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病历质量评价标准

9
2020年4月19日
文档仅供参考

全国三级综合医院病历质量
评比活动

病历质量评价标准

卫生部医政司
二00九年十月

病历质量评价标准

一、入院记录 25分
书写项目
项目分值
检查要求
扣分标准
扣分
分值
一般项目
1
一般项目写齐全、准确
缺项或写错或不规范
0.5/项
主诉
2
1、简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断
主诉超过20个字、未能导出第一诊断
2
2、主要症状及持续时间，原则上不用诊断名称代替
主诉不规范或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的
1
现病史
8
1、现病史与主诉相关相符
现病史与主诉不相关、不相符
2
2、起病时间与诱因。
起病时间描述不准确或未写有无诱因
1
3、主要症状、体征的部位、时间、性质、描述程度，伴随症状与体征描述。
部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚
1/项
4、有鉴别诊断意义的阴性症状与体征
缺有鉴别诊断意义的阴性症状与体征
1/项
5、疾病演变情况，入院前诊治经过及效果
疾病演变情况或入院前诊治经过，未描述或描述有缺陷
1/项
6、一般情况（饮食、睡眠、二便等）
一般情况不描述或描述不全
1
既往史
3
1、既往一般健康情况，心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史
缺重要脏器疾病史，特别与鉴别诊断相关的
1/项
2、手术、外伤史，重要传染病史，输血史
缺手术史、外伤史，传染病史，输血史
1/项
3、药物过敏史
缺药物过敏史、药物过敏史描述有缺陷、或与首页不一致
1
个人史
1
1、记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业病、地方病接触史及不洁性生活史
缺个人史、或遗漏与诊治相关的个人史
0.5
2、婚育史：婚姻、月经、生育史
婚姻、月经、生育史缺项或不规范
0.5
家族史
1
1、记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史

缺遗传史
1
如系遗传疾病，病史询问少于三代家庭成员
5
2、直系家族成员的健康、疾病及死亡情况
家族中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情况
0.5
体格检查
5
1、项目齐全，填写完整、正常，心界及某些阳性体征（如肝脾大等）必要时用图表示
头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺任何一项，明显扩大的心界、明显肿大的肝脾大、明显的腹部包块未用图表示
1/项
2、与主诉现病史相关查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分
与本次住院疾病相关查体项目不充分，肿瘤或诊断需鉴别者未查相关区域淋巴结
2/项
3、专科检查情况全面、正确（限有专科要求的病史）
专科检查不全面，应有的鉴别诊断体征未记或记录不全
2/项
辅助检查
1
1、记录与本次疾病相关的主要检查极其结果，写明检查日期、外院检查注明医院名称
有辅助检查结果未记录或记录有缺陷
1
诊断
3
1、初步诊断合理，诊断疾病名称规范，主次排列有序
无初步诊断
2
仅以症状或体征待
1
查代替诊断；诊断不合理、不规范、排序有缺陷
2、有医生签名
缺医生签名
2
3、入院记录（或再次入院记录）由经治医生在患者入院后24小时内完成
无入院记录，或入院记录未在患者入院后24小时内完成，或非执业医师书写入院记录
单项
扣分

二、 病程记录 40分
书写项目

项目分值
检查要求
扣分标准
扣分
分值
首次病程记录
5
1、首次病程记录由经治或值班医生在患者入院8小时内完成
无首次病程记录或患者入院8小时内完成
单项
扣分
2、将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼，写出病历特点，要求重点突出、逻辑性强
照搬入院病史、体检及辅助检查，未归纳提炼，条理不清
2
3、拟诊讨论应紧扣病历特点，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据及鉴别诊断，必要时对治疗中的难点进行分析讨论
无分析讨论、无鉴别诊断
4
分析讨论不够、鉴别诊断不够
2
4、针对病情制订具体明确的诊治计划，体现出对患者诊治的整体思路
诊疗计划用套话、无针对性、无具体内容
2
上级医师首次查房记录
5
1、*上级医师首次查房记录在入院后48小时内完成
无上级医师首次查房记录或未在患者入院后48小时内完成
单项
扣分
2、记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现
未记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现
1
3、记录上级医师对疾病的拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断的分析）及诊疗计划和具体医嘱
无分析讨论、无鉴别诊断
4
分析讨论不够，或于首次病程记录中的内容雷同
3
日常上级医师查房记录
5
1、主治医师日常查房记录内容应包括对病情演变的分析，明确诊疗措施，评价诊疗效果
主治医师日常查房无内容、无分析无处理意见或其它缺陷
1-3
2、副主任以上医师查房记录内容应有对病情的进一步分析以及对诊疗的意见
副主任以上医师查房无分析及指导诊疗的意见
1-3
3、对确诊困难或疗效不确切的病历要召集有关人员进行疑难病例讨论，内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等
对确诊困难或疗效不确切的病例未进行疑难病例讨论，或无分析、内容简单，或记录内容有明显缺陷
1-3
4、上级医师查房加分项
主治医师查房记录每周2次以上
加1分
副主任以上医师查房记录每周1次以上
加1分
日常病程记录
15
1、记录患者自觉症状、体征、分析其原因，有针对性地观察并记录所采取的处理措施及效果
未及时记录患者病情变化、观察记录无针对性、对新的阳性发现无分析及处理措施等，1/次
1/次
2、按规定书写病程记录（病危随时记至少每天一次，病重至少每两天一次，病情稳定至少每三天一次）
未按规定记录病程记录
1/次
3、记录异常的辅助检查结果及临床意义，有分析、处理意见及效果
未记录异常的检查结果，或无分析、判断、处理的记录
1/次
4、记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由及效果
未记录所采取的重要诊疗措施；未对更改的药物、治疗方式进行说明
1/次
5、记录住院期间向患者及其近亲属告知的重要事项及其意愿，特别是危重患者，必要时请患者签名
对病情危重患者，病程中未记录向患者近亲属告知的情况
2
6、普通会诊意见应在申请发出后48小时内完成无会诊意见后在发出申请后
48小时内未完成
2/次
7、会诊记录单填写应完整并记录会诊申请理由及目的，会诊意见要具体
会诊记录单未陈述会诊申请理由及目的、无会诊意见、会诊记录有缺陷
1/次
8、病程中应记录会诊医师意见及执行情况
未在病程中记录会诊意见及执行情况
1/次
9、*有创检查（治疗）操作记录应由操作者在操作记录结束后24小时内完成
无有创检查（治疗）操作记录或未在操作结束后24小时内完成
单项
扣分
10、有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿等）记录应书写操作时间名称、步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、患者有无不良反应及术后注意事项，以及操作者姓名
有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿等）记录未记录操作过程、有无不良反应、注意事项及操作者姓名
1/次
11、输血或使用血液制品当天病程中应有记录，内容包括输血指征、输血种类及量、有无输血反应
输血或使用血液制品当天病程中无记录或记录有缺陷
1/次
12、*抢救记录、抢救医嘱应在抢救结束后6小时内完成，抢救记录应书写记录时间、病情变化情况、抢救时间及措施，参加抢救医务人员姓名及职称。开具抢救医嘱与抢救记录相一致
无抢救记录，或抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束后6小时内完成
3
抢救内容有缺陷
1/次
开具抢救医嘱与抢救记录内容不一致
2
13、交、接班记录，转科记录、阶段小结应在规定时间内完成
无交、接班记录，转科记录、阶段小结
3
未在规定时间内完成
2
交班与接班记录，转出与转入记录雷同
2
14、出院前应有上级医师同意出院的病程记录
缺上级医师同意出院的记录
1
15、其它
病程书写有其它欠缺、缺项、漏项
酌情
扣分
围手术期记录
10
1、术前小结是经管医师手术前对患者病情所作的总结。包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等
无术前小结或有缺项、漏项等
1
2、*择期中等以上手术应有手术者参加的术前讨论记录
择期中等以上手术无术前讨论记录
单项
扣分
3、应有手术者术前查看患者的记录
无手术者术前查看患者的记录
3
4、有手术前一天病程记录
无手术前一天病程记录
2
5、有麻醉师术前查看、术后访视患者的记录
无手术前、后麻醉医师查看患者的病程记录
2
6、*手术记录于手术者在术后24小时内完成，内容包括一般项目、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理，术中出血及输血、标本等情况
无手术记录或未在患者术后24小时内完成
单项
扣分
非手术者或一助手书写的手术记录
5
缺项或写错或不规范
0.5/项
无手术医生签字（包括由一助手书写的）
2
7、麻醉记录由麻醉医师于术后即刻完成。包括患者一般及特殊情况、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药、特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等
无麻醉记录
单项
扣分
未记录麻醉中的病情变化和处理措施
1/项
缺项或写错或不规范
0.5/项
8、术后病程记录由参加手术者在术后即刻书写完成，内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等
缺术后病程记录或记录不规范
1/次
缺项或写错或不规范

0.5/项
9、应有术后连续3天，每天至少一次的病程记录；术后三天内应有手术者查看患者的记录
缺术后三天中某一天的病程记录
1/次
术后3天内无手术者或上级医师查看患者的记录
1

三、出院（死亡）记录 10分
书写项目
项目分值
检查要求
扣分标准
扣分
分值
出院（死亡）记录
10
1、于患者出院（死亡）24小时内完成，记录内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院（死亡）诊断、出院医嘱。死亡记录内容同上述要求外，应记录病情演变、抢救经过、死亡原因、死亡时间具体到分
缺出院（或死亡）记录或未在患者出院（或死亡）后24小时内完成
单项

扣分
缺某一部分内容或记录有缺陷
1/项
出院记录缺医师签名
2
死亡记录无死亡原因、死亡时间
1/项
2、出院诊断依据充分、诊断明确、全面
出院诊断依据不充分、诊断不全面，有缺陷
1-2
3、住院期间诊断、治疗方案合理，符合诊疗规范要求
诊断、治疗方案不合理，不符合诊疗规范要求
3-10
4、死亡病例讨论记录内容符合规范，在患者死亡一周内完成。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等
缺死亡病例讨论记录
2
死亡病例讨论记录不规范
1

四、病案首页 5分
书写项目
项目分值
检查要求
扣分标准
扣分
分值
病案首页
5
各项目填写完整、正确、规范
首页医疗信息未填写
单项
扣分
某项未填写、填写不规范、填写错误
0.5/项

五、知情同意书10分
书写项目
项目分值
检查要求
扣分标准
扣分
分值
知情同意书
10
1、手术、麻醉、输血及有创操作病例应有患者签署意见并签名的知情同意书手术、麻醉、输血及有创操作病例
无患者签名的知情同意书
单项
扣分
2、手术、麻醉、输血及有创操作作知情同意记录规范，内容包括项目名称、目的、可能出现的并发症、风险、患者签名、医师签名等
缺项或写错或不规范
0.5/项
3、使用自费项目应有患者签署意见并签名的知情同意书
使用自费项目无患者签名的知情同意书
1
4、选择或放弃抢救措施应有患者近亲属签署意见并签名的医疗文书
放弃抢救无患者法定代理人签署意见并签名的医疗文书
1
5、非患者签名的应签署授权委托书
非患者签名无授权委托书
2

非授权委托人签署知情同意书
1

六、医嘱单及辅助检查5分
书写项目
项目分值
检查要求
扣分标准
扣分
分值
医嘱单辅助检查(一）
2
1、每项医嘱应有明确的开具或停止时间
医嘱开具或停止时间不明确
1
2、医嘱内容应当清楚、完整、规范、禁止有非医嘱内容
医嘱内容不规范或有非医嘱内容
1
3、每项医嘱开具或停止均应有医师的亲笔签名
医嘱无医师签名
1
辅助检查(二）
3
1、住院48小时以上要有血尿常规化验结果
住院48小时以上无血尿常规化验结果，也未转抄门诊化验结果
1
2、*已输血病例中应有输血前九项检查报告单或化验结果记录
已输血病例中无输血前九项检查报告单或化验结果记录
2
3、手术病例术前完成常规检查（肝功、肾功、出凝血时间、HBSAG、血常规、尿常规、血型、心电图、胸片等）
未完成术前常规检查
0.5/项
4、辅助检查报告单粘贴整齐规范，结果有标记
检查报告单粘贴不规范、异常结果无标记
1
5、化验单粘贴准确无误
化验报告单粘贴错误
1
6、住院期间检查报告单完整无遗漏
缺对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告单
2

七、基本书写原则5分
书写项目
项目分值
检查要求
扣分标准
扣分
分值
书写基本原则
5
1、严禁涂改、伪造病例记录
有涂改或伪造行为
单项
扣分
2、修改时，应在错处用双划线标识，修改处注明修改日期及修改人签名
修改不规范
1/处
3、各种记录应当有书写医生的亲笔签名并字迹清楚，不得摹仿或代替她人签名
记录缺医生的亲笔签名或非本人签名
1/处
4、病例中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、病案号等），患者一般信息记录准确无误记录单一般项目（如姓名、病案号等）
填写不完整或信息记录有误
1
5、字迹清楚，页面整洁，病历排序正确，不缺页、少页
字迹潦草不易辨认、页面欠缺整洁，病历排序有误、缺页、少页
1-2
6、病历内容应该客观准确不得互相矛盾
病历中记录内容互相矛盾
2
7、病历中严禁拷贝错误
系拷贝行为导致的严重错误
单项
否决

说明：
1、 本标准适用于医疗机构的终末病历和运行病例质量评价。
2、 终末病历总评价总分100分，甲级病历>90分，乙级病历76分-90分，级病历<=75分。
3、 运行病历总分85分，甲级病历>77分，乙级病历65分-77分，丙级病历<=65分。
4、 表中所列否决项共计12项，缺入院记录直接扣25分，余11项扣10分。
5、 每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值（单否扣分不计入内）。
6、对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。