1、家长问卷调查表
学生姓名： 年级: 学校：
家长姓名: 关系: 电话:
尊敬的家长:
您好！出于全面帮助孩子学习的需要,我们对问题的回答无所谓正确或错误。您所填的信息仅供研究使用,并且对提高您孩子的学习成绩和改进老师的教学方法有重要的参考价值。希望您认真填写，在合适的选项上画√。
一、家庭
1您的文化程度：①小学 ②初中 ③高中④中专⑤大专 ⑥本科
2、您的家庭结构: ①四代同堂 ②三代同堂③核心家庭（父母与子女）④其他类型
3、您家里负责孩子教育问题的人员是:①父母 ②母亲 ③父亲 ④ 祖父母
4您认为影响孩子学业的最大因素是:①家庭环境②学校环
2、境 ③社会环境
5、系统学习教育孩子的有关知识吗?
①正在学习 ②没有地方学习 ③ 没有时间学习④不知道怎么学习 ⑤不想学习
6、您打过自己的孩子吗:①从来没有 ② 偶尔 ③ 经常
7、您的孩子敢于当面指出您的错误吗？①敢当面指出 ②敢,但很婉转 ③不敢
8、认为自己的孩子成长得如何？①最优秀的②一般化 ③总不如别人的孩子
9、您与自己的孩子在一起时经常感觉到:①愉快 ②宽松③紧张④无奈
10、您在孩子心目中的形象是：①裁判②警察③严师④朋友⑤保姆
11、您是怎样与自己的孩子沟通的：①命令式 ②平等式 ③哀求式
１２、您与自己的孩子沟通的主要方式
3、是：①在共同活动中 ②餐桌上 ③谈心 ④其他
13、在与孩子的交流中,您觉得最大的困难是什么？
①好多道理讲不清②父母的意见孩子不愿接受③不知道怎样告诉孩子去适应社会
1４、在家里和孩子谈得最多的话题是:
①孩子感兴趣的事 ②孩子的为人处事 ③学校里发生的事 ④社会新闻 ⑤督促学习
1５、最近半年您问过孩子心里想些什么吗:
①经常问②问过一次 ③没问过④问过但不说
16、您的孩子心中有事时,最想对谁说?（ )
①我 ②他(她)爸（妈) ③老师 ④同学 ⑤其他人
17、当孩子给您讲学校、老师、同学的故事时,您的的态度
4、是：
① 耐心听、细致问 ② 一只耳进一只耳出 ③ 不耐烦
二、学习
1、您对孩子在学校的表现了解的程度如何？ ①了如指掌 ②基本了解 ③不了解
2、当孩子在学校犯了错误时,您的态度是:
①训斥打骂 ②抱怨学校、老师③主动与老师联系，积极处理 ④没犯过错误
3、您认为批评孩子哪种方法最有效?
①摆事实讲道理 ②与孩子讨论、允许申辩 ③暗示、提醒 ④严厉批评直到认错
4、您了解孩子学习情况的方式是:
①看考试成绩 ②听孩子汇报③到学校问老师 ④没了解过
5、孩子每次考试后，您是否过问?
①每次询问、讨论并制订措施 ②
5、偶尔问一下 ③从来不问
6、发现孩子的成绩下降后,您的做法是：
①帮助分析原因,制定措施 ②训斥一顿 ③打骂一次 ④不闻不问
７、您帮助自己的孩子制定过学习计划吗:①经常②偶尔③没有
三、作业
1、您的孩子有自觉、主动学习的习惯吗：①有②偶尔有 ③从来没有
2、你孩子有放学到家先写作业的习惯吗？①有 ②没有 ③ 偶尔有
3、您怎样对待孩子的家庭作业?
①帮他(她）做 ②让其自己做，然后父母检查 ③不过问
4、您检查孩子作业情况吗？ ①经常 ②有空就检查 ③没时间检查
5、您知道
6、除书面作业外还有其他的固定家庭作业吗？①知道②不知道
6、孩子在家做作业时，您一般都在做什么？
①陪着，不干扰②在旁边看电视 ③忙自己的事④一般不在家
7、发现孩子不写作业后，您的做法是:
①帮助分析原因,制定措施 ②训斥一顿 ③打骂一次 ④不闻不问
８、您的孩子每天做作业所花的时间：
①30分钟以内 ②1小时以内 ④１小时以上
9、您知道孩子每天的读书时间（除作业以外）是多少？
①3０分钟以内 ②３0-60分钟 ③6０分钟以上
1０、孩子看电视、上网的时间家里有明确的规定吗？
①有,孩子能执行 ② 没有明确规定 ③有、但孩子不能执行
非常感谢您在百忙之中抽出时间完成本次问卷调查，我们将及时地将信息反馈给您．所有的调查结果都将成为我们在未来专业学习实践中着重努力和改进的方向和依据！您的愿望,就是我们努力的方向，谢谢!
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