右美托咪定联合纳布啡在腹腔...胃癌根治术患者中的应用效果_周华.pdf

癌症进展2023 年 2 月第 21 卷第 3 期ONCOLOGY PROGRESS,Feb 2023 V ol.21,No.3*论著*右美托咪定联合纳布啡在腹腔镜胃癌根治术患者中的应用效果右美托咪定联合纳布啡在腹腔镜胃癌根治术患者中的应用效果周华1#，蒋亚坤1，张占军1，李玮宇2焦作市人民医院1麻醉手术中心，2胃肠外科，河南 焦作 4540010摘要摘要：目的目的探讨右美托咪定联合纳布啡在腹腔镜胃癌根治术患者中的应用效果。方法方法根据镇痛方法的不同将 86例接受全身麻醉的腹腔镜胃癌根治术患者分为对照组（n=43，采用纳布啡）和观察组（n=43，采用右美托咪定联合纳布啡）。比较两组患者的疼痛程度视觉模拟评分法（VAS）、苏醒期躁动情况、炎症因子C反应蛋白（CRP）、白细胞介素-6（IL-6）和肿瘤坏死因子-（TNF-）水平及谵妄发生情况。结果结果术后2、8、32、48 h，两组患者运动状态下VAS评分均低于本组术前，且观察组患者的VAS评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P0.05）。术后8、32、48 h，两组患者静息状态下VAS评分均低于本组术前，且观察组患者VAS评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P0.05）。观察组患者苏醒期躁动发生率为 6.98%，低于对照组患者的 27.91%（P0.05）。术后2、8、32、48 h，两组患者CRP、IL-6、TNF-水平均高于本组术前，观察组患者CRP、IL-6、TNF-水平均低于对照组，差异均有统计学意义（P0.05）。观察组患者谵妄发生率为4.65%，低于对照组患者的20.93%（P0.05）。结论结论针对接受腹腔镜胃癌根治术并进行全身麻醉的患者，联合应用右美托咪定和纳布啡进行镇痛，不仅能够缓解疼痛，还能减轻炎症反应，有助于改善患者预后。关键词关键词：右美托咪定；纳布啡；腹腔镜胃癌根治术；全身麻醉中图分类号中图分类号：R R735735.2 2文献标志码文献标志码：AdoiAdoi：10.11877/j.issn.1672-1535.2023.21.03.27Application effect of dexmedetomidine combined nalbuphine in patients withApplication effect of dexmedetomidine combined nalbuphine in patients withlaparoscopic radical gastrectomylaparoscopic radical gastrectomyZHOU Hua1#,JIANG Yakun1,ZHANG Zhanjun1,LI Weiyu21Anesthesia and Surgery Center,2Department of Gastrointestinal Surgery,Jiaozuo People s Hospital,Jiaozuo 454001,He nan,ChinaAbstractAbstract:ObjectiveObjectiveTo explore the effect of dexmedetomidine combined nalbuphine in patients with laparoscopicradical gastrectomy.MethodMethodAccording to different analgesic methods,86 patients undergoing laparoscopic radical gastrectomy and general anesthesia were divided into control group(n=43,received nalbuphine)and observation group(n=43,received dexmedetomidine+nalbuphine).The pain degree visual analogue scale(VAS),agitation during recovery,inflammatory factors C-reactive protein(CRP),interleukin-6(IL-6)and tumor necrosis factor-(TNF-)levels,and delirium were compared between the two groups.ResultResultThe VAS scores during exercise state at 2,8,32,and 48 hours afteroperation in both groups were lower than those before operation,with lower scores in the observation group than those inthe control group(P0.05).The VAS scores during rest state at 8,32,and 48 hours after operation in both groups werelower than those before operation,with lower scores in the observation group than those in the control group(P0.05).The incidence of agitation during recovery in the observation group was 6.98%,lower than 27.91%in the control group(P0.05).The levels of CRP,IL-6 and TNF-in both groups at 2,8,32 and 48 hours after operation were significantlylower than those before operation,with lower levels in the observation group than those in the control group(P0.05).The incidence of delirium in the observation group was 4.65%,lower than 20.93%in the control group(P0.05).ConcluConclu sionsionCombined use of dexmedetomidine and nalbuphine for general anesthesia in patients undergoing laparoscopic radical gastrectomy for gastric cancer can relieve pain degree,decrease inflammatory response,which can effectively improve the prognosis.Key wordsKey words:dexmedetomidine;nalbuphine;laparoscopic radical gastrectomy;general anesthesiaOncol Prog,2023,21(3)腹腔镜胃癌根治术具有微创、出血量少、术后恢复快等特点，可减轻手术对患者造成的伤害，且治疗效果较为显著，是目前临床常用于治疗胃癌的手术方法之一1。但该术式需要建立 CO2气腹，同时还需进行全身麻醉，受 CO2或麻醉药物的刺激，患者术后极易出现全身炎症反应或疼痛，一定程度上影响了患者的恢复速度2。因此，在开展腹腔镜胃癌根治术后，加强对患者的镇痛管理十分有必要。纳布啡是临床常用的阿片类受体镇痛药物，可发挥中枢镇痛作用，随着临床对镇痛管理研#通信作者（corresponding author），邮箱：338ONCOLOGY PROGRESS,Feb 2023 V ol.21 No.3究的不断深入，临床认为单独应用纳布啡的镇痛和抗炎效果有限，因此需在纳布啡镇痛的基础上与其他药物联合应用3。右美托咪定属于2肾上腺能受体激动剂，其镇痛、镇静作用十分显著，同时还能稳定机体的血流动力学4。基于此，本研究探讨右美托咪定联合纳布啡在腹腔镜胃癌根治术患者中的应用效果，现报道如下。1 1资料与方法资料与方法1 1.1 1 一般资料一般资料选取 2020 年 1 月至 2022 年 1 月于焦作市人民医院接受腹腔镜胃癌根治术的胃癌患者。纳入标准：经病理检查确诊为胃癌；具有腹腔镜胃癌根治术指征5；美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级为级；年龄为1880岁。排除标准：对本研究使用的药物不耐受；合并原发致痛性疾病或疼痛不耐受；既往接受过胃癌手术治疗。依据纳入和排除标准，本研究共纳入 86 例患者。根据镇痛方法的不同将患者分为对照组（n=43，采用纳布啡）和观察组（n=43，采用右美托咪定联合纳布啡）。两组患者的性别、年龄、ASA 分级比较，差异均无统计学意义（P0.05）（表 1），具有可比性。本研究经医院伦理委员会审批通过，所有患者均知情同意。1 1.2 2 麻醉和镇痛方法麻醉和镇痛方法对两组患者开展全身麻醉，采用0.03 mg/kg咪达唑仑、0.3 mg/kg 依托咪酯、0.4 g/kg 舒芬太尼、0.15 mg/kg 顺式阿曲库铵进行麻醉诱导。肌肉松弛后进行气管插管，手术期间持续采用微量泵输注0.10.3 g/（kg min）瑞芬太尼、46 mg/（kg h）丙泊酚，术中间断注射顺式阿曲库铵。将麻醉呼吸机频率设置为12次/分钟、潮气量设置为8 ml/kg，麻醉成功后对患者开展腹腔镜胃癌根治术治疗，术毕前 30 min 静脉缓慢注射 0.1 mg/kg 纳布啡，术毕前10 min停止输注丙泊酚、瑞芬太尼，患者苏醒后拔除气管，并采用静脉镇痛泵持续为患者镇痛。对照组患者术毕采用镇痛泵泵注纳布啡（将1.2 mg/kg纳布啡稀释至100 ml），泵注速度为2 ml/h，最大泵注量为每次2 ml，锁定时间48 h。观察组患者术中采用微量泵输注0.30.5g/（kgh）右美托咪定，术毕前 30 min 停止输注。术毕采用镇痛泵泵注右美托咪定（1.0 g/kg）和纳布啡（将1.2 mg/kg 纳布啡稀释至 100 ml），泵注速度、泵注最大量和锁定时间与对照组一致。1 1.3 3 观察指标及评价标准观察指标及评价标准疼痛程度：分别于术前和术后 2、8、32、48 h采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）6评估两组患者静息和运动状态下的疼痛程度，评分为010分。0分为无痛，13分为轻度疼痛，46分为中度疼痛，79 分为重度疼痛，10 分为剧烈疼痛，评分越高表明疼痛越严重。苏醒期躁动情况：参照 Riker镇静-躁动量表7评估两组患者的苏醒期躁动情况，4分为无躁动，5分为轻度躁动，6分为中度躁动，7分为重度躁动。躁动发生率=（轻度躁动+中度躁动+重度躁动）例数/总例数100%。炎症因子水平：分别于术前和术后 2、8、32、48 h采集两组患者空腹静脉血 5 ml，3000 r/min 离心15 min，取上清液，采用酶联免疫吸附试验（enzymelinked immunosorbent assay，ELISA）检测血清 C 反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）和肿瘤坏死因子-（tumor necrosis factor-，TNF-）水平。谵妄发生情况：记录两组患者的谵妄发生情况，术后出现烦躁不安、胡言乱语、神志不清、定向障碍或睡眠障碍等症状为谵妄。1 1.4 4 统计学方法统计学方法采用 SPSS 20.0 软件对数据进行统计分析，符合正态分布的计量资料以均数标准差（x-s）表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用2检验。以P0.05为差异有统计学意义。2 2结果结果2 2.1 1 疼痛程度的比较疼痛程度的比较术前，两组患者静息和运动状态下 VAS 评分比较，差异均无统计学意义（P0.05）。术后 2、8、32、48 h，两组患者运动状态下 VAS 评分均低于本组术前，且观察组患者的VAS评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P0.05）。术后2 h，两组患者静息状态下 VAS 评分比较，差异无统计学意义（P0.05）；术后 8、32、48 h，两组患者静息状态下VAS 评分均低于本组术前，且观察组患者 VAS 评分 均 低 于 对 照 组，差 异 均 有 统 计 学 意 义（P0.05）。（表2）2 2.2 2 苏醒期躁动情况的比较苏醒期躁动情况的比较观察组患者苏醒期躁动发生率为6.98%（3/43），低于对照组患者的 27.91%（12/43），差异有统计学意义（2=6.541，P=0.011）。（表3）2 2.3 3 炎症因子水平的比较炎症因子水平的比较术前，两组患者CRP、IL-6、TNF-水平比较，差表表1 1两组患者的临床特征两组患者的临床特征临床特征性别n（%）男女年龄（岁，x-s）ASA分级n（%）对照组（n=43）23（53.49）20（46.51）55.244.5628（65.12）15（34.88）观察组（n=43）22（51.16）21（48.84）55.314.2630（69.77）13（30.23）339癌症进展2023年2月第21卷第3期异均无统计学意义（P0.05）。术后2、8、32、48 h，两组患者 CRP、IL-6、TNF-水平均高于本组术前，观察组患者 CRP、IL-6、TNF-水平均低于对照组，差异均有统计学意义（P0.05）。（表4）2 2.4 4 谵妄发生情况的比较谵妄发生情况的比较观察组患者谵妄发生率为 4.65%（2/43），低于对照组患者的 20.93%（9/43），差异有统计学意义（2=5.108，P0.05）。3 3讨论讨论胃癌患者身体机能较差，受 CO2气体、长时间手术麻醉和脏器牵拉缺血等因素的影响，患者术后出现中、重度疼痛的可能性较大，若不能及时进行镇痛，机体代谢极易失衡，可能会提高残余微小肿瘤复发率，导致预后欠佳8。科学应用麻醉和镇痛药物可在减轻患者疼痛的情况下提高治疗的安全性，同时改善患者预后。既往研究多是单独应用纳布啡进行镇痛，该药属于受体激动剂，进入人体后能够对奖赏系统进行调节，从而抑制内脏痛9。单独应用纳布啡虽能有效减轻内脏痛，但在减轻切口痛或改善炎症因子水平方面效果欠佳，因此还需要与其他药物联合应用，才能取得更为显著的效果10-11。右美托咪定作为2肾上腺能受体激动剂之一，在镇痛、镇静方面具有较强的剂量依赖性，进入人体后可直接发挥抗交感神经的作用，在改善睡眠、减轻躁动及稳定循环等方面作用显著12-13。纳布啡与右美托咪定联合应用可发挥协同作用，有助于进一步增强两种药物的镇痛、镇静效果，在减轻患者疼痛方面具有十分重要的作用14-15。本研究发现，术后 2、8、32、48 h，运动状态下观察组患者的 VAS 评分均低于对照组，而静息状态下除术后2 h外，其余时间段观察组患者的 VAS评分均低于对照组。提示右美托咪定联合纳布啡在腹腔镜胃癌根治术患者全身麻醉后苏醒期发挥强效镇痛效果。本研究结果还显示，观察组患者苏醒期躁动发生率和谵妄发生率均低于对照组。由此可见，通过右美托咪定与纳布啡联合应用的方式，可在一定程度上提高安全性，避免患者麻醉苏醒期出现躁动、谵妄等不良反应。分析主要是因为纳布啡成瘾性较低，且不良反应小，右美托咪定小剂量应用安全性较高，同时还能减轻机体的血流波动，避免患者苏醒期血流动力学异常而引发应激反应，两者联合应用能够进一步提高安全性，有助于降低患者苏醒期躁动和谵妄的发生率16-17。IL-6、CRP、TNF-均是反映炎症强度的指标，受手术创伤、麻醉诱导等因素的刺激，胃癌患者术后极易出现炎症反应，IL-6、CRP、TNF-水平也会随之升高18-19。本研究结果显示，术后 2、8、32、48 h，观察组患者 CRP、IL-6、TNF-水平均低于对照组。说明采用右美托咪定联合纳布啡对接受腹腔镜胃癌根治术的患者进行镇痛，有助于减轻手术创伤对患者造成的炎症反应。分析主要是因为右美托咪定与纳布啡联合应用的镇痛、镇静效果十分显著，可有效减轻疼痛对患者造成的刺激，进而有效抑制炎症因子的产生和释放，有助于减轻患者的炎症反应20-21。然而，本研究仍有不足：样本量较少；药物应用剂量单一，未对比分析不同剂量药物对患者的影响。未来可加大样本量，并进一步分析不同剂量右美托咪定联合纳布啡对腹腔镜胃癌根治术患者的影响。综上所述，针对接受腹腔镜胃癌根治术并进行全身麻醉的患者，联合应用右美托咪定和纳布啡进行镇痛，不仅能够缓解疼痛，还能减轻炎症反应，有助于改善患者预后。表表2 2手术前后不同状态下两组患者手术前后不同状态下两组患者VASVAS评分的比较评分的比较（x-x-s s）组别对照组（n=43）观察组（n=43）注：a与本组术前比较，P0.05；b与相同时间相同状态下对照组比较，P0.05状态静息运动静息运动术前4.320.544.350.534.360.524.310.52术后2 h3.620.343.860.36a3.580.363.420.34a b术后8 h3.860.42a4.180.32a3.320.38a b3.870.28a b术后32 h3.610.36a3.420.28a2.870.32a b2.980.26a b术后48 h3.240.24a2.890.14a2.460.18a b2.130.13a b表表3 3两组患者的苏醒期躁动情况两组患者的苏醒期躁动情况组别对照组（n=43）观察组（n=43）无躁动3140轻度躁动72中度躁动41重度躁动10表表4 4手术前后两组患者炎症因子水平的比较手术前后两组患者炎症因子水平的比较指标CRP（mg/L）IL-6（pg/ml）TNF-（pg/ml）注：*与本组术前比较，P0.05时间术前术后 2 h术后8 h术后32 h术后48 h术前术后 2 h术后8 h术后32 h术后48 h术前术后 2 h术后8 h术后32 h术后48 h对照组（n=43，x-s）9.541.1244.263.25*36.413.61*27.463.22*17.542.16*13.252.1258.564.24*42.353.25*36.253.12*26.413.26*15.252.1662.354.56*41.654.26*33.243.24*24.262.12*观察组（n=43，x-s）9.581.1338.143.26*27.463.26*20.212.13*12.361.89*13.282.1330.354.15*24.563.12*20.342.45*15.652.13*15.342.1242.354.16*30.563.25*24.263.12*17.462.13*t值0.16511.66312.06612.31411.8350.06531.17925.89426.29918.1190.19521.24713.57213.09214.838P值0.8690.0000.0000.0000.0000.9480.0000.0000.0000.0000.8460.0000.0000.0000.000340ONCOLOGY PROGRESS,Feb 2023 V ol.21 No.3参参 考考 文文 献献1 郑文壮,王军,王刚,等.右美托咪定联合纳布啡对腹腔镜胆囊切除术患者全身麻醉苏醒期血流动力学和躁动的影响J.中国内镜杂志,2022,28(4):55-61.2 毕小宝,张永福,李煜,等.纳布啡与右美托咪定对剖宫产术中寒战及牵拉痛的防治效果比较J.医药论坛杂志,2019,40(6):17-20.3 唐佳,张慕春,王朵朵,等.右美托咪定联合罗哌卡因腹横肌平面阻滞对老年腹腔镜胃癌根治术患者应激反应、炎症反应及术后谵妄的影响J.现代生物医学进展,2021,21(19):3743-3747.4 曲鹰,刘东义,冯昌.右美托咪定复合腰方肌阻滞对腹腔镜胃癌根治术患者术后镇痛及免疫功能的影响J.中国现代普通外科进展,2020,23(2):130-133.5 臧潞,马君俊,郑民华.腹腔镜胃癌手术的争议与共识J.中国实用外科杂志,2018,38(2):163-166.6 孙兵,车晓明.视觉模拟评分法(VAS)J.中华神经外科杂志,2012(6):645.7 葛红梅.基于Riker镇静-躁动评分系统的护理干预在神经外科ICU躁动患者中的应用J.齐鲁护理杂志,2015(22):40-41.8 李金合,周明银.伴发疾病对胃癌微创手术患者腹部并发症发病影响的研究J.河南大学学报(医学版),2020,39(2):111-114.9 宋丙英,辛永红,王焕亮.右美托咪定对腹腔镜胃癌根治术老年患者脑氧饱和度和术后认知功能的影响J.中国现代普通外科进展,2021,24(8):663-666.10 Jiang Q,Zhang R,Liu T.Effect of nalbuphine on patientcontrolled intravenous analgesia after radical resection ofcolon cancerJ.Oncol Lett,2020,19(3):2533-2538.11 袁伟,王瑞,姜伟,等.TEAS联合右美托咪定对腹腔镜胃癌根治术老年患者的肺保护作用J.现代肿瘤医学,2020,28(3):431-435.12 陈齐,胡宪文,宋永生,等.右美托咪定复合纳布啡治疗腹部大手术病人术后早期急性疼痛疗效观察J.安徽医药,2020,24(7):1444-1448.13 张玉琴,李元海,夏晓琼,等.围手术期帕瑞昔布钠联合右美托咪定对老年患者腹腔镜胃癌手术术后胃肠功能的影响J.国际麻醉学与复苏杂志,2020,41(1):48-52.14 程琛,常江,宋永生,等.超声引导腹横肌平面阻滞联合纳布啡对腹腔镜胃癌病人术后镇痛和炎症反应的影响J.安徽医药,2020,24(7):1351-1355.15 张琳,任黎栋,杨冬青,等.丙泊酚静脉麻醉与七氟烷吸入麻醉对腹腔镜胃癌治愈性切除术患者炎症反应及术后恢复的影响J.广东医学,2020,41(18):1915-1918.16 苏冠男,王凯利,董铁立,等.纳布啡超前镇痛对颅脑外科手术患者全麻苏醒期躁动及炎症反应的干预作用J.郑州大学学报(医学版),2020,55(5):685-689.17 李庆辉,翟建,王兰.全麻下腹腔镜远端胃癌根治术对患者术后营养状况的影响J.现代消化及介入诊疗,2021,26(7):883-886.18 杨晓艳,朱志华,张力强,等.瑞芬太尼与舒芬太尼靶控输注对老年患者行腹腔镜胃癌根治术麻醉恢复质量的影响J.中国内镜杂志,2020,26(2):48-54.19 李鑫.丙泊酚靶控输注复合瑞芬太尼对腹腔镜胃癌根治术患者麻醉效果的影响分析J.中国药物与临床,2021,21(14):2501-2503.20 胡荣,王鑫成,王媛媛,等.罗哌卡因复合芬太尼用于腹腔镜下胃癌根治术后硬膜外自控镇痛效果观察J.临床误诊误治,2022,35(2):30-33.21 El Fawal MH,Mohammed DA,Abou-Abbass H,et al.Laparoscopic sleeve gastrectomy under awake paravertebral blockade versus general anesthesia:comparison ofshort-term outcomesJ.Obes Surg,2021,31(5):1921-1928.（收稿日期：2022-07-05）（上接第 337 页）11 Fernndez KS,Schwartz CL,Chen L,et al.Outcome of adolescents and young adults compared to children withHodgkin lymphoma treated with response-based chemotherapy on pediatric protocols:a childrens oncologygroup reportJ.Pediatr Blood Cancer,2017,64(12):6681-6681.12 王文飞,苏航.血清白蛋白、前白蛋白与霍奇金淋巴瘤患者近期疗效关系的临床观察J.临床肿瘤学杂志,2018,23(7):621-625.13 唐军.侵袭性非霍奇金淋巴瘤18F-FDG PET/CT显像的肿瘤代谢参数及放射组学特征在预测疗效和生存时间中的作用J.中华核医学与分子影像杂志,2018,38(11):775-776.14 曹宜青,沈小雁,曹涵,等.基于GC/MS的皮肤T细胞淋巴瘤(CTCL)异种移植小鼠血浆和皮肤组织的代谢组学分析J.复旦学报(医学版),2020,47(3):301-311.15 赵文利,杨文利,闫洁.非霍奇金淋巴瘤患儿诱导化疗期间的营养评估J.中国综合临床,2019,35(6):494-497.16 王锦.中医情志护理联合中医膳食干预对淋巴瘤化疗患者营养指标和心理状况的影响J.川北医学院学报,2018,331(3):327-330.17 张霓,秦侃.T细胞淋巴瘤患者化疗期间营养支持方案的探讨J.中南药学,2017,15(1):112-114.18 陈伟,于健春,李子建,等.基于循证指南的肠外肠内营养学临床实践进展J.中华外科杂志,2017,55(1):32-36.19 王永敏,郑雪梅,刘英,等.益髓补肾方对恶性淋巴瘤化疗后免疫功能的影响J.现代中西医结合杂志,2017,26(27):3014-3016.20 余娜莎,彭志强,钟幸,等.参芪扶正注射液联合化疗对弥漫大B细胞淋巴瘤化疗患者造血功能及免疫功能影响的临床研究J.中国医学创新,2020,17(13):73-76.21 冷蓉蓉,黄琳,董丽.责任制管理合罗森塔尔效应护理对原发性中枢神经系统淋巴瘤患者化疗不良反应及满意度的影响J.中国肿瘤临床与康复,2020,27(1):93-95.22 Abdel-Rahman O.Patterns of on-treatment cardiac adverse events within three clinical trials of adjuvant anthracycline-based chemotherapyJ.Breast Cancer,2018,25(6):723-728.23 滕亚莉,尚玉萍,王学梅.循证护理对恶性淋巴瘤化疗患者生活质量和心理情绪的影响J.贵州医药,2017,41(12):1330-1332.24 付呈程,李娟.护理干预对淋巴瘤放化疗伴癌因性疲乏症状患者生活质量的影响J.川北医学院学报,2019,34(2):313-320.25 Barcelos FC,de Matos GC,da Silva MJS,et al.Suspectedadverse drug reactions related to breast cancer chemotherapy:disproportionality analysis of the Brazilian Spontaneous Reporting SystemJ.Front Pharmacol,2019,10:498.（收稿日期：2021-11-01）341