1、CGFDC-SQ-02/2019X
种植产品调查表
申请人（盖章）
申 请 日 期 年 月 日
中国绿色食品发展中心
填表说明
一、 本表适用于收获后，不添加任何配料和添加剂，只进行清洁、脱粒、干燥、分选等简单物理处理过程的产品（或原料）。如原粮、新鲜果蔬、饲料原料等。
二、 本表一式三份，中国绿色食品发展中心、省级工作机构和申请人各一份。
三、 本表应如实填写，所有栏目不得空缺，未填部分应说明理由。
2、四、 本表无盖章、签字无效。
五、 本表的内容可打印或用蓝、黑钢笔或签字笔填写，语言规范准确、印章（签名）端正清晰。
六、 本表可从中国绿色食品发展中心网站下载，用A4纸打印。
七、 本表由中国绿色食品发展中心负责解释。
一 种植产品基本情况
作物名称
种植面积
（万亩）
年产量（吨）
基地类型
基地位置（具体到村）
注：基地类型填写自有基地（A）、公司+合作社+农户（B）、绿色食品原料标准化基地（C）。
二 产地环境基本情况
产地是否远离工矿区和
3、公路铁路干线？
产地周围5km，主导风向的上风向20km内是否有工矿污染源？
绿色食品生产区和常规生产区域之间是否有缓冲带或物理屏障？请具体描述。
注:相关标准见《绿色食品 产地环境质量》(NY/T 391) 和《绿色食品 产地环境调查、监测与评价规范》（NY/T 1054）。
三 种子（种苗）处理
种子（种苗）来源
种子（种苗）是否经过包衣等处理？请具体描述处理方法。
播种（育苗）时间
注：已进入收获期的多年生作物不填写本表（如果树、茶树等）。
四 栽培措施和土壤培肥
采用何种耕作模式(轮作、间作或套作)？请具体描述。
4、
采用何种栽培类型（露地、保护地或其他）？
是否休耕？
秸秆等有机物还田
名 称
来 源
年用量(吨/亩)
无害化处理方法
秸秆
绿肥
堆肥
沼肥
注：“秸秆等有机物还田”栏不限于表中所列品种，视具体使用情况填写。
产品名称
肥料
名称
年用量(吨/亩)
商品有机肥有效成分
氮磷钾总量（%）
有机质
含量（%）
来源
无害化处理
5、
五 有机肥使用情况
注：该表应根据不同产品名称依次填写，包括商品有机肥和饼肥。
六 化学肥料使用情况
产品名称
肥料名称
有效成分（%）
施用
方法
施用量(kg/亩)
当地同种作物习惯
施用无机氮肥
氮
磷
钾
种类
用量 (kg/亩·年)
注：1.相关标准见《绿色食品 肥料使用准则》(NY/T394)；
2.该表应根据不
6、同产品名称依次填写。
3.该表包括有机-无机复混肥使用情况。
七 病虫草害农业、物理和生物防治措施
当地常见病虫草害
简述减少病虫草害发生的生态及农业措施。
采用何种物理防治措施？请具体描述防治方法和防治对象。
采用何种生物防治措施？请具体描述防治方法和防治对象。
注：若有间作或套作作物，请同时填写其病虫草害防治措施。
八 病虫草害防治农药使用情况
作物名称
通用名称
防治对象
注：1.相关标准见《农药合理使用准则》（GB/T 8321）、《绿色食品 农药使用准则》(NY/T 393)；
2.若有间作或套
7、作作物，请同时填写其病虫草害农药使用情况；
3.该表应根据不同产品名称依次填写。
九 灌溉情况
是否灌溉
灌溉水来源
灌溉方式
全年灌溉用水量
（吨/亩）
十 收获后处理及初加工
收获时间
收获后是否有清洁过程？请描述方法。
收获后是否对产品进行挑选、分级？请描述方法。
收获后是否有干燥过程？请描述方法。
收获后是否采取保鲜措施？请描述方法。
收获后是否需要进行其他预处理？请描述过程。
使用何种包装材料？包装方式？
仓储时采取何种措施防虫、防鼠、防潮？
请说明如何防止绿色食品与非绿色食品混淆？
十一 废弃物处理及环境保护措施
填表人（签字）： 内检员（签字）：
注：内检员适用于已有中国绿色食品发展中心注册内检员的申请人。
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