2型糖尿病质控标准药物治疗.pptx

糖尿病治疗药物前言l目前世界上有3.66亿糖尿病患者，其中90%为型糖尿病。估计到2030年全球将有近5亿人患糖尿病；l中国2011年数据显示：型糖尿病9200万，数量达到世界第一，占总人口的9.3%，预计到2030年，这一数字将增加到1.29亿，占总人口的12.1%；l中国糖尿病患病率的增长速度令人震惊。中国糖尿病治疗的现实与理想有很大差距。糖尿病的控制现状不容乐观；l世界各国对糖尿病治疗都有相应的指南，这些指南的核心是对糖尿病进行综合管理；l实际上降糖药治疗药物只是一个方面，象饮食控制，合理运动也很主要；l真诚地对人、对事，有耐心、要热心，这是交友之道，对你所患慢性疾病亦然，你也会同样收益颇丰。谈到真诚对人，有两个小故事和在座的年轻人分享和共勉。Ethans Works22型糖尿病降糖药物使用选择路径生活方式干预单药治疗二甲双胍胰岛素促泌剂糖苷酶抑制剂两种药物联合治疗更多药物联合使用二甲双胍+胰岛素促泌剂或 糖苷酶抑制剂或 DPP-4抑制剂或 GLP-1受体激动剂或 噻唑烷二酮或 基础胰岛素二甲双胍+胰岛素促泌剂+糖苷酶抑制剂或DPP-4抑制剂或GLP-1受体激动剂或噻唑烷二酮或基础胰岛素胰岛素促泌剂+糖苷酶抑制剂或 DPP-4抑制剂或 GLP-1受体激动剂或 噻唑烷二酮或 基础胰岛素二甲双胍+糖苷酶抑制剂+DPP-4抑制剂或GLP-1受体激动剂或噻唑烷二酮或基础胰岛素或预混胰岛素二甲双胍+DPP-4抑制剂+噻唑烷二酮或 基础胰岛素二甲双胍+GLP-1激动剂+噻唑烷二酮或 基础胰岛素糖苷酶抑制剂+DPP-4抑制剂或 GLP-1激动剂或 噻唑烷二酮或 基础胰岛素/预混胰岛素*一天多次胰岛素治疗+1至2种口服降糖药物备选治疗途径主要治疗途径（*注释：“一般情况下首选基础胰岛素；如果空腹血糖达标，HbA1c不达标时可考虑使用预混胰岛素”）糖尿病药物治疗的目的l减低胰岛素抵抗，改善细胞分泌；l增加细胞的数量，增强细胞的功能；l持久降低血糖；l降低心血管事件危险性；l保证治疗的安全性，并减少花费。4二甲双胍二甲双胍协和内分泌和代谢学.科学出版社.1999.5 5l二甲双胍是目前全世界主要使用的双胍类药物，上市已50多年l由于其作用强，不引起低血糖，不增加体重等优点，成为2型糖尿病的主要用药l在UKPDS研究中肥胖亚组使用二甲双胍后糖尿病大血管病变有改善，可惜的是强化组使用二甲双胍的人数仅有342例，说服力不够强l众多荟萃分析显示二甲双胍有良好的疗效和安全性。被全球普遍接受为T2DM的一线用药二甲双胍通用名通用名每片每片剂量量(mg)每天常用每天常用剂量范量范围(mg/d)分服次分服次数数低血糖低血糖体重改体重改变其他安全其他安全性性问题二甲双胍250、500、850500200023无中性胃肠道反应，乳酸酸中毒二甲双胍缓释片500500200012无中性胃肠道反应，乳酸酸中毒6作用机制减少肝脏葡萄糖的输出改善外周胰岛素抵抗降糖效力HbA1c下降1%-2%低血糖风险单独使用不导致低血糖；与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可增加低血糖发生的危险性其他作用减少肥胖患者心血管事件和死亡率；降低体重不良反应胃肠道反应乳酸性酸中毒（罕见）单药治疗和联合治疗中的基础用药7二甲双胍l胰岛素促泌剂在2型糖尿病治疗中仍占据不可或缺的地位，为多数权威2型糖尿病防治指南中的一线降糖药物l胰岛素促泌剂更符合中国成人2型糖尿病患者特点l磺脲类药物，历经50年考验，循证证据充分，降糖疗效肯定、安全性高，可减少糖尿病并发症l格列奈类能有效降低餐后血糖，在中国也广泛使用l由于患者的耐受性、依从性及经济条件差别较大，因此，在临床实践中应根据患者特点，选用合适的胰岛素促泌剂胰岛素促泌剂胰岛素促泌剂：磺脲类l治疗2型糖尿病的一线用药l不适合使用二甲双胍的2型糖尿病患者的首选l与二甲双胍联用（初始合用或加用）l作为联合治疗方案（合用2-3种降糖药）的基本用药之一有有一定一定细胞功能、无使用禁忌的胞功能、无使用禁忌的2型糖尿病患者型糖尿病患者中华医学会内分泌协会 中国成人2型糖尿病胰岛素促泌剂应用的专家共识 2012 童南伟等通用通用名名每片每片剂量量(mg)每天常用每天常用剂量范量范围(mg/d)分服次数分服次数低血糖低血糖体重改体重改变其他安其他安全性全性问题格列本格列本脲2.52.51513有有增加增加格列吡格列吡嗪2.5、52.53013有有增加增加格列吡格列吡嗪控控释片片55201有有增加增加格列格列齐特特808032012有有增加增加格列格列齐特特缓释片片30301201有有增加增加格列格列喹酮303018013有有增加增加格列美格列美脲1、2181有有增加增加消渴丸（含格消渴丸（含格列列本本脲）0.25(mg格列格列本本脲/粒粒)530粒（含粒（含1.257.5mg格列本格列本脲）13有有增加增加10磺脲类磺脲类l格列本脲（优降糖）l降糖效力最强，作用时间长，纠正格列本脲引起低血糖后需要观察48-72小时l对心肌缺血有潜在的不良影响l对年老、体弱慎用格列本脲，以免发生低血糖l消渴丸的主要成分是格列本脲l其他磺脲类药物：格列吡嗪、格列齐特、格列喹酮l低血糖风险较格列本脲低l肾功能较差者使用格列喹酮较安全l最新磺脲类药物：格列美脲l兼具刺激胰岛素分泌和改善胰岛素敏感性作用l每天一次服药，可增强患者的依从性11作用机制刺激胰岛细胞分泌胰岛素降糖效力HbA1c下降1%-2%低血糖风险使用不当可以导致低血糖，特别是在老年患者和肝、肾功能不全者其他作用增加体重控制2型糖尿病患者高血糖的主要用药需要注意低血糖风险，尤其是第一代药物和第二代的格列本脲这两种药物这两种药物诱发的低血糖纠正后至少要观察48-72小时12磺脲类l现有瑞格列奈,那格列奈和米格列奈3个品种，降糖作用弱于SU类，但起效快，低血糖发生率低，也有增加体重的作用l至今无大型循证医学证据表明对糖尿病大血管或微血管病变有何作用lNavigator研究中使用了那格列奈，目的是评估其能否预防IGT发展为糖尿病以及能否降低IGT的大血管病变的风险。（阴性结果）非磺非磺脲类胰胰岛素促泌素促泌剂：格列奈类1313通用名每片剂量(mg)每天常用剂量范围(mg/d)分服次数低血糖体重改变其他安全性问题瑞格列奈0.5、1、211623有增加那格列奈12012036023少增加米格列奈钙片10306023有增加格列奈类14每餐餐前服用格列奈类药物应根据餐后血糖调整剂量从小剂量开始，逐渐增加剂量警惕低血糖风险作用机制刺激胰岛素的早期分泌降糖效力HbA1c下降0.3%-1.5%低血糖风险增加其他作用体重增加15格列奈类糖苷酶抑制剂1616l有阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇l主要降低餐后血糖，降糖作用较弱，但不引起低血糖，主要副作用是胃肠道反应l目前尚无大型循证医学研究去观察对2型糖尿病大、小血管病变的作用lSTOP-NIDDM研究显示阿卡波糖可预防IGT发展为糖尿病lACE（Acarbose Cardiovascular Evaluation)进行中通用名每片剂量(mg)每天常用剂量范围(mg/d)分服次数低血糖体重改变其他安全性问题阿卡波糖5010030023无中性胃肠道反应伏格列波糖0.20.20.923无中性胃肠道反应米格列醇5010030023无中性胃肠道反应糖苷酶抑制剂17建议剂量12片/次，3次/日为避免胃肠道反应，可以从小剂量开始，逐渐加量无条件监测餐后血糖时也可监测空腹血糖如果治疗1个月后空腹血糖仍7mmol/L，需调整治疗方案作用机制抑制碳水化合物在小肠上部的吸收，降低餐后血糖降糖效力HbA1c下降0.5%-0.8%低血糖风险单独使用不导致低血糖其他作用不增加体重，并且有使体重下降的趋势不良反应胃肠道反应18糖苷酶抑制剂l肥胖者宜选用不增加体重、不刺激胰岛素分泌的药物l非肥胖者一般先选用促胰岛素分泌剂药物。l胰岛素促泌剂的降糖作用强弱与药物使用剂量密切相关，糖尿病人对药物的降血糖作用个体差异较大，一般先采用小剂量，然后根据血糖变化调整用量，以血糖达标为目的。如何如何选用口服降糖用口服降糖药1919口服降糖口服降糖药种种类单药治治疗降低降低HbA1c比率比率二甲双胍二甲双胍1-2%胰胰岛素促泌素促泌剂磺脲类1-2%格列奈类0.5-1%-糖苷糖苷酶抑制抑制剂0.5-0.8%DPP-4抑制抑制剂0.5-0.8%噻唑烷二二酮类0.51.4%胰岛素促泌剂降糖作用强，且降糖作用在常规剂量内呈剂量依赖性，除那格列奈外单药治疗一般可平均降低HbA1c 2%左右11.Nathan DM,Buse JB,Davidson MB,et al.Diabetes Care.2009;32(1):193-203.不同口服降糖不同口服降糖药物降糖作用比物降糖作用比较l胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段l胰岛素治疗患者需加强教育：l坚持生活方式干预l自我血糖监测l低血糖危险因素、症状和自救措施l理想的胰岛素治疗应接近生理性胰岛素分泌的模式Ethans Works21胰岛素治疗动物胰岛素（从猪的胰腺提取）短效：胰岛素（可以用于静脉给药）长效：精蛋白锌胰岛素Ethans Works22胰岛素治疗 人胰岛素Ethans Works23常规（短效）胰岛素：将结晶型胰岛素制成酸性或中性PH的溶液，外观为无色透明溶液。可在病情紧急情况下静脉注射。主要品种有：1.诺和灵R 2.甘舒霖R 3.优泌林中效胰岛素：低精蛋白胰岛素品种：诺和灵N、甘舒霖N长效胰岛素：精蛋白锌胰岛素品种：优泌林N、诺和灵N、重和林预混：双（时）相胰岛素，含有两种胰岛素的混合物，组合方式是短效与中、长效混合品种：诺和灵30R、50R；甘舒霖30R、50R；优泌林70/30胰岛素治疗 胰岛素类似物Ethans Works24超短效：与人胰岛素相比，减弱了溶液中胰岛素分子间的结合强度，可迅速解离为单体品种：1.门冬胰岛素 诺和锐 2.优泌乐 赖脯胰岛素 均 10-20分钟起效中效胰岛素：长效胰岛素：来得时（甘精胰岛素）长秀霖（重组甘精胰岛素）诺和平（地特胰岛素）预混：诺和锐30、优泌乐25、优泌乐50常规（短效）：小结l糖尿病患者血糖控制目标应该遵循个体化原则，即对血糖控制的风险与获益、成本与效益和可行性方面进行科学评估l双胍类、胰岛素促泌剂和糖苷酶抑制剂是单药治疗和联合治疗中的基础用药l理想的胰岛素治疗应符合生理性胰岛素分泌需求l2型糖尿病胰岛素治疗方案遵循“三步阶梯治疗”l两种药物联合治疗：单药（二甲双胍/胰岛素促泌剂/糖苷酶抑制剂）+基础胰岛素l更多药物联合治疗：任意2种口服药物+基础胰岛素；二甲双胍+糖苷酶抑制剂+预混胰岛素l一天多次胰岛素治疗+1至2种口服降糖药物l不同治疗方案需要不同的血糖监测方案和剂量调整方案25谢谢