个人健康及生活方式信息记录表.doc

个人健康及生活方式信息记录表

个人健康及生活方式信息记录表

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天年健康管理服务站个人编码□□□□□□

A 一 般 信 息

姓名：
性别：
出生日期：_____年_____月_____日
服务套餐：
工作单位：
通讯地址：
固定电话：
服务单位名称：
移动电话：
服务医生姓名：
民族：
目前的职业是：
婚姻状况：
文化程度：

B目前健康状况及家庭史

一、目前健康状况
1、您目前患有以下何种疾病？
⑴慢性支气管炎□
⑵肺气肿□
⑶哮喘□
⑷高血压□
⑸脑出血□
⑹脑血栓□
⑺冠心病□
⑻高血压性心脏病□
⑼肺心病□
⑽先心病□
⑾其它心脏病□
⑿I型糖尿病□
⒀2型糖尿病□
⒁乳腺癌□
⒂前列腺癌□
⒃肺癌□
⒄乳腺增生□
⒅其它_________
如果您是高血压患者，您有服高血压药物史吗？
是□ 否□ 药物名称：

2、心电图诊断
①房颤 是□ 否□
②左心室肥大 是□ 否□

医生签字：______________ 日期：_______________

3、如果您是女性，请回答以下问题
初潮年龄(岁)：
绝经年龄(岁)：
结婚年龄(岁)：
生每个孩子时您的年龄： 1.________2._________3.__________-4.__________5.________-
乳腺癌家族史：
(没有请填“0”)
1、 您的母亲及姐妹中有多少人曾患乳腺癌 __________个
2、 您的祖母，外祖母、姑姨、侄女、外甥女中是否有人曾患乳腺癌？
是□ 否□ 不知道□
3、 您的表姐妹中是否有人曾患乳腺癌？ 是□ 否□ 不知道□
您做过子宫切除术吗？ 是□ 否□
您多长时间做一次乳腺自我检查 每月□ 每隔数月□ 每年□ 很少或从未做过□
距上一次医生或护士给您检查乳腺有多长时间了?
少于1年□ 1年前□ 2年前□ 3年前□ 从未做过□
您是否在服用雌激素类的药物？ 是□ 否□
如是服用多长时间了(年)？ ________年

4、如果您是男性，请回答以下问题
距上一次医生给您做前列腺检查有多长时间了？
少于1年□ 1年前□ 2年前□ 3年前□ 从未做过□
前列腺癌
家族史
1、您的父亲、兄弟及儿子中是否有人曾患前列腺癌？ 是□ 否□ 不知道□
2、您的祖父，外祖父、叔舅、侄子、外甥中是否有人曾患前列腺癌？ 是□ 否□ 不知道□
3、您的表兄弟中是否有人曾患前列腺癌？ 是□ 否□ 不知道□

二、家庭史
请问您的亲属中是否有人曾患有以下疾病？
糖尿病
1、父母、兄弟姐妹、子女
是□ 否□ 不知道 □
2、如是，是否有人在40岁以前？
是□ 否□ 不知道 □
3、(外)祖父母、叔舅、姑姨、侄子(女)、外甥(女)
是□ 否□ 不知道 □
4、表兄妹
是□ 否□ 不知道 □
冠心病
1、父母
是□ 否□ 不知道 □
2、如是，是否有人在50岁前？
是□ 否□ 不知道 □
中 风

1、父母
是□ 否□ 不知道 □
2、如是，是否有人在60岁前？
是□ 否□ 不知道 □
高血压
1、父母
是□ 否□ 不知道 □
2、(外)祖父母、叔舅、姑姨、侄子(女)、外甥(女)
是□ 否□ 不知道 □
骨 折
父母及(外)祖父母中是否曾有人有过非外力性的骨折
是□ 否□ 不知道 □
肺 癌
1、父母、兄弟姐妹、子女
是□ 否□ 不知道 □
2、(外)祖父母、叔舅、姑姨、侄子(女)、外甥(女)
是□ 否□ 不知道 □

C、膳 食
食 物 名 称
平均食用次数
每 次
食用量
每天
每周
每月

谷类
大 米 类： 米饭，米粥，其它
□
□
□
两
面粉制品： 馒头，烙饼，面包，面条，包子，饺子，其它
□
□
□
两
其它粮谷： 小米，玉米，燕麦，荞麦，红薯，其它
□
□
□
两
肉类
猪肉及制品
□
□
□
两
牛羊肉及制品
□
□
□
两
禽肉及制品
□
□
□
两
鱼及水产品
□
□
□
两
蛋类及制品
□
□
□
个
奶及奶制品
□
□
□
杯
干豆类
干豆品：黄豆、绿豆、蚕豆、豌豆等
□
□
□
两
豆制品：豆腐、豆浆、各种豆制品
□
□
□
两
新鲜蔬菜
□
□
□
两
新鲜水果及果汁
□
□
□
两
咸菜
□
□
□
两
糖
□
□
□
两
酒类
白酒
□
□
□
两
啤酒
□
□
□
杯
果洒
□
□
□
两
您自己认为您的口味是： 轻□ 适中□ 重□
油炸及多脂类食品食用习惯是： 多(≥5次/周)□ 中(2-4次/周)□ 少(0-1次/周)□
注：请选用一种最接近您食用次数的表示方法如：您不每天吃米饭，但每周吃5次，即填每周一栏。
D、生活方式
一、吸烟情况
1您现在吸烟吗？

是□
请回答第2至5题

否□
请回答9和10题

戒烟□
请回答第4至10题
2您平均每天抽多少支香烟？ _______支
3您平均每月抽烟叶或自制卷烟的量是多少(两/月) _______两
4您是多大年龄开始吸烟的？ _______岁
5您已经吸烟多少年了？ _______年
6如果戒烟，您是多大年龄戒的烟？ _______岁
7戒烟前2年，您平均每天抽多少支香烟？ _______支
8戒烟前2年，您平均每月抽烟叶或自制卷烟的量是多(两/月)？ _______两
9和您一起工作的同事或一起生活的家人中是否人吸烟？ 是□ 否□
10如果是，您平均每周和他们呆在一起的时间是： 1-2天□ 3-6天□ 7天□

二、体力活动及锻炼
1、工作时间
您平均每周工作多少天？ ________天
您平均每天工作多少小时？ ______小时
2、出行方式
一般情况下，您的出行方式是：步行□ 自行车□ 公共汽车□ 摩托车□
其它车□ 基本呆在家中□
一般情况下，您外出所用时间大概是多长？ _______分钟
3、体育锻炼
您参加体育锻炼吗？ 是□ 否□
如果是，您平均每周锻炼几次？ ________次
您最常用锻炼方式是什么？
走路□ 跑步□ 游泳□ 球类运动□ 气功□ 其他
您平均每次的锻炼时间是多少分钟？ ________分钟
三、精神及社会因素
1、 在上一年中，您经历了哪些不愉快或不幸的事情吗？
(如，失业、致残、离婚、亲属死亡、重大疾病等) 是□ 否□
2、 和一年前比较，您认为自己现在的健康状况如何？
比一年前好多了□ 比一年前有所好转□ 和一年前一样□ 不如一年前□ 比一年前差多了□
3、 在过去一年里，由于您的情绪问题(如紧张、急躁、焦虑)，在工作或其它活动中是否出现了以下问题？
减少了您的工作或其他活动时间 □
没有完成您预期要完成的工作或活动 □
没有能够像过去那样认真地工作或参加其他活动 □
没有影响 □

E 体 格 检 查
身高： cm
体重： kg
腰围： cm
臀围： cm
血压： / mmHg

F 实验室检查
实验室检测指标
检测结果
(单位)
实验室检测指标
检测结果
(单位)
空腹血糖(Blood glucose,Glu)

甘油三脂(Triglycerides,TG)

糖化血红蛋白(Glycosylated hemoglobin,GHb)

高密度脂蛋白胆固醇(HDL cholesterol)

胰岛素Insulin

低密度脂蛋白胆固醇(LDL cholesterol)

总蛋白(Total protein,TP)

极低密度脂蛋白胆固醇(VLDL cholesterol)

白蛋白(Albumin,A)

纤维蛋白原Fibrinogen

球蛋白(Globulin,G)

脂蛋白ａ(Lipoprotein ａ)

血红蛋白(Hemoglobin)

前列腺特异性抗原(Prostate specific antigen)

总胆固醇(Total cholesterol)

G分子生物学特定蛋白实验室检查
实验室检测指标
检测结果
(单位)
实验室检测指标
检测结果
(单位)
AFP

NSE

TG

Fer

CEA

PRL

CA125

Β--HCG

CA199

CA50

CA153

CD3

CA724

CD4

CYFRA21-1

CD8

H基因检测项目
基因检测项目：
序号
基因名称
检 测 项 目
1
APOE
预测/诊断血脂异常及老年性痴呆的发病趋势
2
ACE
预测/诊断高血压、左心室肥大及发生心脏猝死的潜在倾向
3
ATG
预测/诊断动脉粥样硬化、高血压、冠心病的致病倾向
4
CFV
易形成静脉血栓的致病基因
5
HERG
预测/诊断K离子通道障碍而导致心动过速、早搏、心率失常等
6
SCN5A
预测/诊断Na离子通道障碍而导致心动过缓、早搏、心率失常等
7
TA
广谱性早期肿瘤、癌症预测指标
8
K-RAS
预测/诊断消化系统肿瘤、癌症、息肉
9
RET
多发性内分泌腺瘤
10
TCR-γ T
细胞肿瘤、白血病、淋巴病
11
EBV
咽喉炎、鼻咽癌、传染性单核细胞增多症等
12
P53
预测/诊断肿瘤、癌症、息肉的发生、肿瘤的发展、转移及预后
13
HLA-DR3
预测/诊断糖尿病及肾脏功能
14
HLA-DR4
预测/诊断糖尿病及肾脏功能
15
HLA-B27
各种关节炎及强直性脊柱炎的致病基因
16
HLA-DW3
肾上腺皮质功能不全，内分泌紊乱、色素沉着、精神不振
17
AFPmRNA
预测酒精、脂肪、病毒、环境对肝脏的损害及癌变趋向
18
HLA-B8
小肠吸收不良、疱疹样皮炎
19
MPK
性腺机能、肌强直性营养不良等
20
Leptin
预测人体肥胖或消瘦的趋势

说明：高血压预测：ACE/ATG 高血脂预测：APOE 肿瘤预测：TA/K-RAS DR3/DR4；HERG/SCN5A;ACE/ATG须同时做；P53测试含有5种基因变异，视同选择了3项。
■ 基因检测特点：
A
技术领先、分析精度高、特异性强
B
测试基因多，可全方位预测疾病
C
针对致病基因，提供针对性中医药、个性化保健方案，有效推迟、甚至消除疾病的发生
D
无需空腹，随时采样；一次采样，长期有效。