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2022腹腔镜肝切除术中副损伤预防及处理（全文）
摘要
随着腹腔镜肝切除术在国内开展，腹腔镜肝切除术的手术适应证和手术范 围在逐渐扩大，外科医生在手术操作过程中的意外和手术风险也逐渐提高。 腹腔镜肝切除术中副损伤主要包括胆管损伤、术中出血、膈肌损伤、气体 栓塞等。当在术中发生意外损伤时，应立即正确辨别出损伤类型，并迅速 采取对应的处理策略，及时处理损伤，避免造成更严重的后果。同时，在 术中合理使用吲哚菁绿（ICG）荧光染色及实时超声等辅助技术，可减少 术中副损伤的发生。
腹腔镜肝切除术风险相对较高，腹腔镜肝切除术成功的关键在于严格掌握 手术适应证，有效预防、控制术中肝出血，合理选择肝实质离断平面，妥 善安全地处理肝断面，减少术中意外的发生。本文对腹腔镜肝切除术术中 并发症及处理策略作一总结。
1 腹腔镜肝切除术中胆管损伤及处理
在腹腔镜肝切除术操作过程中，由于年轻外科医师对于肝脏解剖知识了解 的不够深入和临床经验的不足，在术中难免会因操作失误而导致损伤胆管。 造成胆管损伤的情况可分为3种：（1）因术中切割闭合器操作失误所致的 胆管损伤。在临床上因手术过程中使用切割闭合器操作失误导致的胆管损 伤常见于腹腔镜解剖性左、右半肝切除术。在腹腔镜肝切除术中，因手术 器械操作空间狭窄以及手术视野的局限，或需手术切除病变的位置较为深 入，在使用切割闭合器时进入的角度和方向难以把控，极易因切割闭合器 操作失误造成胆管损伤。处理策略：在腹腔镜肝切除术中，对于手术器械 的操作要非常规范、准确和熟练，对于直线切割闭合器（Endo-GIA）的 使用更是如此，操作不当易造成胆管损伤。因此，当使用切割闭合器离断 左、右肝蒂及主要分支时，必须谨慎操作，先充分游离组织、显露目标肝 蒂，留有充足的切割闭合长度及手术操作空间，有助于更加精准地完成手 术，在解剖结构显露清楚且周围手术的视野足够清晰条件下实施闭合离断。 当在术中游离显露出目标Glisson蒂后，先用血管夹进行预阻断，通过观 察肝脏表面缺血范围来判断有无解剖结构的变异，如无解剖变异则通过在 区域性入肝血流阻断条件下进行肝脏实质离断，充分暴露目标肝蒂且留有 充足的手术操作空间，再进行切割闭合离断［1 L（2）当肝门部及其周围 组织发生病变时，例如有肿瘤增大压迫周围组织并且侵犯到肝门区，在行 腹腔镜肝中叶切除术时因受到了肿瘤的挤压从而造成肝门区及周围解剖 结构发生很大的改变，在手术操作过程中就较易造成胆管损伤。在腹腔镜 肝切除术操作过程中，可因过度牵拉、翻转肿瘤及肝组织，将附近的肝门 汇合部或矢状部胆管也一并翻转扭曲，其解剖结构的空间关系在腹腔镜术 中视野中会发生改变，可能会损伤半肝甚至两侧半肝的一级肝管，造成胆 管损伤［1 L此外，左、右肝管汇合部走向尾状叶的胆管分支以及左肝管 向左肝内叶的胆管分支易在切除肿瘤时被灼伤或撕裂［2 ］。处理策略：当 在腹腔镜肝切除手术中切除的肿瘤组织累及肝门区胆管组织时，在手术过 程中应谨慎、精细操作，解剖分离时应要找准组织间隙，切勿暴力剥离， 以免造成胆管挫伤及撕裂。在使用超声刀进行手术操作时，超声刀刀头的 金属工作面不应脱离腹腔镜的视野，要始终处于一个可视范围内，同时操 作过程中尽量远离胆管，亦不能将超声刀刀头贴近胆管或者盲目深入到肝 实质内，这样很容易造成胆管灼烧，损伤胆管组织，造成严重的后果。（3） 行腹腔镜肝切除术中对肝脏过多地翻移，易造成断肝平面发生偏移，导致 原来的解剖位置发生改变，肝实质离断时将进入邻近的预留肝叶（段）内， 如果切断断面上的Glisson系统，会造成胆管损伤，造成严重的后果［1 ］。 处理策略：手术过程中可采用吲哚菁绿（ICG ）荧光染色及实时超声等方 法，能够较准确区分病变组织和正常组织的分界线，在术中辅助正确判断 出肝实质离断平面，这些辅助手段的合理运用可避免因肝断面偏移所导致 的保留肝脏的胆管损伤。目前，腹腔镜肝切除术中使用ICG分子荧光影像 系统主要为腹腔内镜式，在术中利用Endo-GIA夹闭目标肝蒂后使用反染 法，通过外周静脉缓慢注射ICG 1.0 mL （2.5 mg/mL ），进而观察到预保 留的半肝或肝段荧光显示［3］。此外，对于后、上肝段等困难部位的精准 腹腔镜解剖性肝段切除术，可采用术中超声引导下门静脉穿刺ICG正染法 所显示的肝段荧光信号强，但对术者操作技术要求高，难度大。若染色不 理想可反复穿刺。利用ICG荧光染色及实时超声等辅助技术，能使术者正 确判断出肝实质的离断平面，避免术中发生副损伤［3］。临床上还可在术 中超声引导下向目标门静脉注射美蓝标记切除范围，根据染色显示范围正 确区分出正常组织和病变组织，精准切除肿瘤所在肝段或亚肝段［4 ］。
腹腔镜肝切除术肝断面胆管断端结扎不完全、创面坏死物质或钛 夹脱落等可引起术后胆漏。在腹腔镜肝切除术操作过程中判断是否存在胆 漏，可通过在术中用纱布按压肝脏断面几分钟，检查白色纱布是否变色， 若变黄则说明术中存在胆漏，应该及时找出胆管漏并电凝或结扎。若在 肝断面上发生胆漏，一般能够自行愈合。若在术中损伤附近主要胆管，造 成胆汁漏出，可行内镜逆行胰胆管造影(ERCP)、磁共振胰胆管造影(MRCP ) 等检查来明确诊断；若术后早期胆汁引流较多，而且伴随腹膜炎症状时， 可能是钛夹脱落所致，须行腹腔镜探查、重新结扎漏 ［5］。
2 术中出血及处理
术中出血是腹腔镜手术无法避免的问题，肝脏具有门静脉和肝动脉双重血 供，因此，在腹腔镜肝切除术中会更容易发生大量出血。靠近肝门、肝大 静脉或下腔静脉的中心肿瘤被认为是腹腔镜肝切除术的禁忌证，因为血管 损伤的风险更大并且出血难以控制。腹腔镜肝切除术中意外出血，因为腹 腔镜手术器械操作的空间狭小而且手术的视野也受到局限，其在术中对出 血量的控制相比开放手术更为困难。因此，合理使用出入肝血流控制技术 以及精细离断肝组织对于控制术中出血是至关重要。在进行入、出肝血流 阻断，游离肝脏和离断肝脏等手术操作中均有可能发生意外出血，当发生 术中意外出血时应该立即压迫或钳夹暂时止血，保持术野清晰并迅速辨认 血管的破裂后予以夹闭或缝扎。有时止血效果不佳，可将局部肝断面对 拢缝合以止血。当出血量大难以控制时(> 8 mL )应立即中转开放手 术，避免造成严重的后果［6］。
腹腔镜肝切除术因操作失误造成术中意外出血，主要包括 Glisso系统的出血和肝静脉系统的出血。在Glisson系统中的门静脉和 肝动脉分支的管壁比较厚，而且血管周围还有纤维组织鞘（Glisson鞘） 包裹，若在手术过程中意外损伤了 Glisson系统的血管，其管壁受到损伤 后容易收缩、不易撕裂。若在术中意外出血时，可采用Pringle Maneuver 先阻断第一肝门入肝血流，保持术中视野清晰，控制出血，并且迅速辨认 出血部位，及时进行夹闭、缝合等止血处理。因此，Glisson系统的出血 处理较为容易。肝静脉系统包括肝左、肝中、肝右静脉及其属支，肝短静 脉以及肝段下腔静脉，其特点是管腔大，管壁薄，缺乏血液反流的瓣膜装 置，易撕裂，且管壁固定于肝实质内不容易收缩，出血后难以控制，而且 还有CO2气体栓塞的风险［7 ］。肝静脉系统出血的特点是其颜色较暗， 且呈“脉冲状”涌出。若在术中发生肝静脉损伤出血时，首先立即阻断第一 肝门入肝血流，使用纱布填塞、钳夹等方法处理来控制血管出血，同时要 时刻保持术野清晰，并迅速判断出血部位和评估血管破损程度。注意不可 随意钳夹或者大块缝合止血处理，应尽量解剖暴露出血血管，判断其来源 哪一支肝静脉，判断其损伤的程度，为血管损伤处理创造足够的操作空间 和条件。肝静脉损伤出血部位及处理方法包括：（1）肝静脉分支与主干交 界处断裂。在手术操作过程中过度牵拉、撕扯血管等因素所致，其断裂血 管多为细小肝静脉分支，撕脱后在静脉主干管壁上遗留的一个破，血液 从破中流出，如果破较小，则局部以止血纱布、止血棉或生物胶等压 迫止血；若切较大，使用压迫止血无效时，则用prolene缝线来缝合结 扎。（2）腹腔镜肝切除术操作过程中，在进行肝实质离断时，从末梢侧向 根部解剖裸化肝静脉，肝静脉主干与分支夹角处撕裂。处理方法：使用止 血纱布、止血棉压迫止血，或者用血管钳钳夹裂止血，同时保持手术视
野清晰，游离并离断损伤血管周围的肝脏组织，充分暴露损伤的静脉，找 到静脉损伤的破裂，在破裂的两侧用血管夹夹闭后离断，达到止血的 目的。(3)在腹腔镜肝切除术中离断血管的操作过程时，仅肝静脉分支切 开、切断或夹闭一半后切断，造成术中意外出血。处理方法：当发生术中 意外出血时，在使用止血纱布、止血棉压迫止血等操作控制出血后，同时 要保持手术视野清晰，充分暴露受损的血管，找出血管破裂，在血管破 的两端使用血管夹夹闭后离断；遇到肝静脉分支切断，或者夹闭一半后 切断时造成的术中意外出血，首先在通过使用纱布压迫，控制出血，然后 充分暴露损伤的血管，同时保持术野清晰，在断裂血管的两侧断端分别使 用血管夹夹闭止血。(4)腹腔镜手术过程中，肝静脉根部及下腔静脉撕裂 伤。应迅速用纱布填塞，及时果断中转开放手术处理，以免发生严重的后 果［8L腹腔镜肝切除术中控制性低中心静脉压技术的应用可降低肝静脉 压力，显著降低了术中出血量和输血量［9］。
Laennec膜是覆盖整个肝脏表面，且包绕Glisson蒂和肝静脉的 一层固有膜［10］。Laennec膜与Glisson蒂、肝静脉、下腔静脉之间存 在间隙，分别为(32.0 ±8.7)刖，(26.0 ±6.3)刖，(29.0 ±7.0)刖［11］。 行腹腔镜解剖性肝切除术时，找到目标肝蒂、肝静脉，使用分离钳或吸引 器等非能量器械，可以通过Laennec膜间隙来解剖肝静脉、肝蒂，以充分 显露Glisson蒂的解剖结构，夹闭切除目标血管，再用能量器械离断肝实 质，使肝实质与肝蒂之间的分离更加简单安全，减少了肝实质、肝蒂及肝 静脉损伤，精确阻断切除区域肝脏血流，有效减少了术中意外出血［12］。
此外，合理选择断肝器械也是成功实施腹腔镜肝切除术的关键因 素之一，目前常用断肝器械主要为超声刀和超声刮吸刀（CUSA ）。腹腔镜 肝切除术中使用超声刀切割肝脏组织时可使血管安全地凝固、闭合和离断， 可减少对周围组织损伤以及术中出血；另外，CUSA具有可选择性粉碎和 分离组织、对血管和胆管无损伤等优点，可减少术中出血。在处理门静脉、 肝静脉等大静脉时，内镜下Endo-GIA具有独特的优势，其在离断肝组织 的同时可夹闭断面的血管、胆管，安全、可靠、容易操作，亦可减少术中 出血［13］。离断肝实质过程中易出现肝实质创面渗血，可在术中使用单 极电钩、双极电凝和百克钳操作，可达到止血效果。电钩对于小动脉出血 有较好的止血效果，但易产生较多的焦痂和烟雾，对广泛的渗血止血效果 不理想，此时可使用双极电凝和百克钳以达到较理想的止血效果［13 ］。 总之，离断肝组织时合理选用断肝器械，可提高腹腔镜肝切除术的成功率， 减少肝实质及血管损伤率，减少术中出血。
3 膈肌损伤及处理
腹腔镜肝切除术手术操作过程中，在分离三角韧带、冠状韧带时因局部粘 连层次不清，可因操作失误造成膈肌损伤。若膈肌损伤较为严重，由于腹 腔中具有较多高压气体，气体可迅速经过膈肌损伤的切进入到胸腔中， 形成张力性气胸。处理方法为：立即予以缝合封闭，打结时从破溃处插入 导尿管吸出积气，另外，请麻醉医师配合膨肺，然后再收紧缝线，可以一 边打结一边拔管［6］。还有一些副损伤发生率较低，如因术中肝脏与空腔 器官粘连严重，在分离的过程中因操作不当造成空腔器官的损伤。
4 气体栓塞及处理
在腹腔镜肝切除术中一般会降低中心静脉压来减少出血量，如果在手术过 程中因术中意外导致肝静脉受损伤，在静脉处出现破裂，腹腔内的高压 CO2气体则经过肝静脉的破进入到循环系统中，易发生气体栓塞。若在 术中发现血CO2浓度异常升高、血压下降、心律失常等，要考虑发生气 体栓塞可能［14 ］。在明确气体栓塞诊断后，应立即停止气腹，降低腹腔 气压，液体要淹没破孔，同时寻找受损血管并且及时结扎；如果气体栓塞 严重，可以通过中心静脉导管抽吸气泡甚至直接行右心穿刺将气泡吸出， 必要时中转开放手术，以免造成严重的后果［5］。