吲哚菁绿荧光导航技术在腹腔镜解剖性肝切除术中的应用_岳志强.pdf

基金项目:江苏省南通市科技局重点项目(MS12019021);江苏省南通市卫健委面上项目(MA2019008);江苏省南通市卫健委面上项目(MSZ2022036)通讯作者:吴金柱，E-mail:935737678 qqcom作者简介:岳志强(1998)男，南通大学硕士研究生在读，主要从事肝胆外科的学习。文章编号:10096612(2023)02009504DOI:1013499/jcnkifqjwkzz202302095论著吲哚菁绿荧光导航技术在腹腔镜解剖性肝切除术中的应用岳志强1，唐啸1，蔡卫华2，陈琳3，吴金柱2(1南通大学医学院，江苏南通，226001;2南通大学附属南通第三医院肝胆外科;3南通大学附属南通第三医院肝病研究所)【摘要】目的:探讨腹腔镜解剖性肝切除术中应用吲哚菁绿荧光导航技术的疗效。方法:回顾分析 2018 年 3 月至 2021年 12 月为 31 例肝癌患者应用吲哚菁绿荧光导航技术行腹腔镜解剖性肝切除术的临床资料，分析中转开腹率、术中出血量、肝门阻断时间、手术时间、肿瘤直径、术后病理、切缘情况、术后并发症、住院时间、术后复发情况及生存情况。结果:1 例中转开腹，余者均在吲哚菁绿荧光导航技术下完成腹腔镜肝段/肝叶解剖性切除术。中转开腹率为 32%(1/31)，术中出血量为 200(100400)mL，肝门阻断时间 13(020)min，手术时间 185(135225)min，肿瘤直径(2613)cm，住院 10(814)d。术后切缘病理阳性 1 例(32%)，术后病理肝细胞癌 28 例、胆管细胞癌 2 例、混合癌 1 例，术后 Clavien 分级级 19 例、级 10 例、级 2 例。结论:应用吲哚菁绿荧光导航技术行腹腔镜解剖性肝切除术有助于术中切肝平面的确认，并对荷瘤肝段进行精确显影与术中导航，同时可对术中胆漏进行判断。在有明确适应证的情况下，此技术值得临床推广。【关键词】肝肿瘤;解剖性肝切除术;腹腔镜检查;吲哚菁绿荧光导航技术中图分类号:7357文献标识码:AApplication of indocyanine green fluorescence navigation technique in laparoscopic anatomical hepatectomy YUE Zhi-qiang1，TANG Xiao1，CAI Wei-hua2，et al1School of Medicine，Nantong University，Nantong 226001，China;2Department of Hepatobiliary Sur-gery，Affiliated Nantong Hospital【Abstract】Objective:To investigate the efficacy of indocyanine green(ICG)fluorescence navigation technique in laparoscopicanatomical hepatectomyMethods:The clinical data of 31 patients with liver cancers，who were treated from Mar2018 to Dec2021 using ICG fluorescence navigation technique in laparoscopic anatomical hepatectomy，were retrospectively analyzedThe rate of conversionto laparotomy，intraoperative blood loss，hepatic portal occlusion time，operation time，tumor diameter，postoperative pathology，incisal mar-gin，postoperative complications，hospital stay，postoperative recurrence and survival status were analyzedesults:Except for 1 case ofconversion to laparotomy，the other patients underwent laparoscopic segmental/lobar anatomical hepatectomy using ICG fluorescencenavigation techniqueThe rate of conversion to laparotomy was 32%(1/31)，the intraoperative blood loss was 200(100-400)mL，theportal occlusion time was 13(0-20)min，the operation time was 185(135-225)min，the tumor diameter was(2613)cm，and the hospital stay was 10(8-14)dPostoperative pathological examination indicated positive margin in 1 patient(32%)，and hepatic cellcancer，bile duct cell cancer and mixed cancer in 28，2 and 1 patient，respectivelyThe postoperative Clavien grade，and complications were diagnosed in 19，10 and 2 patients，respectively Conclusions:The application of ICG fluorescence navigation technique in laparoscopic anatomical hepatectomy is helpful in confirming the cutting plane of the liver and performing accurate imagingand navigation of the tumor-bearing liver lobe during the operation，and can determine the intraoperative biliary leakageWith definite in-dications，this technique is worthy of clinical promotion【Key words】Liver neoplasms;Anatomical hepatectomy;Laparoscopy;Indocyanine green fluorescence navigation technique解剖性肝切除概念自 Makuuchi 等1 提出以来，逐步在临床得到广泛应用。既往研究报道，肝段均59第 28 卷第 2 期2023 年 2 月腹腔镜外科杂志JOUNAL OF LAPAOSCOPIC SUGEYVol28，No2Feb2023可在腹腔镜下完成解剖性切除，实现解剖性切除的关键与难点是术中精确界定肝脏断面2-4。传统的肝段标记技术有其自身的局限性，与传统开腹手术相比，腹腔镜下无法直视与触摸，腹腔镜下完成肝段标记则更加困难，因此肿瘤定位与肝段标记迫切需要新的技术支持。随着腹腔镜肝切除术的技术发展，吲哚菁绿(indocyanine green，ICG)荧光导航技术逐步应用于腹腔镜解剖性肝切除术中。术中注射ICG，不但可使肝脏表面及肝实质得到精准持续的荧光染色，而且克服了因使用亚甲蓝染色时间短、容易洗脱、无法清晰识别缺血线范围等问题，为精确的肝脏手术创造了新的视野5。本研究旨在为 ICG荧光导航技术在腹腔镜解剖性肝切除术中的应用提供经验，现将体会报道如下。1资料与方法11临床资料回顾分析 2018 年 3 月至 2021 年 12 月南通市第三人民医院为 31 例肝癌患者实施 ICG 荧光引导腹腔镜解剖性肝切除术的临床资料，其中男 20 例，女 11 例，平均(6110)岁。12纳入与排除标准纳入标准:(1)术前参照患者流行病学史、影像学资料、实验室检查结果，符合原发性肝癌诊断标准;(2)术前评估符合中国原发性肝癌诊疗规范手术切除指征;(3)术前影像学评估肿瘤单发，或肿瘤数量3 个，并局限在半肝范围内;(4)术前 Child-Pugh 分级均为 A B 级;(5)吲哚菁绿 15 min 滞留率(indocyanine green retention rateat 15 min，ICG15)15%;(6)体能状态评分 01 分。排除标准:(1)Child-Pugh 分级 C 级;(2)年龄大于 80 岁;(3)术前胆红素升高大于正常值两倍;(4)肝外转移，肝肾功能不能耐受手术;(5)碘实验阳性或对含碘试剂有过敏史;(6)其他基础性疾病不能耐受手术等。13ICG 荧光材料及操作方法(1)荧光手术系统:采用Pinpoint 系统;(2)注射用 ICG 规格 25 mg-10 mL;(3)术前与术中 ICG 注射的剂量:术前应用弹性成像技术、B 超、MI(平扫+增强)及临床检验指标评估患者肝功能储备情况，术前 24 d 经肘静脉注射 05 mg/kg ICG，并监测患者有无过敏反应，注射时间 10 s，同时完成 ICG 检测，并记录 ICG15，操作均由有经验的同一医师完成。14手术方法传统五孔法施术，患者取平卧位，头低脚高，全身麻醉气管插管。脐下 1 cm 处穿刺 10 mm Trocar 作为观察孔，根据肝脏病变位置选择主操作孔，病变位于右肝，选取剑突下为主操作孔;病变位于左肝，选取左锁骨中线与肋弓交点下缘处为主操作孔;副操作孔须与主操作孔、镜头保持距离，一般选择在右锁骨中线与肋弓交点下缘及右腋前线与肋弓交点的下缘，术中根据 ICG 显影平面确定肝切除范围后再行解剖性肝切除术，肿瘤完全离断后，再次行荧光显影并结合术中超声观察切除断面有无癌残留，根据 原发性肝癌诊疗规范(2021 版)，手术切缘必须距肿瘤边界1 cm，肝实质离断过程在低中心静脉压下完成。见图 1图 6。图 1肝 IV 段肿瘤切除图 2肝 V 段肿瘤切除图 3肝段肿瘤切除图 4尾状叶切除图 5左半肝切除及切缘图 6左半肝切除及切缘15观察指标记录术前情况、中转开腹率、术中出血量、肝门阻断时间、手术时间、肿瘤直径、术后病理、切缘情况、术后并发症、住院时间、术后复发情况及生存情况等。16统计学处理采用 SPSS 260 及 GraphPad Prism 8 软件进行数据分析，计量资料均进行方差齐性检验，符合正态分布的以(xs)表示，偏态分布则采用中位数(范围)表示。生存分析采用 Kaplan-Meier 法与 log-rank 检验。P005 为差异有统计学意义。2结果21术前情况31 例肝癌患者中男 20 例，女 11例，平均(6110)岁，BMI 平均(23628)kg/m2。术前 24 d 均行 ICG15 检测，结果为 62%(4 4%96%)，术前患者 Child-Pugh 分级 A 级 29 例、B 级69第 28 卷第 2 期2023 年 2 月腹腔镜外科杂志JOUNAL OF LAPAOSCOPIC SUGEYVol28，No2Feb20232 例。22手术情况31 例肝癌患者中，1 例(32%)中转开腹，余者均成功完成 ICG 荧光导航下解剖性肝切除术。27 例(871%)成功显影。31 例肝癌患者中，肝细胞癌 28 例，胆管细胞癌 2 例，混合癌 1 例。29 例(935%)合并乙肝肝硬化。肝门阻断时间 13(020)min，手术时间 185(135225)min，术中出血量 200(100400)mL。术中手术切缘阴性 30 例，阳性 1 例，阳性率 32%(1/31)。肿瘤直径平均(2613)cm。按术后并发症 Clavien-Dindo 分级系统，级并发症 19 例、级 10 例、级 2 例，术后住院 10(814)d。23随访情况31 例患者均获得随访，随访率100%。随访136 个月，中位随访时间24 个月。随访期间，4 例患者肿瘤复发，2 例死亡。1、2、3 年累积复发率分别为 36%、78%、221%;见图 7。1、2、3年累积生存率分别为 100%、929%、844%。见图8。图 7患者累积复发率图 8患者累积生存率3讨论肝细胞癌是常见的恶性肿瘤之一，患者 5 年生存率仅为 20%6。我国作为乙型病毒性肝炎(乙肝)的大国，大多数肝细胞癌患者是由乙肝后肝硬化发展而来，且手术仍是肝细胞癌最有效的治疗方法。解剖性肝切除的理念已被大多数肝胆外科专家所接受，其中心思想是以尽可能小的创伤实现肿瘤负荷最大程度的减少以提高患者生存质量。解剖性肝切除的难点是荷瘤肝段或亚肝段的标记、肝脏切除平面的选择及发现转移灶。解剖性肝切除是沿肝脏表面缺血线施术，其断端表面往往是凹凸不平的不规则形状，导致切缘阳性率较高7。Ishizawa 等8 于 2009 年首次将 ICG 分子荧光成像技术应用于术中导航进行肝癌切除，ICG 荧光导航技术日益成熟并被广泛应用于肝癌、胃癌、结直肠癌、泌尿系统肿瘤及妇科肿瘤的诊治9-12，由于ICG 荧光导航技术可使肿瘤切缘可视化，切除肿瘤更加精确，还能指导术中精准清扫淋巴结，得到外科医师的信任。日本学者 Aoki 等13 首次在术中使用门静脉穿刺染色。Inoue 等14 的研究显示，ICG 荧光染色可有较为出色的染色边界并且染色时间持久，解剖性肝切除应用 ICG 荧光染色标记肝段的成功率高于常规缺血线法(985%vs 417%)。通过应用 ICG 分子荧光成像技术可持续对肿瘤实施荧光导航，可精确实施 0 切除;还可识别微小及隐匿的病灶，减少病灶肿瘤的漏诊与残留15。本研究表明，应用 ICG 荧光导航技术可使病灶可视化，从而尽可能减少术中对正常肝组织的损害，利于患者术后肝功能的恢复，从而缩短总住院时间。根据术中所见，利用 ICG 荧光导航技术能更加精准地把控肝癌病灶，从而缩短肝门阻断时间、减少术中出血量，加快手术进程。我们体会，通过 ICG 荧光导航技术引导解剖性肝切除，可更加直观地看到内部肿瘤病灶，降低切缘阳性率，并且能识别微小病变;但荧光对肝组织的穿透性有限。通过后续的随访调查统计得出，利用 ICG 荧光导航技术行解剖性肝切除，能明显提升患者术后生存率，降低术后复发率。文献报道16-18，术中荧光显像可探测到距离肝脏表面包膜 810 mm 的结节，距离更深的肿瘤需要结合术中超声才能探测到。Tanaka 等19 指出，ICG 荧光导航技术在肝脏切除术中假阳性率可达 40%，并且对于肝脏局灶性结节增生、肝脏小囊肿、肝硬化结节等可高达87%，以上情况我们考虑可能是胆汁滞留于局部微胆管导致 ICG 在肝脏中的摄取与分布受到影响，从而使染色失败。患者的肝脏解剖学差异，肝段或肝叶的血供不同导致肝段或肝叶染色效果不同。因此，合理应用各种检查方法，有助于发挥 ICG 荧光导航技术在肝解剖性切除、寻找微小隐匿性病灶、减少术后胆漏发生等方面的优势20-21。综上所述，ICG 荧光显影技术由于能更加清晰79第 28 卷第 2 期2023 年 2 月腹腔镜外科杂志JOUNAL OF LAPAOSCOPIC SUGEYVol28，No2Feb2023地判断肿瘤边缘，使目标肝段或肝叶边缘可视化，显著提高肝脏肿瘤 0 切除率，降低手术难度，减少术后并发症，具有较好的发展前景。由于本研究病例数有限，患者三年复发率与死亡率并不高，我们将进一步增加病例数，优化手术方式并联合其他中心增加样本量进行前瞻性研究，并与腹腔镜下解剖性肝切除进行对比研究，有助于发挥 ICG 荧光导航技术引导肝脏外科手术的最大价值。参考文献:1 Makuuchi M，Yamazaki S，Hasegawa H，et alUltrasonically guided cholangiography and bile drainage J Ultrasound Med Biol，1984，10(5):617-623 2 Liu Y，Gao B，Fang C，et alApplication of 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