日常生活状况表.doc

日常生活状况评定表
改良加拿大作业活动状况测量（COPM）
姓名： 性别 年龄 诊断 编号

步骤一：日常生活能力状况问卷（患者填写）
问题
是否能
完成
重要性评分卡
一、自理活动
能
否
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

（一）

个

人

护

理

1、
个人
卫生
1）能否开关水龙头

2）能否洗脸

3）能否洗手

4）能否刷牙

5）能否洗头

6）能否洗澡

7）能否大、小便处理

2、
穿衣
1）能否穿、脱内衣、内裤。

2) 能否穿、脱套头杉。

3) 能否穿、脱对襟杉。

4) 能否扣纽扣、用拉链。

5) 能否结腰带、系领带。

6) 能否穿鞋、袜、系鞋带。

3、
进食
1）能否持筷夹取食物。

2）能否用调羹舀取食物。

3）能否用刀切开食物，用叉叉取食物。

4）能否用吸管、杯、或碗饮水、喝汤。

5能否对碗、碟的把持，包括端碗、扶盘。

4、
修饰
1）能否梳头。

2）能否刮脸。

3）能否对化妆品的使用。

4）能否修剪指甲。

（二）
功
能
性
移
动

1、
床上活动
1）躺卧←→坐起

2）能否向左、右翻身。

3）能否后仰卧←→俯卧。

4）能否向上、下移动。

5）能否后向左、右移动。

2、
坐姿平衡
1）能否去干向前、后、左、右各方向活动及转身时的平衡—保持平稳。

2）能否手臂伸向任何一方时的坐姿平衡—保持坐稳。

3、
轮椅活动
1）能否轮椅←→床

2) 能否轮椅←→厕所

3) 能否轮椅←→浴室（包括淋浴和盆浴）

4) 对轮椅
的掌握
1）能否对轮椅的各部件的掌握。

2）能否推动或驾驶轮椅的方向。

问题
是否能
完成
重要性评分卡
能
否
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
续
上

（二）
功 能 性 移 动

4、行走

1）
辅助器
的使用
1）能否使用手杖

2）能否利用手杖

3）能否穿载支架、支具
或假肢。

2）室内
行走
1）能否载水泥或泥土路
面上行走。

2）在地毯上行走。

3）室外
行走

1）能否载水泥或泥土路
面上行走。

2）能否载碎石路面上行
走。

3）能否上、下路边石阶。

4）上、下楼梯
1）能否上楼梯（有扶手
或无扶手）

2）能否下楼梯（有扶手
或无扶手）

（三）
社区
活动
1、乘车

1) 能否上汽车。

2) 能否下汽车。

2、购物
1) 能否对钱包（钱夹）的使用。

2）能否对硬币、纸币的使用。

二、生产活动

1、工作
1）能否参加有新工作。

2）能否做一些志愿服务工作

2、家务管理
1）能否打扫卫生

2）能否洗衣

3）能否做饭

3、学习
1）能否上学或玩耍

三、休闲活动

1、安静性娱乐
1）能否阅读书、报

2）能否书写及绘画

2、活动性娱乐
1）能否参加如打篮球、乒乓球等体育活动

2）能否参加一些旅行活动

3、社交活动

1）
打电话
（1）能否投硬币

（2）能否拨电话

2）能否与朋友互串门

3）能否使用通信联系朋友

4）能否开、关电灯

步骤二：现状和满意度评分（治疗师填写）
首次评定
再次评定
作业活动问题
年 月 日
年 月 日
现状
满意度
现状
满意度
1

2

3

4

5

评分：
总分=现状或满意度总分/问题
总数
现状1得分
/ =

满意度1得分
/ =

现状2得分
/ =

满意度2得分
/ =

作业活动变化的表现=现状2得分 —现状1得分 =

满意度的变化—满意度2得分 —满意度1得分 —

评估医生/治疗师 评估日期： 年 月 日

改良加拿大作业活动状况测量（COPM）填写评估方法说明
步骤一：（患者）填写方法
1、 下列问题如果您能做到，再相应的栏里填上“能”；不能做到的则填上“否”。
2、 填“否”的问题栏，在“重要性评分卡”上填上您对这个问题在生活中的重要性进行评分。如“你不能独自完成洗脸这件事对你来说有多重要？”重要性的程度分10个等级，从1到10分，1分说明完全不重要；10分则表示非常重要。即

重要性评分卡：
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
完全不重要 非常重要

步骤二：（治疗师）填写评估方法
1、 治疗师请患者选出5个自己认为亟待解决的重要问题（或者治疗师可以从患者完成的“重要性评分”中挑出5个得分最高的问题），让患者确认这些问题是否为最需要治疗的问题。将挑出的问题分别填入。
2 “作业活动问题”栏中，让患者仍然采用10分等级评分卡对挑选出的每一个问题进行以下两方面的评估：（1）就每一个问题的完成情况评分（即表中的现状栏）；（2）就完成活动情况的满意度评分（即表中的满意度栏）。即：

完成情况评分卡：
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
完全不能做 能做得非常好

满意度评分卡：
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
完全不满意 非常满意