医院质量保证方案.docx

质量保证方案
麻醉科（手术室）质量保证方案
（满分1分）

总分
分值
项目
检查内容
缺陷内容
扣分
标准
得分
45
分
室内质控
1、麻醉前
会诊
2、麻醉记
录单、
麻醉后随
访
3、麻醉效
果优良
率
1、麻醉前会诊；
（1）麻醉会诊意见
1）一般项目
2）ASA等级病情评估分级）
3）麻醉会诊意见
a. 同意麻醉手术
b. 麻醉选择
c. 麻醉前用药
上会诊医师签名
（2）麻醉知情以意书
1）麻醉意外及并发症
2）会诊医师签名
3）与患者关系
4）患方签名
（3）会诊谈话日期（3处）
（4）麻会单空白
（5）会诊单位到位
(1) 麻醉会诊意见
!
1) 一般项目不齐扣
!
2) 缺ASA等级扣
3) 麻醉会诊意见
a. 缺同意麻醉手术扣
b. 缺麻醉选择扣
!
C.缺麻醉前用药扣
!
很缺会诊医师签名扣
!
(2) 麻醉知情同意书
1) 缺麻醉意外及并发症扣
2) 缺会诊医师签名扣
3) 缺与患者关系扣
! I I I I I I
4) 缺患方签名，扣
(3 )会诊谈话日期缺一处扣
(4) 一面空白扣
(5) 病历中缺会诊单，每例次扣
1
1
1
2
5
2
1
2
1
5
1
5
5
1
1 I
5
0.5
2
3

2、术后72h内访视率1%,硬膜外24h内完成，有并发症随访记录。抽查归档病历的麻醉记录单、麻醉术后随访记录。
术后不随访或伪造记录的，每例扣
2

3、麻醉效果优良率〉98%查麻醉登记本
下降一个1%扣
1

20
分
室间质控
及时如实上报季报表，参加规定的室间质量评价项目
无参加质评扣
! 达不到优良扣
5
1
2

20
分
手术安全管理
1、术前准备未齐应推迟手术（包括病史、首次病程录、手术医嘱、肝肾功能、血常规、出凝血、传染病检查、心电图）（急诊除外）
2、未进行麻醉会诊、谈话签名者应推迟手术。
3、器械清点记录
1、术前准备未齐，未推迟手术者每例次
扣
!
2、无会诊、谈话签名者，未推迟手术每
例次扣
3、从手术室护士分值(5分)中扣
(1 )器械清点数据记录错误每例次扣
(2) 记录不规范每例次扣
!
(3) 缺器械清点单每例次扣
1 - 5
1
5
2
1
1
3

5
分
手术组人员到位
麻醉师、器械护士、巡回护士上班后15分钟到位
1人未到位扣
1

检查人员：检查日期：年 月 日

病理科医疗质量保证方案
（满分1分）
总分
分值
项目

检查内容
缺陷内容
扣分
标准
得
分
20
病理管理制度
1、三级复片制度
2、疑难病理读片
制度
3、会诊制度
1、执行疑难病例三级复片制度符合要求。
2、疑难病理读片记录。
3、有会诊记录。
1、疑难病例无三级复片记录，缺1
份扣
1 1
2、无疑难病理读片记录扣
1 1
3、无会诊记录扣
3

5

5

20
室内质控
1、标本验收
2、制片质量
3、实验用试剂及器械
1、标本验收、登记、归档资料完整，有送发签收记录。查登记、记录资料。
2、每季度检查制片质量;及时发现问题，有改进措施。查登记本
3、试剂及器械有定期检查更换记录。
1、验收、登记不完整、归档不齐全、无签收每次每项扣
1 1
2、(1)未订制度或有制度不执行扣
1 1
(2闹片质量检查记录不完整每例次扣
1 1(3)无总结分析记录扣
3

5

2

2

3、无记录扣
5
30
诊断质量
1、病理报告
2、对照符合率
3、报告时间
1、病理报告正确、书写完整及巨检规范化。查诊断巨检、报告书写情况（按报告书写评分表评分）
2、冰冻与石腊切片符合率》95%
3、一般报告5个工作日内送到，从标本送到起计。再取切免疫组化不超2个工作日。
4、冰冻切片质量符合要求，15分钟内头报告，并发书面报告。
1、诊断原则性错误每例扣
1 1填写不完整、不规范或诊断不确切酌情扣（主治医师以上发报告）
10

3-6

2、冰冻与常规诊断不符合，下降一个百分点扣（查登记、统计、原始资料）
5
3、超时报告，每例每超过1天扣
1
4、查记录和科室反馈，超时或质量不符要求每例次扣
5

20
5
! 1
3
质量指标
切片质量
室间质控
1 !
质量反馈
1、切片质量优良率＞85%
2、每月统计上报并有原始记录
查参加省室间质评记录
1每月5号前上报申请单书写质量情况
1、优良率下降一个百分点扣
1

2、无上报无记录扣
10
记录不齐全酌情扣
1 1无参加质评扣分
1 1达不到优良扣
1 1
推迟上报每天扣
3-6
5

2

1
2
差错登记
查差错登记本及有关部门记录

缺一次扣
2

检查人员： 检查日期： 年 月 日

放射科质量保证方案（满分1分）
总分
分值
项目
检查内容
缺陷内容
扣分
标准
得
分
25
放射管理制度
1、读片制度
2、交接班制度
3、对照制度
4、病例讨论制度
1、每天科主任直接主持常规X线、CT、MR诊治重点病例综合统一读片记录。
2、值班交接班记录
3、X线、CT、MR与病理诊断对照资料统计，每月一次。
4、疑难、误诊病例读片分析记录，每月一次
1、无法读片记录每日次扣（周1 -5）

2、缺交接班记录每班次扣
1.5
1
1

3、无对照资料统计记录扣
3
4、缺1次疑难读片分析记录或讲座扣资料不全扣
3
1

30
室内质控
1、诊断质量
2、报告时间
1、机器设备有专人负责和维修保养。查维修保养记录。
2、报告书写完整、规范、主治医师以上签名，结论确切，多病并存主要诊断写首位。（按报告书写评分表评分）。
3、X线急诊30分钟、平诊2小时报告
1、无维修保养记录，每台扣
1

2、随机抽查归档病历中的报告，一张不符合要求扣
1
3、不按时报告每例次扣
1

30
质量指标
1、每月5号前报上月质量指标并有原始记录
2、指标符合达标要求（每月统计总结分析）
1）摄片质量
2）诊断与手术病理符合率》94%
1、推迟上报每天扣
漏报每项指标扣
无原始记录该项不得分。

2、废片1例扣
1
1
1
1
1
1

每项诊断符合率低1个百分点扣
1
无诊断符合率分析资料扣
5
10
室间质控
参加全省室间质控记录（普放和CT诊断、摄片）
不参评扣
10

达到优加1分

良扣
及格扣
不及格扣
0.5
1
1
!
5
3
质量反馈
每月5号前上报申请单书写质量情况
推迟上报每天扣
1

2
差错登记
查差错登记本及有关部门记录
缺一次扣
2

检查人员：检查日期：年 月 日

血库质量保证方案（满分30分）
总分
分值
项目
1
输血管理制度
1、试剂管理制度
2、血液出入库制
度
3、输血安全检查
制度
4、输血会诊制度
检查内容
缺陷内容
扣分标准
得
分
10
1、血液检测试剂的出入库记录、定期检查原始凭据、使用记录
2、血液出入库记录、专用登记簿登记，有核对、双签名。
3、开展病人输血前的安全检查，如：ALT、HBsAg、HCV-Ab、HIV - Ab梅毒试验、ABO血型、Rh血型和不完全抗体等项目的检查
1、不符合要求每项次扣
无记录扣
1 1
2、不符合要求每项次扣
无记录扣
1.5
5
1
1.5
5

3、不符合要求每例扣
（健康检查梅毒爱滋病、肝功、乙肝、丙肝）
3

4、无记录每例次扣
3

10
室内质控
1、血液冰箱温度
2、输血器材
3、传染病质控
4、血液质量
5、输血反应反馈
1、查血库冰箱自控温度情况
2、查产品许可证、卫生许可证、医疗器械注册证及有效期等
3、HBsAg 、HCV-Ab 、HIV-Ab 、梅毒试验、ALT的室内质控
4、计划合理用血，全血不超3周，入库后不超1周（保存期内）
1、缺一次记录扣
1 1
2、使用不合格器材扣
1 1
3、不符合要求每例扣
1
■ 1
3
■ 1
3

4、无原始记录扣
血液不符规定超期一袋扣
1 1
5、无记录、资料、反馈扣
3
1.5
1
3

5
成份输血
1
成份输血讲座
（科学合理用血知识培训）
1
质量反馈
1
差错登记
1、每月5号前上报上月用血情况
2、成份输血使用率＞70%;红细胞使用率＞55%
1、推迟上报每天扣
1 1
2、一项不达标扣
2
1
1.5

1
每年举办讲座1次以上，有内容、时间、讲课人、教材、参加人次及记录（1年计）
无讲座扣
10

2
每月5号前上报申请单书写质量情况
推迟上报每天扣
1

5
查差错登记本及有关部门记录
缺一次扣
2

检查人员： 检查日期：年 月 日

检验科质量保证方案（满分1分）
总分
分值
项目
检查内容
缺陷内容
扣分标准
得
分
20
检验管理制度
1、急诊检验制度
2、试剂管理制度
3、仪器管理制度
4、差错事故登记制度、信息反馈制度
5、安全管理制度
1、急诊人员不脱岗（超10分钟）
2、试剂符合标准化要求，有鉴定校正记录；商品试剂有“三证”（生产许可证、批准文号、营业执照）无过期失效试剂，有专人保管
3、主要仪器有操作卡及校正记录，有保养、维修记录，专人保管，近期使用情况记录。
4、有差错事故登记整改记录，有送验标本和申请单不符要求的登记记录和反馈
5、易燃易爆品及剧毒品、放射性试剂专人管理、登记、专室、按规定存放
1、发现脱岗一次扣
2、有一项次不合格扣，
一种不合格扣
3、缺少一项扣
无记录扣
1 1
4、无登记记录扣
有差错无整改措施扣
无反馈扣
5、一项或一种不符要求扣
3
1.5
3
1
3
1
3
2
1.5
1.5

30
20
5
!
3
室内质控（预防
与回顾）
1、质控内容
2、失控记录
3、定期总结
报告质量
1、信息反馈
2、准确及时完整
规范
室间质控
生化细菌免疫临检
1
质量反馈
1、临检尿液、血液、生化、细菌等常规质控（或监控措施）
2、有失控记录；有改进措施
3、每月有总结分析资料
1、有信息反馈卡、实验诊断结果对临床诊治效果的信息收集和分析资料
2、急诊和平诊报告时间（＜30分和＜2小时），结果准确，填写完整规范（按报告书写评分表）
部省临检中心的空间质评资料，四类全部达标省级优良部级及格（正式记分项目），每次有总结分析并有改进措施
1每月5号前上报申请单书写质量情况
1、缺一次质控记录扣
2、缺一次失控记录或改进措施扣
1 1
3、缺一月总结分析资料扣
1、无记录扣（2月一次）
不全扣
不及时处理每次扣
2、报告不及时每例次扣
结果不准确每例次扣
报告单填写不完整不规范每例次扣
缺一份资料扣
一类未达标扣
一项不合格扣
无总结改进措施扣
1 1
推迟上报每天扣1分
1.5
5
■ 1
5
5
2
2
1.5
1.5
1.5
3
5
1.5
5
■ 1
1

2
差错登记
查差错登记本及有关部门记录
缺一次扣
2

检查人员： 检查日期： 年 月 日

总分
分
值
项目
检查内容
缺陷内容
扣分
标准
得
分
20
药剂管理制
度
1、药品采购
制度
2、药库管理
制度
3、药品管理
制度
1、国营主渠道进药；新药要填“新药申请表”，进药品要有经营单位红印的“进药品检验报告书”；药品须有批准文号、注册商标、有效期
2、保证临床用药，满足率＞95%（基本用药目录）
3、各种药品符合规定要求入库储存，不得存放室外、走廊和公共场所
4、毒麻药有五专（专人、专柜加锁、专处方、专册登记、专用帐册）、规定标志
1、不合格规范每项次扣
5

2、不能保证临床用药、影响诊断治疗每例次扣
1.5
3、一种不合要求扣
2
4、不合要求每项次扣
3

20
药品质量
无假冒伪劣、霉变、过期失效、变质药品，无健字食字药品，不合格药品不出窗。按规定自制的制剂、中药汤剂煎煮有严格管理制度，符合质量要求。
不合规范每项次扣
5

20
配方质量
1、门诊处方双检；
2、实地考核配方质量误差（或病人投诉）
1、无双检扣发现1张扣
5
0.5

2、出门差错1张扣
10
20
药品帐物
1、定期盘点（门诊、病房药房3个月一次，药库、中药房每半年1次）
2、抽查普通药品和贵重、毒麻药品各10种。
1、缺一次扣
5

2、质管科每季抽查一次，名单元普通药品一种不符扣总帐不符加扣
贵重毒麻药一种不符扣
0.5
1
5
10
用药信息
1、定期刊出药品信息资料（每季一次）
2、进行临床处方分析和病历分析，指导抗生素合理使用（每季一次）
3、对合理用药定期进行有监督、检查（查住院病人治疗用药，合理、规范资料）
4、专人负责临床用药咨询并参与会诊，开展药物不良反应监测并按规定报告
1、缺一次扣
3

2、缺一次扣
1.5
3、做到经常监督、检查，每季少于一次扣
1.5
4、未开展扣未报告扣
4
1.5

8
药物品种
医保用药要达70%
未达到，下降1个百分点扣
1

质量反馈
每月5号前上报处方书写质量情况
推迟上报每天扣
1

2
差错登记
查差错登记本及有关部门记录
缺一次扣
2

药剂科质量保证方案
（满分1分）
检查人员：检查日期：年 月 日