1、
茶陵县浣溪卫生院
门诊病人病情告知书
患者姓名：段喜风
性别：女
年龄2岁
病历号1411060015
尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
您好！您的家人段喜风现在我院门诊治疗。
目前诊断为：1脑积水 ；2高热查因；3脑膜炎？
目前患者病情危重，并且病情有可能进一步恶化，随时会出现以下一种或多种危及患者生命的并发症：
1、 呼吸麻痹，危及生命可能；
2、 感染、重症肺炎、心跳骤停、呼吸、循环衰竭MODS发生、心肌梗死等发生可能，
3、 其他不可预料的意外情况发生可能
4、
5、
上述情况一旦发生会严重威胁患者生命，医护人员将会全力抢救，限于目前我
2、院技术条件，建议转上级医院进一步治疗，请患者家属予以理解。
患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果，医护人员已经向我详细告知。我了解了患者病情危重,不同意转上级医院治疗，承担在院治疗中可能出现的各种风险和后果。
患者亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日
医护人员陈述：
我已经将患者目前的病情、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人详细告知。限于目前我院技术条件需要转上级医院治疗。
医护人员签名__________ 签名日期： 年 月 日 时 分
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