膜炎可有脓血性分泌物；卵巢受损时可致月经失调；输卵管粘连阻塞可致不孕或异位妊娠。
2.体征 急性病容，体温升高，心率加快，下腹部有若为子宫内膜炎，子宫稍增大、轻压痛；若为输卵管炎，则在子宫一侧或两侧触到程条索状增粗输卵管，并有确定压痛；若为输卵管积水或输卵管囊肿，则在盆腔一侧或两侧触及腊肠形囊性肿物，活动多受限。
【诊断及鉴别诊断】
有急性盆腔炎病史，且症状和体征明显者，诊断并无困难。但有不少患者自觉症状较多，而没有明显盆腔炎病史及阳性体征，此时对慢性盆腔炎的诊断须慎重，以免轻率做出诊断造成患者思想负担。腹腔镜检查是慢性盆腔炎的较准确方法。
1. 子宫内膜异位症 慢性盆腔炎有时与子宫内膜异位症不易鉴别，子宫内膜异位症痛经呈继发性，进行性加重，若能触及典型触痛结节，有助于诊断。
2. 卵巢囊肿 输卵管积水或输卵管卵巢囊肿需与卵巢肿相鉴别。
3. 卵巢癌 附件炎性包块与周围粘连，不活动，有时易与卵巢癌相混渣，炎性包块为囊性而卵巢癌为实性，B型超声检查有助于鉴别。
【预防】
注意养成良好个人卫生习惯，锻炼身体，增强体质，及时沉底治疗急性盆腔炎。
【治疗】
慢性盆腔炎病程较长，适宜采用综合治疗方法。
1．一般治疗 接触患者思想顾虑，增强治疗信心，增加营养，锻炼身体，注意劳逸结合，提高机体抵抗力。
2.物理疗法 能促进盆腔局部血液循环，改善组织营养状态，提高新陈代谢，有利于炎症吸收和消退。常用的有激光、短波、超短波、微波、离子透入等。
抗菌药物的剂量应足够，疗程宜较长，一般10～14天，以免病情反复发作转成慢性。初始治疗时静脉给药，病情好转后可改为口服。
3.中药治疗 慢性盆腔炎以湿热型居多，治则以清热利湿，活血化淤为主。
4.抗生素治疗 不主张长期或反复多种抗生素的联合治疗，但对于局部压痛明显、需保留生育功能年轻患者没货有急性或亚急性发作者则可以应用。
5.手术治疗 对于有输卵管积水或输卵管卵巢脓肿，反复引起炎症急性发作或伴有严重盆腔疼痛，经综合治疗无效者应进行手术治疗，手术以彻底治愈为原则，避免病灶再次复发。根据患者年龄、病变轻重及有无生育要求决定手术范围。手术可以开腹或腹腔镜下进行对年轻要求生育患者可附件切除术或全子宫切除术加双附件切除术。对年轻妇女应尽量保留卵巢功能。

五、功能失调性子宫出血

【概述】
功能失调性子宫出血简称功血。是指调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血，可分为无排卵性和排卵性两类，其中无排卵性功血约占85%。

一、无排卵性功能失调性子宫出血
【病因和病理生理】
正常月经的发生是由于排卵后黄体期结束，雌激素和孕激素撤退，使子宫内膜失去激素的支持而萎陷、坏死脱落而发生出血。正常月经是有明显的规律性。当机体受各种因素影响，如精神紧张、营养不良、代谢紊乱及环境、气候骤变等，刊物引起下丘脑-垂体-卵巢轴功能调节异常而导致月经失调。无排卵性功血好发于青春期和绝经过渡期，但也可以发生于生育期。在青春期，下丘脑-垂体-卵巢轴的反馈性调节未成熟，表现为分反馈调节已建立，而正反馈调节缺陷，不能形成排卵前的LH高峰，导致卵巢不能排卵；在绝境过渡期，卵巢功能逐渐衰退，卵巢对垂体促性腺激素的反应性低下，卵泡在发育过程中发生闭锁而不能排卵；在生育期，因应激等因素干扰也可发生无排卵。各种原因引起的无排卵均可导致子宫内膜受单一的刺激素刺激无孕激素对抗而发生雌激素突破出血。
【子宫内膜病理改变】
无排卵性功血患者子宫内膜由于受雌激素持续作用而无孕酮拮抗，可发生不同程度的增值性改变，少数可呈萎缩性改变。
1. 子宫内膜增生症 根据国际妇科病理协会分型如下：
（1） 单纯型增生：镜下特点是腺体数量增加，腺腔囊性扩大，大小不一。
（2） 复杂型增生：腺上皮细胞呈柱状，可见复层排列，但无细胞异型性。由于腺上皮增生，可向腺腔内呈乳头状或向间质出芽样生长。此型又称为腺瘤型增生过长。
（3） 不典型增生：指腺体增生并具有细胞不典型。约1/3可发展为子宫内膜腺癌。
2. 增生期子宫内膜 子宫内膜所见与正常月经周期中的增生期内膜无区别，只是在月经周期后半期甚至月经期，仍表现增生期形态。
3. 萎缩型子宫内膜 子宫内膜萎缩菲薄，腺体数量少，且体积变小，腺管狭而直，腺上皮为单层立方形或低柱状细胞，间质小而致密，胶原纤维相对增多。
【临床表现】
子宫不规则出血是最常见的症状。临床特点：月经周期紊乱，经期长短不一，经量不定，甚至大量出血导致休克。出血量多少与子宫内膜增生程度、坏死脱落量有关。由于子宫内膜受雌激素的蓄积作用，使子宫内膜呈增生或增生过长改变，当卵巢内一批卵泡发生闭锁时，雌激素水平突然下降，则出现多量的、持续长时间的阴道出血；有时则先有数周或数月的闭经，随后出现较多量的阴道流血；当子宫内膜呈区域性脱落时，则出现持续的或不规则阴道流血，量少，淋漓不尽。出血期间一般无腹痛或其他不适，出血时间长，或量多时常继发贫血症状。
根据出血的特点，将异常子宫出血分为以下类型：①月经过多②子宫不规则过多出血③子宫不规则出血④月经频发。
【诊断】
功血的诊断是排除性诊断，首先应排除引起子宫出血的全身及生殖系统器质性病变。主要依靠病史、体格检查及辅助检查做出诊断。可借助以下辅助检查协助诊断。
（1） 诊断性刮宫：简称诊刮，其目的：①止血；②明确子宫内膜病理诊断。对于药物治疗无效或存在子宫内膜癌高危因素的异常子宫出血患者，应通过诊刮排除子宫内膜病变。
（2） 超声检查：经阴道B型超声检查，可了解子宫大小，形状，宫内有无占位性病变，子宫内膜厚度等
（3） 宫腔镜检查：宫腔镜直视下，在病变区进行活检可诊断宫腔病变如子宫内膜息肉、子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜癌等。
（4） 基础体温测定：基础体温呈单相型，提示物排卵。
【治疗】
治疗原则：青春期及生育期无排卵性功血以止血、调整周期、促排卵为主；围绝经期功血以止血、调整周期、减少经量。
1．止血治疗 包括性激素止血和刮宫术。青春期功血的急性期止血主要是用性激素药物止血，而围绝经期妇女则首选行刮宫术，除了止血外，重点在于排除子宫内膜癌。
2．调整月经周期 在止血后下一周期必须调整月经周期。对于青春期及生育期无排卵性功血患者，目的在于恢复正常的内分泌功能，以建立正常月经周期；对于绝经过渡期患者主要是控制出血，防止子宫内膜增生症的发生。
3. 促排卵治疗 青春期功血功血患者经上述调整周期药物治疗几个疗程后，通过雌孕激素对中枢的反馈调节作用，部分患者可恢复自发排卵。青春期一般不提倡使用促排卵药物，有生育要求的无排卵不孕患者，可
【预防】
积极治疗急性宫颈炎；定期做妇科检查，发现宫颈炎症予以积极治疗；避免分娩时或器械损伤宫颈；产后发现宫颈裂伤应及时缝合。

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