新版中医单病种—乳腺增生病.docx

乳腺增生病
【定义】
乳腺增生病又称乳腺结构不良，是乳腺主质和间质不同程度地增生与复旧不全所致的乳腺结构在数量和形态上的异常。本病属于中医“乳癖”的范畴。
【诊断标准】
一、中医诊断标准
参照国家中医药管理局2012年制定的《中医病证诊断疗效标准》
（一）症状与体彳正
1. 乳房有不同程度的胀痛、刺痛或隐痛，可放射至腋下、肩背部，多与月经、情绪变化等因素相关，连续或间断疼痛不缓解。
2. 一侧或两侧乳房发生单个或多个大小不等、形态多样的肿块样改变，可分散于整个乳房，与周围组织界限不清，与皮肤或深部组织不粘连，推之可动，可有触痛，可随情绪及月经周期的变化而消长。
（二）辅助检查
钼靶X线摄片、B超、穿刺细胞学或组织学检查。应注意辅助检查目的在于排除诊断。
（三）排除标准
排除初潮前小儿乳房发育症、男性乳房发育症以及乳房良、恶性肿瘤。
凡具以上“症状+体征”中1项+ “排除标准”者，并结合辅助检查即可做出诊断。
二、西医诊断标准
目前没有统一的诊断标准，此处参照《实用外科学》。
症状与体正如下：
1. 一侧或两侧乳房胀痛，轻者如针剌样，可累及到肩部、上肢和胸背部。月经来潮前明显，月经来潮后疼痛减轻或消失。
2. 乳房内有散在的圆形结节，大小不等，质韧，有时有触痛。结节与周围乳腺组织的界限不清，不与皮肤或胸肌粘连，有时表现为边界不清的增厚区。.
3. 少数可伴有乳头溢液，常为棕色、浆液性或为血性液体。
【辨证分型】
乳腺增生病以冲任失调、肝气郁结为发病之本痰凝血瘀为发病之标。病位在肝、脾、肾，临床上乳腺增生病大体上分为肝郁气滞证、痰瘀互结证、冲任失调证3个类型。
一、肝郁气滞证
乳房胀痛、窜痛；乳房疼痛和（或）肿块与月经、情绪变化相关；烦躁易怒；两胁胀满。肿块呈单一片状，质软，触痛明显；青年女性，月经失调，或痛经；舌质淡红，苔薄白或薄黄，脉弦。
二、痰瘀互结证
乳房刺痛；肿块呈多样性，边界不清，质较韧；舌暗红或青紫或舌边尖有瘀斑，或舌下脉络粗胀、青紫。乳房刺痛和（或）肿块与月经、情绪不甚相关；月经延期，行经不畅或伴有瘀块；舌苔腻，脉涩、弦或滑。
三、冲任失调证
乳房疼痛症状较轻，或无疼痛；腰膝酸软或伴足跟疼痛；月经周期紊乱，量少或行经天数短暂或淋漓不尽，或闭经。中年女性多见；头晕耳鸣；舌质淡，舌苔薄白，脉细。
【治疗方案】
一、治疗原则
1. 明确诊断，特别是首先要与恶性肿瘤进行鉴别诊断，先排除恶性肿瘤可能是本病治疗的关键。
（1）乳腺增生病易与乳腺囊肿、乳腺癌相混淆，临床上应运用多种辅助检查手段进行鉴别。
⑵一般情况下，建议患者每月自查1次，每36个月需专科医生检查1次。2035岁初次就诊的患者，行乳房B超检查；35岁以上的患者行乳房B超检查，结合乳腺癌高危因素等考虑选择行钼靶X线检查；40岁以上的患者行乳房B超检查，每12年行钼靶X线检查，以便及早发现病变。
2. 中医药治疗是本病的一线治疗方案。
3. 调摄冲任、疏肝理气、化痰行瘀，改善内分泌环境是中医药治疗本病的核心。
4. 慎用激素类药物。
5. 对于病程较长，自觉症状重，肿块逐渐变硬，对该病情绪焦虑者，药物疗效不明显者，或钼靶X线有单侧乳腺局部增厚、双乳有不对称血管影或不对称导管影等异常表现者，可根据个体的情况行穿刺活检术或乳腺区段切除术。
二、辨证施治
乳腺增生病以冲任失调、肝气郁结为发病之本,痰凝血瘀为发病之标。治以调摄冲任，疏肝理气，化痰行瘀为要点。
（一）肝郁气滞证
1. 治法疏肝理气，行气止痛。
2. 主方柴胡疏肝散加减柴胡，芍药，枳实，陈皮，香附，川芎，浙贝母，夏枯草，甘草）。
（二）痰瘀互结证
1. 治法化痰散结，活血化瘀。
2. 主方血府逐瘀汤加减（当归，川芎，白芍，柴胡，枳实，红花，桔梗，牛膝，半夏，甘草）。
（三）冲任失调证
1. 治法温肾助阳或滋阴补肾，调摄冲任
2. 主方二仙汤合四物汤加减仙茅,，淫羊藿，知母，黄柏，生地黄，白芍，茯苓，川芎，爪萎，浙贝母）。
三、西医治疗
（一）内分泌治疗
常用药物有他莫昔芬、托瑞米芬等。他莫昔芬临床应用较多，治疗乳腺增生症虽然疗效很好，但有一定的不良反应，如月经量减小、月经不规律、子宫内膜息肉，个别患者停经、一过性白细胞减少等副作用，因此限制了临床应用。托瑞米芬对子宫内膜几乎没有影响，很少导致月经紊乱，安全性优于他莫昔芬。
（二）维生素类药物
常用维生素E、维生素A、维生素B6等，具有保护肝脏作用，可改善肝功能，从而加强肝脏对雌激素的灭活作用，调节激素代谢。单独使用疗效不佳，常与他莫昔芬等联合用药。
【诊疗策略选择】
一、诊疗流程（图1）
J 促卵泡刺敬素
以乳房肿块或（和）傍碰就诊的患者
-促黄体生成是
—确诊为学「腺增生病患者中医辨证分型
jf郎3滞型
「猊肝理｛行气止痛］
顷血筑日散加成I
淖, ，4n实写，根川草，,枯药附夏芍香-，.母胡皮贝
痰瘀互结型
希任失调型1
化挠散结，活血化密
温肾助阳或滋阴肾：］
调演淋 I
血府逐瘀汤加减
当虬川苔，向芍，柴
胡.枳实，红花，枯梗,
牛膝.半互，甘草
I二仙涛合哗物满加可
母芍，知白奏:瓜诲黄•羊地苓一涅生川仙黄扶浙
根据播要，还可采用寥种其他方法治疗.具体见上面论述
图1乳腺增生病诊疗流程

二、辨证要点
（一）肝气郁结
肝主疏泄，宜舒畅而条达。如情志不畅，郁久伤肝，则肝气郁滞，蕴结于乳房胃络，经络阻塞不通，不通则痛，故见乳房疼痛；肝气郁久化热，炼液为痰，气滞则血行不畅，日久气滞痰凝血瘀结聚成块，故见乳房结块。
（二）痰瘀互结
女子乳头为足厥阴肝经所主，乳房为足阳明胃经所属，肝主疏泄，脾主运化水湿，肝郁可犯脾，脾土运化失职，正常津液不得输布，阻于经络则为湿邪，日久痰浊内生。肝气郁滞，气不行血，瘀血内停，与痰浊互结凝滞乳络，经络阻塞，结滞乳中而成乳癖。
（三）冲任失调
冲为血海，任主胞胎，冲任二脉起于胞宫，妇人以冲任为本，冲任之气血，上行为乳，下行为月水，若冲任失调，气血瘀滞，聚于乳房、胞宫，乳房疼痛而结块，月事紊乱失调。
三、用药特点
肝郁气滞者以疏肝理气散结止痛为治；痰瘀互结者以活血祛瘀，化痰散结为治；冲任失调者以温肾助阳或滋阴补肾，调摄冲任为治。
临床上，如肝郁化火，苦、烦躁易怒者，加夏枯草、栀子；乳房胀痛明显者，可加制玄胡、川楝子；睡眠欠佳者，加夜交藤、合欢花；胸闷咳痰者，加瓜萎皮、桔梗；月经量少者，经前加益母草、桃仁；腰膝酸软者，加杜仲、桑寄生；有乳头溢液者，加炒麦芽、枇杷叶、鸡内金。
四、治疗特色
中医中药治疗乳腺增生病疗效确切，为治疗本病的一线方案。一般情况下，在排除其他良恶性疾病后，可以单服中药治疗。到目前为止，西药治疗乳腺增生病多为激素类药物、因此可发挥中医的特色，进行辨证论治治疗本病。在治疗过程中，要重视对患者内分泌的调整。
五、注意事项
避免外源性雌激素的摄入及慎服用可引起内源性性激素紊乱的药物和食物。
【疗效评价】
参照国家中医药管理局2012年制定的《中医病证诊断疗效标准》
一、疼痛分级与评分
乳房疼痛0级：无触压痛，无自发痛一6分。
乳房疼痛1级：触压痛，无自发痛一12分。
乳房疼痛2级：自发痛，以经前为主，呈阵发性一18分。
乳房疼痛3级：自发痛，呈持续性：不影响生活一24分。
乳房疼痛4级：自发痛，呈持续性，放射至腋下、肩背部，影响生活一30分。
二、肿块分级与评分
（一）肿块硬度分级与评分
1级：质软如正常腺体一3分。
2级：质韧如鼻尖一6分。
3级：质硬如额一9分。
（二）肿块范围分级与评分
1级：肿块分布范围局限于12个乳房象限一3分。
2级：肿块分布范围达34个乳房象限一6分。
3级：肿块分布范围达56个乳房象限一9分。
4级：肿块分布范围达78个乳房象限一12分。
（1个乳房象限按1.5分计）
（三）肿块大小最大肿块直径）分级与评分
1级：肿块最大直径＜ 2cm —3分。
2级：肿块最大直径2.15cm—6分。
三、全身伴随症状评分俵1）
表1全身伴随症状评分表
项目
未变
改善
恢复正常
情绪变化
3分
2分
1分
月经异常
3分
2分
1分
腰膝酸软
3分
2分
1分
两胁胀满
3分
2分
1分
瘀血症状（舌质、舌下脉络情况）
3分
2分
1分

四、疗效评价标准
（一）计算治疗前后积分改善率
改善率=［治疗前总积分-治疗后总积分）：治疗前总积分］x 1%
（二）疗效判断标准
1. 治愈改善率＞90%。
2. 显效 改善率70%89%.。
3. 有效改善率30%69%。
4. 无效改善率＜30%。