关于胸腰段椎体爆裂性骨折后缘骨块的手术处理探讨.docx

关于胸腰段椎体爆裂性骨折后缘骨块的手术处理探讨
【摘要】 ［目的］探讨胸腰段椎体爆裂性骨折后缘骨块的处理、其前后路手术适应证、优缺点及治疗效果。［方法］通过对2002年7月～2006年6月共收治高能量损伤致胸腰段椎体爆裂性骨折患者38例进行了回顾性分析，其中，男24例，女14例，男：女为：1，年龄21～62岁，平均岁，按Dennis分类，前柱损伤为14例，前、中柱损伤为24例，合并神经系统损伤为68％，按Frankel分级，其中：A级6例，B级6例，C级10例，D级8例，E级8例。对其后缘骨块处理进行了总结，分析不同病例的影像学资料，分别采用前后路手术方法进行治疗，通过复查术后胸腰椎的功能和影像学资料来判定临床治疗效果。［结果］38例均获随访，随访时间为12～18个月，平均随访个月，两组结果进行比较：其中20例患者采用前方入路，术后平均2周下地活动，术后腰背部疼痛基本消失，神经功能改善按Frankel分级，都有1～3级的改善，X线片显示椎体高度达解剖复位，椎体后缘骨块完全复回至椎体内，无椎管压迫，脊柱植骨融合率达100％，无椎体高度塌陷。18例患者采用后路手术，有4例椎体骨折复位不理想，椎体高度由术前％恢复至术后的％,残留腰背部疼痛、后凸畸形、神经功能恢复不全。骨折全部愈合，术后腰痛基本消失，椎体高度恢复好，脊柱融合好，神经功能按Frankel分级均有1～3级的改善。［结论］对于胸腰段椎体爆裂骨折后缘骨块处理均应用切开复位椎管减压植骨融合内固定手术治疗。手术可提供良好固定，降低并发症，取得良好治疗效果。
【关键词】 胸腰段； 爆裂性骨折； 后缘骨块； 手术处理
Abstract：［Objective］To discuss the surgical treatment, the proper application, and the respective effect of the therapy of burst fracture in the posterior marginal vertebral bone block and the thoraco-lumbar vertebra.［Method］Thirty-eight patients with thoraco-lumbar burst fracture induced by high energy injury were hospitalized from July 2002 to June　the were assessed application of section and ORIF(open reduction internal fixation),decompression of vertebral canal by bone grafting and fusion, the clinical effect of therapy by rechecking the postoperative thoracic-lumbar function and radiographic information.［Result］All the 38 patients were followed up for 12-18 months (average　months).The fracture were all healed and lumbar pain disappeared, the vertebral height restored, and　to Frankel ranking,the neurological function recovered,with the degree varying from 1 to 3.［Conclusion］It‘s a good method to apply the open and reduction, decompression of spinal canal with bone grafting and fusion operation. This kind of operation can get perfect treating effect by providing good fixation and reducing the complications.
Key words：thoraco-lumbar; burst fracture; posterior marginal vertebral bone block； operative treatment
脊柱胸腰段是指T11～L2脊柱，它是胸、腰椎的衔接转换位置。由于其位置特殊性，致使负重力量均集中于此，故胸腰段易受损伤。胸腰段爆裂骨折多为高能量损伤所致，其后缘骨块突入椎管可压迫神经组织，可导致严重的并发症，故需早期诊断和治疗，恢复椎管的容积和椎体的高度［1］。既往临床上多采用保守治疗，通过牵引复位、卧床及石膏固定治疗，疗效差且并发症较多。自2002年7月～2006年6月作者对38例高能量损伤所致胸腰段爆裂骨折后缘骨块的处理，采用前路或后路手术治疗，术后随访12～18个月。Ⅰ期植骨内固定取得了良好疗效，手术可提供良好固定，达解剖复位和内固定的稳定牢固。现报告
1 资料和方法
　临床资料
本院自2002年7月～2006年6月共收治高能量损伤致胸腰段爆裂性骨折患者38例，其中，男24例，女14例，男∶女为∶1，年龄范围在21～62岁之间，平均为岁，按Dennis分类，前柱损伤为14例，前、中柱损伤为24例，合并神经系统损伤为68％，按Frankel分级，其中A级6例，B级6例，C级10例，D级8例，E级8例。对其后缘骨块处理进行了总结，分析治疗方法和治疗效果。
　影像学资料
所有爆裂性骨折均行胸腰椎正侧位片、CT平扫和三维重建评价后纵韧带的连续性，必要时行MRI检查。所有病例均有椎体后缘骨块突入椎管，其中突入程度分别为0～25％ 8例；26%～50％ 10例；51%～75％ 14例；76%～100％ 6例。椎体后凸成角30°～60°，所有病例均有骨折块后凸入椎管，椎体后凸成角，所有病例均采用手术内固定治疗。
手术方法
(1)前路手术：采用气管内插管全麻，患者取侧卧位，均采用左侧前方胸腹膜外入路，切除部分相应的肋骨和伤椎后部3／4椎体，椎弓根侧方减压硬膜囊和神经根袖部，切除上下椎间盘及其终板软骨，上下椎体间撑开，矫正，植入自体肋骨，固定。(2)后路手术：采用连续硬膜外麻醉，患者取俯卧位，均采用后正中切口。直接减压：以受损部位为中心，切除一侧或全部椎板、伤椎椎弓或部分关节突，经后外侧行椎管侧前方推挤辅以纵向牵引，复位固定。间接减压：保留棘突、椎板、关节突及椎弓根，结合器械撑开椎体复位，矫形(矫正后凸成角和恢复椎体高度及椎间孔形态)固定。固定后行后方或侧方自体髂骨块或自体碎骨块植骨。(3)术后处理：术后常规静脉滴注抗生素、脱水剂、激素5～7 d后，拍胸腰段正侧位X线片，定期门诊或电话随访，分别于术后1、3、6、12、18个月复查胸腰段正侧位X线片，或行CT平扫。
　　2 结 论
本组病例随访，时间为12～18个月，平均为个月，其中20例患者采用前方入路，术后平均2周下地活动，术后腰背部疼痛基本消失，神经功能改善按Frankel分级，都有1～3级的改善(表1)，X线片显示椎体高度达解剖复位，椎体后缘骨块完全由椎管内复回，解除了椎管压迫，脊柱植骨融合率达100％，无椎体高度塌陷。18例患者采用后路手术，有4例椎体骨折复位不理想，椎体高度由术前％恢复至术后的％，残留后凸畸形，仍有腰背部疼痛，神经功能恢复不全(表2)。表1 20例前方入路术前术后神经功能恢复情况表2 18例后方入路术前术后神经功能恢复情况
　　3 典型病例
例1，患者，女，40岁，外伤后腰部疼痛不适1 d入院。体检：腰部呈屈曲后凸畸形，L1椎体后缘压痛，无下肢放射痛，双下肢感觉运动正常。反射功能无异常。腰椎正侧位片如下图所示，入院后予以前路手术，术后患者腰部疼痛消失，畸形消失。术后腰椎正侧位X线片显示椎体高度达到解剖复位，椎体后缘骨块完全复回至椎体内。
例2，患者，男，45岁，外伤后腰部疼痛不适8 h入院，体检：腰部屈曲后凸畸形，L1椎体后缘压痛，伴腰部放射痛，无下肢放射痛，双下肢感觉运动功能正常。双下肢反射功能正常。腰椎正侧位片如图所示，入院后予以后路手术，术后患者腰部疼痛消失，畸形消失。术后腰椎正侧位片显示椎体高度达到解剖复位，椎体后缘骨块复回到椎体。
图 1a、1b L1椎体骨折术前X线片 图1c L1椎体骨折术后X线片 图2a、2b L1椎体骨折术前X线片 图2c、2d L1椎体骨折术后X线片
4 讨 论
　胸腰椎后缘骨折块在骨折治疗中具有重要意义
根据Dennis提出的三柱概念，在脊柱骨折中，最关键的结构是中柱的骨-韧带复合体，椎体后壁是属于中柱结构，它不仅对于脊柱的结构和生物力学非常重要，对神经保护也是很重要的［2］。椎体后缘提供完整的结构支持，防止脊柱后凸。当胸腰段椎体爆裂骨折时，其主要为来自椎体后部的骨折块及破裂的椎间盘纤维环，有时大部分椎弓根也骨折移位，脊柱出现明显后凸畸形，突入椎管会压迫椎管内神经组织［3］。椎骨在矢状面上的位置和倾斜角对决定损伤的转归很重要，故脊柱爆裂性骨折后缘骨块均应行手术治疗。
　手术的适应证和治疗方法的优缺点
(1)前路手术适应证：椎体粉碎性骨折伴明显脊柱后凸椎体后缘骨块向后移位导致椎管严重狭窄；脊柱损伤未能及时复位，现行后路手术复位已无可能；后路手术术后有明显椎管狭窄及不完全神经损害［4］。前路手术优点：可在直视下清除椎体后缘进入椎管内骨块和破裂的椎间盘，达到脊髓直接而彻底减压的目的，为脊髓功能的恢复创造有利条件。可直接矫正骨折所致的脊柱畸形，最大限度恢复脊柱的生物学力学形态，稳定性好。椎体间结构性植骨使前中柱的力学承载强度得以部分恢复，有利于恢复脊柱的稳定性，而前方及侧方的非结构性植骨有利于椎间的骨融合。可实现近节段椎间的加压固定，使脊柱充分恢复承载各种负荷的强度，而椎间加压使应力分布更均衡，不仅可以促进骨愈合，而大大降低了内固定物松动和断裂的可能性，且远期脊柱矫正角度和椎体高度无丢失。本组38例中20例为不完全性脊柱损伤，骨块进入椎管内达50％以上，CT显示椎体后缘有明显骨块，伴明显后凸畸形，均采用前路直接减压椎间植骨融合内固定术。本组病例术后复查X线片显示椎体高度达解剖复位，椎体后缘骨块完全复回至椎管外，无椎管受压，脊柱植骨融合率为100％，无椎体高度塌陷。前路手术的缺点主要是手术创伤大、操作复杂、技术条件要求高、手术时间长、出血量多，以及有可能致气胸、肺部感染、胃肠蠕动功能下降、低蛋白血症和原发性腹膜炎、髂骨取骨区疼痛等多种并发症。对于手术区对侧的椎管后方压迫难以实施减压者，必要时应辅以后路椎管减压。(2)后路手术的适应证：椎体后缘骨块向后轻度移位导致椎管轻度狭窄，若后纵韧带完整估计前路手术创伤较大，而后路手术能达到完全复位可能者；前路手术治疗后仍有后路压迫者；合并有侧向移位，关节突跳跃绞锁者应行后路切除绞锁关节突，再行复位固定。后路手术优缺点：后路切开复位减压内固定术因具有手术简单、创伤小、出血少的优点而被广泛用于胸腰损伤的治疗。缺点是胸腰椎爆裂骨折治疗中，如果对前中后柱的力学概念不清，只注重从后路进行脊柱的内固定手术，而忽略了重建脊柱前中柱的稳定性，将可能发生断棒、后凸成角等并发症。胸腰椎骨折的神经致压大多来自椎管的前方，而后路撑开虽然可以达到部分或完全复位骨折所致畸形，但大部分病例，尤其对于爆裂性骨折，因不能完全解除来自前方的脊髓压迫，故难以达到脊髓的彻底减压，是影响术后脊髓功能恢复的主要因素。后路减压的同时进一步破坏脊柱的后柱，最终使脊柱的前中后柱均遭到破坏，远期脊柱矫正角度和椎体高度发生丢失，腰背痛发生率高。本组中38例中18例不完全性脊柱损伤，骨块进入椎管内50％，CT显示椎体后缘有骨块，但压迫较轻，伴轻度后凸畸形，均采用后路减压植骨融合内固定术。本组病例术后复查X线片显示椎体高度基本达解剖复位，椎体后缘骨块基本回复，无椎管受压，其中有4例椎体骨折复位不理想，椎体高度由术前％恢复至术后％，脊柱植骨融合率为100％。
近年来随着高能量损伤的增多，胸腰段爆裂骨折越来越多，对其后缘骨块的处理，既往临床上多采用保守治疗，即牵引，卧床休息，石膏固定［5、6］。只对无神经损伤的爆裂骨折，椎体高度下降，椎管狭窄60～70％，有30°～40°椎体成角畸形时才考虑行内固定手术治疗。而作者通过对38例高能量损伤所致胸腰段爆裂骨折后缘骨块的处理，认为对于若存在椎体后缘骨块进入椎管内，有压迫神经组织的可能性，有椎体间不稳定和高度降低及后凸成角畸形时，均应行手术治疗，根据术前影像学检查来评价椎管及神经系统受损的程度来决定采用前路手术还是采用后路手术。总之，手术治疗可提供良好固定，促进椎体间融合，恢复椎体高度和形态，促进神经系统的恢复，降低并发症发生，取得良好的治疗效果。
【参考文献】
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