星状神经节阻滞对腹腔镜全子...后睡眠质量和恶心呕吐的影响_葛晓燕.pdf

临床研究星状神经节阻滞对腹腔镜全子宫切除术患者术后睡眠质量和恶心呕吐的影响葛晓燕王峰王朋解凤磊闫声明刘伟李元海DOI:1012089/jca202303003基金项目:亳州市人民医院三新项目(2021ZDB04)作者单位:236800亳州市人民医院麻醉科(葛晓燕、王峰、王朋、解凤磊、闫声明、刘伟);安徽医科大学第一附属医院麻醉科(李元海)通信作者:李元海，Email:liyuanhai-1 163com【摘要】目的观察超声引导下右侧星状神经节阻滞(SGB)对腹腔镜全子宫切除术患者术后睡眠质量和恶心呕吐(PONV)的影响。方法选择择期行腹腔镜全子宫切除术患者 98 例，年龄 4274 岁，BMI 1925 kg/m2，ASA或级。采用随机数字表法分为两组:全身麻醉联合 SGB 组(S 组)和全身麻醉组(GA 组)，每组 49 例。S 组于麻醉诱导前在超声引导下行右侧 SGB，注入 0.2%罗哌卡因 5 ml，GA 组不行 SGB。两组采用相同的全身麻醉方法和麻醉药物。记录术前 1 d、手术当日、术后1 d 的匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)。记录术后 24 h PONV 分级和止吐药补救情况。记录术后 24 h活动时 VAS 疼痛评分、镇痛药补救情况、术后首次下床活动时间和术后住院时间。记录局麻药中毒、全脊髓麻醉、气胸、臂丛神经阻滞等 SGB 相关并发症发生情况。结果与 GA 组比较，S 组手术当日、术后 1 d PSQI 评分、POSD 发生率明显降低(P0.05)，PONV 0 级、1 级发生率明显升高，PONV 2 级、3 级、4 级发生率、止吐药补救率明显降低(P0.05)，术后 24 h 活动时 VAS 疼痛评分明显降低(P0.05)，术后首次下床活动时间明显缩短(P0.05)。两组补救镇痛情况、术后住院时间差异无统计学意义。S 组无一例出现局麻药中毒、全脊髓麻醉、气胸、臂丛神经阻滞等 SGB 相关并发症。结论右侧星状神经节阻滞可有效改善腹腔镜全子宫切除术患者的术后睡眠质量，降低术后恶心呕吐的发生率及严重程度，减轻术后疼痛。【关键词】星状神经节阻滞;腹腔镜全子宫切除术;术后睡眠障碍;术后恶心呕吐;术后疼痛Effect of stellate ganglion block on postoperative sleep quality and nausea and vomiting in patientsundergoing laparoscopic total hysterectomyGE Xiaoyan，WANG Feng，WANG Peng，XIE Fenglei，YAN Shengming，LIU Wei，LI Yuanhai Department of Anesthesiology，Bozhou People s Hospital，Bozhou 236800，ChinaCorresponding author:LI Yuanhai，Email:liyuanhai-1 163com【Abstract】ObjectiveTo observe the effects of ultrasound-guided right stellate ganglion block(SGB)on postoperative sleep quality and nausea and vomiting(PONV)in patients undergoing laparoscopictotal hysterectomy MethodsNinety-eight female patients，aged 4274 years，BMI 1925 kg/m2，ASAphysical status or，were selected for elective laparoscopic total hysterectomy The random numbertable method was used to divide into two groups:general anesthesia combined with SGB group(group S)and general anesthesia group(group GA)，49 patients in each group The patients in group S，right SGBwas performed under ultrasound guidance before induction of anesthesia，and 0.2%ropivacaine 5 ml was in-jected，and the patients in group GA，SGB was not performed The same general anesthetic method and an-esthetic drugs were used in both groups The scores of the Pittsburgh sleep quality index scale(PSQI)wererecorded at 1 day before surgery，on the day of surgery，and 1 day after surgery The 24 hours postoperativedegree of PONV，and antiemetic remedy were recorded The 24 hours postoperative active VAS pain score，analgesic remedy，the time firstly getting out of bed and postoperative hospital stay were recorded The oc-currence of SGB-related complications such as local anesthetic intoxication，total spinal anesthesia，pneumo-thorax，and brachial plexus nerve block were recorded esultsCompared with group GA，the incidenceof PSQI score and POSD were significantly lower on the day of surgery and 1 day after surgery in group S(P 0.05)，the incidence of PONV grades 0 and 1 was significantly higher，and the incidence of PONVgrades 2，3，and 4 and the rate of antiemetic remedy were significantly lower in group S(P 0.05)，andthe 24 hours postoperative activity VAS pain score was significantly lower in group S(P 0.05)The time142临床麻醉学杂志 2023 年 3 月第 39 卷第 3 期J Clin Anesthesiol，March 2023，Vol39，No3firstly getting out of bed was significantly shortened(P 0.05)The differences in remedial analgesia andpostoperative hospitalization time between the two groups were not statistically significant None of the pa-tients in group S had any SGB-related complications such as local anesthetic toxicity，total spinalanesthesia，pneumothorax，or brachial plexus nerve block Conclusionight stellate ganglion block caneffectively improve postoperative sleep quality，reduce the incidence and severity of postoperative nausea andvomiting，alleviate postoperative pain in patients undergoing laparoscopic total hysterectomy【Key words】Stellate ganglion block;Laparoscopic total hysterectomy;Postoperative sleepdisorder;Postoperative nausea and vomiting;Postoperative pain腹腔镜全子宫切除术创伤小、恢复快，是常见的妇科手术方式。术 后 睡 眠 障 碍(postoperativesleep disorder，POSD)是术后常见并发症之一，腹腔镜全子宫切除术 POSD 的发生率可达 65.7%1。此类术后恶心呕吐(postoperative nausea and vomiting，PONV)也很常见，发生率高达 80%2。星状神经节阻滞(stellate ganglion block，SGB)可通过解除交感神经亢奋状态，改善幕上肿瘤术后睡眠质量3，缓解甲状腺癌术后 PONV 的发生4，但 SGB 对腹腔镜全子宫切除术患者术后并发症的影响尚未见报道。本研究观察右侧 SGB 对腹腔镜全子宫切除术患者POSD 和 PONV 的影响，为降低患者术后并发症提供参考。资料与方法一般资料本研究经医院伦理委员会批准(2021 第 33 号)，患者或家属签署知情同意书。选择 2021 年 11 月至 2022 年 3 月择期行腹腔镜全子宫切除术患者，年龄 4274 岁，BMI 1925 kg/m2，ASA或级。排除标准:术前存在睡眠障碍，匹兹堡睡眠质 量 指 数(Pittsburgh sleep quality index，PSQI)5 分，严重高血压、糖尿病及脑血管疾病，长期服用镇静剂、抗抑郁药，有晕动病史、抽烟和酒精依赖，既往存在神经、精神系统或心理疾病不能配合，不能理解量表内容，拒绝参与，对试验药品过敏。剔除标准:转为开腹手术，非计划入 ICU，出血较多需要输血，因不良事件需二次手术，主动要求退出者。采用随机数字表法分为两组:全身麻醉联合 SGB 组(S 组)和全身麻醉组(GA 组)。麻醉方法患者术前禁食8 h，禁饮4 h，入手术室，面罩吸氧。多功能生命体征监测仪监测 H、BP、SpO2、ECG、BIS 和肌松监测(TOF)。S 组麻醉诱导前在超声引导下采用 C6横突水平改良穿刺法行右侧 SGB5，由同一位麻醉科医师操作完成。改良 C6SGB 操作如下:患者脱枕后仰，头部向左旋转45;轻微张开口腔放松颈前肌，并进行常规皮肤消毒;探头长轴平行于环状软骨平面呈 45，从胸锁乳突肌内侧缘向外移动;超声屏幕清晰显示 C6横突及其前后结节后，探头稍微移向 C7，当 C6横突的前结节从超声屏幕上消失时，使用平面内技术将针插入C6神经根和颈内静脉之间的间隙;当针尖通过前斜角肌到达椎前筋膜下的颈长肌表面，回抽无血液、气体和脑脊液时，注射 2%罗哌卡因 5 ml(图 1)。5min 内注射药物出现霍纳综合征，表现为瞳孔缩小、眼睑下垂、眼球下陷、鼻塞、眼结膜充血、面微红、无汗、温暖感，即为阻滞成功。注:星号为星状神经节，白色箭头为平面内进针入路图 1S 组患者 SGB 超声图所有患者均采用气管插管全麻，麻醉诱导:静脉注射咪达唑仑 0.05 mg/kg、舒芬太尼 0.4 g/kg、丙泊酚 2 mg/kg 和罗库溴铵 0.8 mg/kg。快速诱导行气管插管后接麻醉机行机械通气，通气参数:VT68 ml/kg、1216 次/分、I E 1 2，维持PETCO235 45 mmHg。麻 醉 维 持:泵 注 丙 泊 酚 4 6mg kg1 min1、瑞芬太尼 0.10.15 g kg1 min1，维持 BIS 4060，并根据 BIS 调整丙泊酚用量，根据肌松监测深度按需追加罗库溴铵。术中血压波动幅度不超过基础值的 20%。若 MAP 降低幅度大于基础值的 20%，给予去氧肾上腺素 40 g 或者去甲肾上腺素 4 g，MAP 升高幅度大于基础值的 20%，给予乌拉地尔 5 mg;若出现心动过缓(H 50242临床麻醉学杂志 2023 年 3 月第 39 卷第 3 期J Clin Anesthesiol，March 2023，Vol39，No3次/分)，给予阿托品 0.5 mg;心动过速(H100次/分)，给予艾司洛尔 20 mg。术后静脉镇痛泵配方为舒芬太尼 2 g/kg、右美托咪定 2 g/kg、地塞米松 20 mg 加生理盐水至 150 ml，背景剂量 3 ml/h，单次按压泵注 3 ml，锁定时间 15 min。术毕患者送入恢复室，监护 H、BP。不给予新斯的明及氟马西尼等拮抗，待患者咳嗽、吞咽反射恢复、意识清楚、呼吸空气循环稳定后拔除气管导管。所有患者均无预防性给予止吐药。如果术后呕吐在 2 次及其以上，则给予止吐药甲氧氯普胺 10 mg 静脉注射。如果术后 VAS 疼痛评分在 3 分以上，则肌注双氯芬酸钠利多卡因 75 mg 补救镇痛。表 2两组患者术中情况的比较(?xs)组别例数手术时间(min)麻醉时间(min)舒芬太尼用量(g/kg)输液量(ml)出血量(ml)拔管时间(min)PACU 停留时间(min)S 组4994.322.2110.525.30.70.11 393.7232.325.19.48.52.527.47.3GA 组4993.725.0109.324.80.70.21 381.2310.021.78.78.93.128.49.5表 3两组患者术前、术后 PSQI 评分的比较组别例数术前 1 d(分)手术当日(分)术后 1 d(分)手术当日POSD术后 1 dPOSDS 组493.40.94.31.5a4.21.4a15(31)a13(27)aGA 组493.20.78.62.57.92.337(76)30(61)注:与 GA 组比较，aP0.05观察指标主要指标:术前1 d、手术当日、术后1 d PSQI 评分(PSQI 得分越高表示睡眠质量越差，PSQI 评分5 分，提示有 POSD6)，术后 24 h PONV分级情况和止吐药补救情况。PONV 程度采用WHO 恶心、呕吐分级标准7:0 级，无恶心、呕吐;1级，有恶心，但无呕吐;2 级，轻度呕吐(12 次/天);3 级，中度呕吐(3 5 次/天);4 级，重度呕吐(6次/天)。次要指标:手术时间、麻醉时间、术中舒芬太尼用量、输液量、出血量、拔管时间、PACU 停留时间，术后 24 h 活动(咳嗽)时 VAS 疼痛评分、镇痛药物补救情况、术后首次下床活动时间、术后住院时间，局麻药中毒、全脊髓麻醉、气胸、臂丛神经阻滞等SGB 相关并发症发生情况。统计分析根据预试验，GA 组 POSD 发生率为72%，S 组约 40%。GA 组 PONV 发生率为 80%，S组约 40%。设定=0.05，1=0.9，考虑到 10%的脱漏，分别计算后综合两个观察指标的样本量，最终纳入 100 例患者，每组 50 例。采用 SPSS 25.0 软件进行统计分析。正态分布计量资料以均数标准差(?xs)表示，组间比较采用独立样本 t 检验，组内比较采用重复测量数据方差分析。计数资料以例(%)表示，组内比较采用秩和检验。P0.05 为差异有统计学意义。结果S 组 1 例改为开腹手术，GA 组 1 例出血多被剔除，本研究共纳入 98 例。S 组无一例出现局麻药中毒、全脊髓麻醉、气胸、臂丛神经阻滞等 SGB 相关并发症。两组患者年龄、BMI、ASA 分级差异无统计学意义(表 1)。表 1两组患者一般情况的比较组别例数年龄(岁)BMI(kg/m2)ASA/级(例)S 组4950.77.123.14.020/29GA 组4949.74.923.33.422/27两组手术时间、麻醉时间、术中舒芬太尼用量、输液量、出血量、拔管时间、PACU 停留时间差异无统计学意义(表 2)。与 GA 组比较，S 组手术当日、术后 1 d PSQI 评分、POSD 发生率明显降低(P0.05)(表 3)与 GA 组比较，S 组 PONV 0 级、1 级发生率明显升高，PONV 2 级、3 级、4 级发生率、止吐药补救率明显降低(P0.05)(表 4)。342临床麻醉学杂志 2023 年 3 月第 39 卷第 3 期J Clin Anesthesiol，March 2023，Vol39，No3表 4两组患者术后 24 h PONV 分级和补救药物例数的比较 例(%)组别例数0 级1 级2 级3 级4 级止吐药补救S 组4921(43)a10(20)a14(29)a4(8)a0(0)a10(20)aGA 组494(8)5(10)22(45)10(21)8(16)29(60)注:与 GA 组比较，aP0.05与 GA 组比较，S 组术后 24 h 活动时 VAS 疼痛评分明显降低(P0.05)，术后首次下床活动时间明显缩短(P0.05)，两组补救镇痛情况、术后住院时间差异无统计学意义(表 5)。GA 组术后超声提示出现下肢肌间静脉血栓 3 例。表 5两组患者术后 24 h 疼痛情况和术后恢复情况的比较组别例数VAS 疼痛评分(分)补救镇痛例(%)术后首次下床活动时间(h)术后住院时间(d)S 组491.70.9a4(8)11.75.1a5.91.1GA 组493.10.86(12)13.94.75.92.3注:与 GA 组比较，aP0.05讨论腹腔镜全子宫切除术已经成为子宫切除最主要的微创手术方式之一8，手术创伤应激、二氧化碳气腹压力、麻醉药物、术后疼痛及 PONV 等因素，均可导致 POSD。POSD 是术后脑功能障碍的表现之一，是术后谵妄的一个重要风险因素9，POSD 可增加感染的几率，延长住院时间，增加心血管事件的发生10。本研究结果显示，右侧 SGB 可降低腹腔镜全子宫手术患者手术当日及术后 1 d POSD 的发生率，降低术后 24 h PONV 发生率和严重程度。星状神经节是一种交感神经节，其发出的纤维可广泛支配心、脑、咽喉、肩颈、气管和支气管、肺、胸壁等部位的皮肤。右侧 SGB 可有效降低交感神经活动，减少心脏耗氧量，而左侧 SGB 可以增加左室舒张压和心肌耗氧量，减弱心肌收缩能力，降低左心室射血分数，故本研究选择右侧 SGB11。PSQI 被广泛应用于评估睡眠质量，PSQI 评分5 分，提示有 POSD。黄晶晶等3 研究表明，右侧SGB 通过解除星状神经节的过度紧张及功能亢进状态，调节自主神经功能紊乱，延长术后首夜睡眠时间，提高睡眠质量。本研结果中，与全身麻醉患者比较，全身麻醉联合 SGB 患者手术当日及术后 1d 的 PSQI 评分明显降低，POSD 的发生例数明显减少，显示 SGB 可能通过阻断交感神经节前纤维，调节交感迷走神经的平衡，降低交感神经的兴奋性，调节植物神经功能，提高患者术后睡眠质量。睡眠障碍还和中枢系统下丘脑垂体肾上腺轴(HPA轴)分泌的应激激素有关12，SGB 可以抑制 HPA轴，降低血中皮质类激素的分泌，提高患者术后当晚的睡眠质量，降低 POSD 的发生率13。PONV 是术后主观严重不适感，常伴有酸碱内环境、电解质紊乱，伤口崩开出血，二次手术止血，严重者会出现反流误吸，导致出现肺炎、上呼吸道梗阻甚至窒息死亡14。本研究结果显示，全身麻醉联合 SGB 患者不仅 24 h PONV 发生率明显降低，而且 PONV 的程度也明显减低，止吐药补救例数明显减少。考虑为 SGB 可通过作用于 HPA 轴，抑制儿茶酚胺的释放，降低应激激素水平，减轻胃肠道水肿，改善胃肠道屏障功能，促进术后胃肠道恢复，降低 PONV 的发生率15。金哲浩等16 研究表明，右SGB 可通过调节自主神经功能的稳定性，改善植物神经功能紊乱，减少术中迷走神经的冲动，从而缓解甲状腺癌患者 PONV，本研究结果与其一致。手术和气腹引起的炎症反应是术后疼痛重要原因17。本研究结果显示，全身麻醉联合 SGB 患者术后 24 h 活动时 VAS 疼痛评分明显降低，SGB可能通过降低手术促炎因子的释放，减缓围术期炎症反应，缓解术后急性疼痛18。术后疼痛会导致患者首次下床活动时间延迟。本研究结果显示术后首次下床活动时间明显缩短，未出现下肢静脉血栓不良反应，可能与 SGB 降低炎症反应，改善术后疼痛有关，从而促进患者早下床早活动，减少术后并发症发生。手术应激、CO2气腹可刺激 HPA 轴，促进肾上腺皮质醇激素分泌增加，从而引起 POSD。手术创伤引起体内发生炎症反应，导致术后疼痛及 PONV的发生率升高。术后疼痛引起患者入睡困难，夜间觉醒次数增加，引起 POSD;而 POSD 可降低患者痛442临床麻醉学杂志 2023 年 3 月第 39 卷第 3 期J Clin Anesthesiol，March 2023，Vol39，No3阈产生痛觉过敏，从而加重术后疼痛19。PONV 引起腹内压升高，甚至会引起伤口裂开出血加重术后疼痛。术后疼痛会导致患者首次下床活动时间延迟，影响术后进食水，胃肠道水肿，从而进一步升高PONV 的发生率20。SGB 可以抑制 HPA 轴，降低交感神经的兴奋性，改善 POSD。SGB 还可通过减轻围术期炎症反应，促进术后胃肠功能恢复，减轻PONV 的发生，缓解术后急性疼痛。本研究存在一些不足之处:本研究的样本量相对较少，对研究结果需大样本、多中心研究进一步验证。其次，本研究术后随访时间较短，后续将进一步研究。综上所述，超声引导下右侧星状神经节阻滞可以改善腹腔镜全子宫切除术患者的术后睡眠质量，缓解术后恶心呕吐，减轻术后疼痛，促进患者早下床早活动，值得临床推广与应用。参考文献 1Chung F，Liao P，Yegneswaran B，et al Postoperative changesin sleep-disordered breathing and sleep architecture in patientswith obstructive sleep apnea Anesthesiology，2014，120(2):287-298 2Geng ZY，Liu YF，Wang SS，et al Intra-operative dexmedetomi-dine reduces early postoperative nausea but not vomiting in adultpatients after gynaecological laparoscopic surgery:a randomisedcontrolled trial Eur J Anaesthesiol，2016，33(10):761-766 3黄晶晶，孟香弟，王涛，等 超声引导下星状神经节阻滞对幕上肿瘤切除术患者术后睡眠障碍的影响 国际麻醉学与复苏杂志，2020，41(8):779-784 4吴笑敏，杨建平，陈军，等 右侧星状神经节阻滞联合昂丹司琼预防女性甲状腺手术术后恶心呕吐的观察 实用医学杂志，2018，34(3):450-452，456 5Shan HH，Chen HF，Ni Y，et al Effects of stellate ganglionblock through different approaches under guidance of ultrasoundFront Surg，2021，8:797793 6Buysse DJ，eynolds CF 3rd，Monk TH，et al The Pittsburghsleep quality index:a new instrument for psychiatric practice andresearch Psychiatry es，1989，28(2):193-213 7曾敏，彭宇明，董佳，等 加巴喷丁对神经外科开颅手术患者术后恶心呕吐的影响 国际麻醉学与复苏杂志，2018，39(10):970-973 8韩旭东，李怡林，吴珍珍，等 快速康复外科技术用于腹腔镜子宫全切术围术期的临床研究 中国妇产科临床杂志，2016，17(1):21-23 9Fadayomi AB，Ibala，Bilotta F，et al A systematic review andmeta-analysis examining the impact of sleep disturbance on postop-erative delirium Crit Care Med，2018，46(12):e1204-e1212 10Zhou L，Yu K，Yang L，et al Sleep duration，midday napping，and sleep quality and incident stroke:the dongfeng-tongji cohortNeurology，2020，94(4):e345-e356 11赵英，王茂彬 不同侧星状神经节阻滞对心血管反应的影响中国疼痛医学杂志，2004，(1):6-7 12费海涛，王淑芬，周脉涛 罗哌卡因超声引导下星状神经节阻滞治疗失眠的疗效研究 重庆医学，2019，48(1):83-86 13魏玮，王可佳，郑俊奕，等 星状神经节阻滞联合耳穴贴压对髋关节置换术患者术后睡眠障碍的影响 华中科技大学学报(医学版)，2022，51(4):520-525 14Gan TJ，Diemunsch P，Habib AS，et al Consensus guidelinesfor the management of postoperative nausea and vomiting AnesthAnalg，2014，118(1):85-113 15Li Z，Wang W，Sun Q，et al Postconditioning of stellate gang-lion block improves intestinal barrier function by inhibiting auto-phagy in conscious rats following hemorrhagic shock and resusci-tation Chin Med J(Engl)，2022，135(8):1003-1005 16金哲浩，李迪，王娟，等 超声引导下星状神经节阻滞减少甲状腺术后头痛、恶心呕吐的发生率 中国医师进修杂志，2017，40(6):490-496 17Jimenez J，Serrano BT，Muoz EV，et al New surgical realities:implementation of an enhanced recovery after surgery protocol forgynecological laparoscopya prospective study Perioper Med(Lond)，2021，10(1):5218Geng J，Wang J，Zhang Y，et al The effect of a combined modi-fiedpectoralandstellateganglionblockonstressandinflammatory response in patients undergoing modified radicalmastectomy Int J Breast Cancer，2022，2022:3359130 19林进，王焕亮，刘学军，等 术后睡眠障碍的影响因素及治疗进展 青岛大学学报(医学版)，2019，55(6):748-752 20王会文，邵刘佳子，侯春梅，等 神经外科患者全麻术后恶心呕吐的危险因素分析 中华神经外科杂志，2014，30(2):166-169(收稿日期:20220824)542临床麻醉学杂志 2023 年 3 月第 39 卷第 3 期J Clin Anesthesiol，March 2023，Vol39，No3