PDCA降低护士给药错误发生率复习进程.doc

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降低护士给药错误发生率

一、事情经过：
2014年第二季度发生10例用药错误不良事件，为正确给药，降低护理不良事件，确保病人用药与治疗安全，护理部制定了针对给药错误的整改计划。
二、制定计划
1.整理2014年第二季度给药错误不良事件资料，查找原因，进行分析讨论。
——完成时间：2014年07月
2.组织护理人员经行医嘱核对与处理流程、患者身份识别制度的培训，并在实际工作加以落实。 ——完成时间：2014年08月
3.汇总统计第三季度给药错误不良事件数，进行效果评价。
——完成时间：2014年09月
三、实施计划
1.收集资料，对实际工作流程进行调研，对存在的问题进行汇总分析。
2.加强对护理人员安全意识教育：对护理人员进行给药风险管理知识的培训。
3.组织护理人员培训相关流程、制度，并落实到实际工作中，互相监督执行情况，护士长定期检查工作质量。
4.严格执行查对制度，必须使用腕带识别身份。
5.输液单尽量电脑打印，加药前必须双人核对。
6.加强护患沟通，用药宣教落实到位。
四、检查阶段
1.护理部、护士长下病房，检查护士医嘱核对与处理流程、患者身份识别制度落实情况。
2.统计第三季度给药错误共6例。
五、处理阶段
1.护士给药正确率提高。
2.定期对护理人员进行给药流程和规范。
3.继续做好给药错误不良事件的上报，汇总与分析。
六、效果评价
1.降低因给药错误造成的护理不良事件，进一步确保了患者安全。
2.切实落实了医嘱核对与处理流程、患者身份识别制度，规范了护理行为。

护理不良事件持续改进记录表
2014年度 护理部
参与者
护理质量与安全管理委员会
方 法
运用PDCA质量管理工具进行调查与改进
项目名称
降低护士给药错误发生率
1、 监测项目：护士给药错误发生率
2、 预期目标：护士给药错误发生率≦2%
3、 监测结果：（1）2014.04.01-06.30护士给药错误发生率3.03%
（2）2014.07.01-09.30护士给药错误发生率2.08%
问题描述
2014年4月发生给药相关不良事件4例，5月增加到5例。主要以（1）药物保存方式不当 （2）延发口服药（3）漏用药物（4）输液错误（5）错发口服药（6）加药错误为主。
原因分析
通过现场观察调研，召开护理质量管理委员会会议从制度人员、方法、环境等多角度进行分析：
1.未严格执行三查七对
2.身份识别制度、腕带制度落实不到位
3.操作不带执行单，违反规范的操作流程
4.输液单、治疗单手写，字迹潦草，未进行双人核对，转抄时出错
5.新版电子医嘱，核对流程，班次不严谨，未严格执行医嘱核对与处理流程，用惯性思维审核医嘱
6.医嘱变动时，治疗班护士只与治疗本核对，未核对长期医嘱
7.年轻护士慎独意识不够
8.用药宣教不到位
计划（Plan）
一、计划内容：护士给药错误发生率≦2%
1.整理2014年第二季度给药错误不良事件资料，查找原因，进行分析讨论。
2.对护理人员进行医嘱核对与处理流程、患者身份识别制度及用药流程的培训，并在实际工作加以落实。
3.护士给药错误发生率降低。
4.汇总统计第三季度给药错误不良事件数，进行效果评价。
二、计划实施时间：2014年07月-09月

实 施 （Do）
1.收集资料，对实际工作流程进行调研，对存在的问题进行汇总分析。
2.加强对护理人员安全意识教育：对护理人员进行给药风险管理知识的培训。
3.组织护理人员培训相关流程、制度，并落实到实际工作中，互相监督执行情况，护士长定期检查工作质量。
4.规范护理书写、剂量书写
5.严格执行查对制度，必须使用腕带识别身份。
6.输液单电脑打印，加药前必须双人核对。
7.加强护患沟通，用药宣教落实到位。
检查（Check）
1.科室学习后进行考核
2.护理部、护士长下病房，检查护士医嘱核对与处理流程、患者身份识别制度落实情况。
3.听取护士长及护理人员的反馈，必要时对流程进行修订
4.统计第三季度给药错误共5例。
处理（Action）
1.住院病人给药正确率提高。
2.定期对护理人员进行给药相关知识的培训，实施用药流程和规范。
3.继续做好给药错误不良事件的上报，汇总与分析。
4.2014.07.01-09.30护士给药错误发生率为2.08%.

PDCA案例：降低护士给药错误发生率
主题选定
现状把握
对策拟定
培训与落实
监督检查
总结分析
计划(PLAN)
实施(DO)
确认(CHECK)
处置(ACTION)

主题选定

降低护士给药错误的发生率

一、改进前调查结果
4-6月住院病人给药错误发生率统计如下
时间
输液错误
延发口服药
漏用药物
药物保存
方式不当
给药错误
发生率
4月-6月
2
1
6
1
3.03%

二、给药错误原因分析（特性要因图）
人
环

安全意识淡薄
操作不带执行单

为
什

么
发
生
给
药
错
误

缺乏相关药学知识

用药宣教不足

护士慎独精神不够

输液单、治疗单均手写

身份识别制度不够完善

交接班制度未落实
医嘱核对与处理流程未落实
查对制度未落实
法
身份识别制度不够完善

给药风险培训不足

制度

三、改进方案
1.定期对护理人员进行给药风险管理知识的培训。
2.加强各项相关制度、流程如：医嘱核对与处理流程、患者身份识别制度及用药流程等的培训。

四、改进措施
1.收集资料，对实际工作流程进行调研，对存在的问题进行汇总分析。
2.加强对护理人员安全意识教育：对护理人员进行给药风险管理知识的培训。
3.组织护理人员培训相关流程、制度，并落实到实际工作中，互相监督执行情况，护士长定期检查工作质量。
4.规范护理书写、剂量书写
5.严格执行查对制度，必须使用腕带识别身份。
6.输液单电脑打印，加药前必须双人核对。
7.加强护患沟通，用药宣教落实到位。

五、改进后效果
7-9月住院病人给药错误发生率统计如下：
时间
错发口服药
延发口服药
加药错误
加用药物
给药错误
发生率
7月-9月
1
1
1
2
2.08%

六、 2014年4-9月用药差错在不良事件中的比例（%）

七、结论
1.住院病人给药错误由原来3.03%降低至2.08%。
2.落实查对制度、医嘱核对与处理流程及用药流程，监督有力。
3.强化了护理人员给药安全风险管理意识。

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