产褥感染诊断及治疗标准流程样本.doc

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产褥感染
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一、 产褥感染临床路径标准住院流程
( 一) 适用对象。
第一诊断为产褥感染( ICD-10: O85/O86) 入院者( 第一次入院) , 行保守治疗。
( 二) 诊断依据。
根据《妇产科学( 第8版教材) 》( 谢幸, 苟文丽主编, 人民卫生出版社) 。
1.症状: 不同部位的感染有相应的症状。
( 1) 发热: 少数有寒战、 高热。
( 2) 疼痛: 局部伤口痛、 下腹部痛或下肢痛伴行走不便, 肛门坠痛。
( 3) 恶露不净有异味。
2.体征:
( 1) 局部感染: 会阴侧切或腹部伤口红肿、 触痛或有脓液;
( 2) 子宫内膜炎、 肌炎: 子宫复旧差, 有触痛, 恶露混浊并有臭味;
( 3) 子宫周围结缔组织炎、 盆腔腹膜炎和弥漫性腹膜炎: 下腹一侧或双侧有压痛、 反跳痛、 肌紧张, 肠鸣音减弱或消失, 或可触及与子宫关系密切的包块;
( 4) 血栓静脉炎:
( 5) 脓毒血症和败血症。
3.辅助检查:
( 1) 血常规、 尿常规、 肝肾功能、 电解质、 凝血功能等;
( 2) C反应蛋白、 降钙素原( 必要时) ;
( 3) 血培养及药敏试验, 有条件加做厌氧菌培养;
( 4) 宫颈管或切口分泌物行细菌培养及药敏试验, 必要时行脓肿穿刺物、 后穹窿穿刺物细菌培养及药敏试验;
( 5) B超( 子宫附件) , 必要时行双下肢血管超声。
( 三) 选择治疗方案的依据。
根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》( 中华医学会编著, 人民卫生出版社) 和《妇产科学( 第8版教材) 》( 谢幸, 苟文丽主编, 人民卫生出版社) 。
1.一般处理: 测量血压、 体温、 脉搏、 呼吸, 适当物理降温, 纠正水电解质失衡, 必要时半卧位, 严重感染者行心电监护、 输血改进贫血症状, 给予营养支持。
2.抗感染治疗: 致病菌常为需氧菌与厌氧菌的混合感染, 建议联合用药。
( 1) 经验治疗首选青霉素类或头孢类药物, 同时加用硝基咪唑类。
( 2) 青霉素类和头孢类药物过敏患者, 可选用大环内酯类抗菌药物, 必要时选用喹诺酮或氨基糖甙类抗菌药物( 应用期间需停止哺乳) 。
( 3) 根据细菌培养和药敏结果及病情变化, 适当调整抗菌药物。
3.引流通畅:
( 1) 会阴伤口或腹部切口感染, 应当及时拆除伤口缝线, 以利引流;
( 2) 高热不退, 应当怀疑有盆腔脓肿或子宫切口脓肿, B超确诊后行后穹隆切开引流或或超声引导线置管腹腔引流;
( 3) 严重子宫感染保守治疗无效, 可行子宫切除术。
(4)宫腔多量脓性分泌物流出, 经全身用药效果不佳者, 可行抗生素低压冲洗宫腔并保留。
4.中毒症状严重者, 可短期内加用肾上腺皮质激素。
( 四) 标准住院日为7-10天。
( 五) 进入路径标准。
1.第一诊断符合ICD-10: O85/O86产褥感染疾病编码。血栓静脉炎、 脓毒血症和败血症不进入本路径。
2.当患者合并其它疾病, 但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时, 能够进入路径。
( 六) 检查项目。
1.必须的检查项目:
( 1) 血常规、 尿常规;
( 2) 肝肾功能、 血生化、 C反应蛋白、 降钙素原、 血型;
( 3) 感染性疾病筛查( 乙肝、 丙肝、 艾滋病、 梅毒等) ;
( 4) 盆、 腹腔B超, 心电图;
2.根据患者病情选择:
( 1) 宫颈管、 切口分泌物或外周血细菌培养及药敏试验。
( 2) 电解质及酸碱平衡、 血糖、 凝血功能、 D-二聚体、 大便常规; 血沉
( 3) 下肢静脉超声检查;
( 4) 脓肿穿刺物、 后穹窿穿刺物细菌培养及药敏试验。
( 5) 胸片、 CT、 MR
( 七) 抗菌药物选择与使用时间。
抗菌药物使用: 按照《抗菌药物临床应用指导原则》( 卫医发〔 〕285号) 执行, 并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间, 应当联合用药, 并根据细菌培养和药敏结果调整抗菌药物, 一般疗程在10天内。
( 八) 治疗开始于入院当日。
( 九) 出院标准。
1.病人一般情况良好, 体温正常, 子宫复旧正常。
2.感染临床症状体征明显缓解或消失。
3.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
( 十) 变异及原因分析。
1.因诊断不明确, 导致住院时间延长。
2.因产褥感染导致的严重并发症需要进一步治疗
3严重子宫感染保守治疗无效行子宫切除术者, 伴发血栓静脉炎、 脓毒血症和败血症出本路径。

二、 产褥感染临床路径表单
适用对象: 第一诊断为产褥感染( ICD-10: O85/O86) 行保守治疗
患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号:
住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日: 10天内
时间
住院第1天
住院第2天
住院第3-5天
主
要
诊
疗
工
作
□ 询问病史及体格检查
□ 完成病历书写
□ 开化验单
□ 上级医师查房( 体温、 脉搏、 血压、 乳房、 子宫复旧、 量恶露、 会阴等改变) , 初步确定诊断, 进行鉴别诊断
□ 抗感染、 对症支持治疗
□ 若切口感染, 进行清创换药
□ 向患者家属交代病情、 注意事项、 签署相关医疗文书
□ 上级医师查房
□ 完成入院检查
□ 继续抗感染、 对症支持治疗
□ 完成必要的相关科室会诊
□ 完成上级医师查房记录等病历书写
□ 向患者及家属交待病情及其注意事项
□ 上级医师查房
□ 复查血常规、 C反应蛋白、 B超
□ 根据病史、 体检、 辅助检查结果, 确定诊断
□ 根据其它检查结果进行鉴别诊断, 判断是否合并其它疾病
□ 引流通畅: 脓肿切开, 超声置管腹腔引流、 抗生素宫腔保留。
□ 根据宫颈管、 切口分泌物或外周血细菌培养及药敏试验及病情变化, 选择、 调整抗菌药物治疗
□ 若切口感染, 继续换药
□ 完成病程记录
重

点

医

嘱
长期医嘱:
□ 产后常规护理
□ 一级护理
□ 饮食
□ 抗菌药物治疗
□ 其它医嘱
临时医嘱:
□ 血常规、 尿常规
□ 肝肾功能、 电解质、 C反应蛋白、 血型、 感染性疾病筛查
□ 宫颈管、 切口分泌物或外周血细菌培养及药敏试验( 必要时)
□ B超、 心电图、 胸片
□ 血沉、 降钙素原、 D-二聚体、 凝血功能( 必要时)
长期医嘱:
□ 产后常规护理
□ 一级护理
□ 饮食
□ 抗菌药物治疗
□ 其它医嘱
临时医嘱:
□ 其它医嘱
长期医嘱:
□ 抗菌药物治疗( 根据细菌培养及药敏试验及病情变化, 适当调整)
□ 对症支持治疗
□ 二级护理
□ 其它医嘱
临时医嘱:
□ 复查血常规、 C反应蛋白
□ 复查B超( 有盆腹腔感染时)
□ 对症支持
□ 其它医嘱
主要护理
工作
□ 入院护理评估
□ 测体温、 脉搏4次/日
□ 观察患者病情变化( 如子宫复旧、 恶露量及性状)
□ 产后心理、 生活、 乳房、 会阴护理
□ 测体温、 脉搏4次/日
□ 观察患者病情变化
□ 产后心理、 生活、 乳房、 会阴护理
□ 观察患者病情变化
□ 产后心理、 生活、 乳房、 会阴护理
病情变异
记录
□无 □有, 原因:
1.
2.
□无 □有, 原因:
1.
2.
□无 □有, 原因:
1.
2.
护士
签名

医师
签名

时间
住院第6-10天
出院日
主
要
诊
疗
工
作

□ 上级医师查房
□ 复查血常规、 C反应蛋白、 B超
□ 继续抗菌药物治疗, 根据病情变化, 适当调整
□ 若切口感染, 继续换药, 必要时再次缝合
□ 完成病程记录
□ 上级医师查房, 进行产后子宫复旧、 恶露、 切口、 乳房等评估, 特别对有无感染进行评估, 确定无感染征象及并发症, 明确是否出院
□ 完成出院记录、 病案首页、 产假证明、 填写围产期保健卡等
□ 向产妇及家属交代出院后的注意事项, 如返院复诊的时间、 地点、 发生紧急情况时的处理等
重

点

医

嘱

长期医嘱:
□ 抗菌药物治疗( 根据病情变化, 适当调整)
□ 对症支持治疗
□ 二或三级护理
□ 其它医嘱
临时医嘱:
□ 复查血常规、 C反应蛋白
□ 复查B超( 有盆腹腔感染时)
□ 对症支持
□ 其它医嘱
出院医嘱:
□ 出院带药
□ 定期门诊随访

主要护理
工作
□ 观察患者病情变化
□ 产后心理、 生活、 乳房、 会阴护理
□ 指导患者办理出院手续
病情
变异
记录
□无 □有, 原因:
1.
2.
□无 □有, 原因:
1.
2.
护士
签名

医师
签名