织金仁爱医院辐射安全和防护状况年度评估报告表样本.doc

资料内容仅供您学习参考，如有不当或者侵权，请联系改正或者删除。
附件: 《贵州省核技术利用安全和防护年度评估报告》

编号: 黔辐年评【 】 号

日期: 年 月 日

辐射安全和防护状况年度评估报告表

填 报 单 位 织金仁爱医院 ( 盖 章)

填 报 人 曹斌

联 系 电 话

填 报 日 期 1 月 18 日

贵州省环境保护厅制

填 表 说 明

一、 本表适用于由贵州省环境保护行政主管部门发放辐射安 全许可证的核技术利用单位填写。此表一式三份, 报告 表填写单位、 发证机关、 所在地县级环保部门各留存一 份。
二、 评估表封面右上角框内内容由贵州省辐射环境管理站和 各市( 州) 环保局填写。
三、 报告表提交材料要求适用A4纸打印或复印。并加盖单 位公章( 公章要求原件) 。
四、 报告表电子版与材料同时上报, 报告表格电子版可从贵 州省环境保护厅网站下载。
五、 表格中涉及的项目必须填写完整。
六、 本表上报时间为每年1月1日至1月31日。

法定代表人声明

根据《放射性同位素与射线装置安全和防护管理办法》( 环保部第18号令) 及相关法律法规的规定: ”生产、 销售、 使用放射性同位素与射线装置的单位, 应当对本单位的放射性同位素与射线装置的安全和防护状况进行年度评估, 并于每年1月31日向发证机关提交上一年度的评估报告。”要求本单位法人代表熟悉以上法规相关要求, 并对报告表填写内容的真实性负责。

法定代表人签字: 曹斌 日 期: 1月18日

一、 基本情况
单位名称
织金仁爱医院
地址
织金县城关镇官塘桥
法人代表
曹斌
联系电话

联系人
王泽书
联系电话

传真

邮箱号

辐射安全
许可证
许可证号
黔环辐证【07521】
有效期
12月16日
许可种类和范围
( 使用Ⅲ类射线装置、 使用 类放射源、 级非密封放射性物质工作场所)
核技术应用项目内容明细登记表( 本表填不下, 请加附页)
( 一) 放射源
序号
核素名称
出厂活度
( 贝可)
编码
本年度使用或闲置
安全负责人

( 二) 非密封放射性物质
序号
核素名称
日等效最大操作量( 贝可)
本年度实际年用量
安全负责人

( 三) 射线装置
序号
装置名称
规格型号
射线装置类别
本年度使用或闲置
安全负责人
1
200mAX线机
6008319
Ⅲ
使用
周晓峰
2
200mAX线胃肠机
10196
Ⅲ
使用
周晓峰
3
CT机
70698
Ⅲ
使用
周晓峰

二、 辐射安全和防护设施的运行与维护情况( 警示灯、 警示标志、 门机联锁、 屏障防护、 放射源暂存库、 警示线、 监控设施等防护设施的情况简介)
本单位辐射安全管理现有相关制度包括:
1、 放射科安全保卫制度2、 放射科工作制度3 投照工作制度4暗室工作制度5、 放射性事故应急预案6、 放射科工作人员防护制度7、 放射线工作人员岗位职责8、 防护责任制9、 医疗废物的管理制度10、 卫生防护和废物及污染处理制度11、 防护责任制12、 X机使用管理制度13、 X机检修制度14、 放射工作人员安全培训制度 15、 放射装置监测方案。
1、 我科室成立了”放射装置使用防护管理小组”由主任周晓峰担任组长, 并明确王大鹏、 杨杰、 张波为安全和防护管理人员。本年度组织机构无变更。
2、 工作场所和储备库辐射安全管理制度已在《防护责任制》中明确; 事故报告及调查处理制度已在《放射性事故应急预案》中明确。
3、 本年度, 辐射管理人员严格执行我中心《放射科安全保卫制度》和《放射科工作人员防护制度》, 定期检查防护设施及警告标志是否完好, 防止被盗、 丢失。放射科工作人员认真执行岗位职责和X机的使用操作规程, 严格按章操作。
4辐射管理人员对相关法律、 法规已进行认真学习对其要求明了, 并认真执行。
5、 我科室制定了符合《辐射环境管理规范化建设标准》要求的各项规章制度, 均已落实。

三、 辐射安全管理制度
内容
本年度执行情况
备查档案名称
管理机构及岗位职责
是责任到人
附于后
操作规程
无违反操作规程现象
附于后
台账制度
有台账
附于后
设备维护维修制度
有维护记录
附于后
人员培训计划
本年度是开展过培训
附于后
监测方案
本年度开展单位内部监测
本年度开展辐射场所年度监测
本年度否开展个人剂量监测
附于后
年度评估情况
上年度经过年度评估
上年度评估等级
合格
附于后
附件一、 辐射工作人员接受辐射安全和防护知识教育培训情况
接受辐射安全和防护知识教育培训情况

姓名
培训时间
培训内容
周晓峰
12月
防护、 安全知识教育
王大鹏
12月
防护、 安全知识教育
杨杰
12月
防护、 安全知识教育
张波
12月
防护、 安全知识教育

附件二、 放射性同位素进出口、 转让或者送贮情况以及放射性同位素、 射线装置台账

名称型号
工作时间
CT机
200MAX线机
200MAX胃肠机
1月
良好
良好
良好
2月
良好
良好
良好
3月
良好
良好
良好
4月
良好
良好
良好
5月
良好
良好
良好
6月
良好
良好
良好
7月
良好
良好
良好
8月
良好
良好
良好
9月
良好
良好
良好
10月
良好
良好
良好
11月

良好
良好
良好
12月
良好
良好
良好

附件三、 场所辐射坏境监测和个人剂量情况及监测数据
序号
姓名
编号
测量时间
监测周期
个人剂量当量( msv)
1
王大鹏
ZH005065
-4-5
90
0.15
2
杨杰
ZH005134
-4-5
90
0.10

序号
姓名
编号
测量时间
监测周期
个人剂量当量( msv)
1
王大鹏
ZH005065
-7-5
90
0.11
2
杨杰
ZH005134
-7-5
90
0.09

序号
姓名
编号
测量时间
监测周期
个人剂量当量( msv)
1
王大鹏
ZH005065
-10-5
90
0.10
2
杨杰
ZH005134
-10-5
90
0.09

序号
姓名
编号
测量时间
监测周期
个人剂量当量( msv)
1
王大鹏
ZH005065
-1-5
90
0.10
2
杨杰
ZH005134
-1-5
90
0.10

四、 辐射工作人员安全培训管理情况( 包括本年度从事过辐射工作岗位的所有工作人员, 包括调离辐射岗位或已经辞职的)
序号
姓名
性别
工作岗位
辐射安全与防护培训时间
本年度从事辐射工作岗位时间( 月)
本年度个人剂量监测结果( 是/否)
本年度是否进行健康检查( 是/否)
1
周晓峰
男
放射科
.12
12
否
是
2
王大鹏
男
放射科
.12
12
否
是
3
杨杰
男
放射科
.12
12
否
是
4
张波
男
放射科
.12
12
否
是

五． 本年度核技术应用项目的办理情况( 为涉及的项目填”无”)
办理环保
手续
办理
时间
申报内容及批文号
环评
.1.9
GZRF/FS-DL- -039
许可( 包括变更、 延续、 补办、 注销)

验收

转让

进口

放射源送贮

放射源返回生产厂家

转移

六、 场所辐射环境监测及个人剂量监测

辐射环境日常监测
辐射环境年度监测
个人剂量监测
监测单位

监测时间

.1.9

监测结果( 结果异常请附页说明)

合格

是/否建立监测档案

是

七、 辐射事故及应急响应情况
建立事故领导小组
是□ 否□
事故应急负责人
周晓峰
应急联络电话

本年度辐射事故应急设施是否完善
是□ 否□
本年度是否开展过应急演练
是□ 否□
本年度辐射事故应急情况简介
织金仁爱医院辐射事故应急预案
一、 目的
为了更好地贯彻落实《中华人民共和国放射性污染防治法》《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》, 根据国家环境保护总局、 公安部、 卫生部《关于建立放射性同位素与射线装置辐射事故分级处理和报告制度的通知》的文件精神, 加强对医院内放射源与射线装置的安全监管, 减少在使用过程中发生辐射安全事故, 控制和减轻事故后果, 在辐射事故发生后, 立即启动本事故应急方案, 采取防范措施, 尽全能降低事故危害, 同时按要求报告当地环保、 公安和卫生行政部门, 特制订本预案。
二、 工作原则
统一指挥、 明确职责、 大力协同、 及时处理、 常备不懈、 保护员工、 保护环境。
三、 适用范围
1、 放射源应用中发生的事故。
2、 放射性物质存放中发生的事故。
3、 放射性废物处理设施事故。
4、 其它辐射事故。
四、 指挥体系及职责
1、 医院设立辐射安全与环境保护领导小组。
2、 医院辐射安全与环境保护领导小组组成: 组长周晓峰: 副组长: 王大鹏 组员: 杨杰 张波
3、 医院辐射安全与环境保护领导小组主要职责是:
( 1) 贯彻执行国家辐射应急的方针政策和辐射应急工作要求;
( 2) 负责向上级和属地有关部门报告医院内发生的辐射应急事故和事件;
( 3) 组织制订医院应急响应方案, 做好应急准备工作;
( 4) 应急期间充分调动人力、 物力支援, 实施统一指挥, 统一组织, 统一行动;
( 5) 采取各种有效快速的救援措施, 最大限度地减少污染危害, 避免人身伤亡和财产损失, 消除对医院的负面影响;
( 6) 组织人员参加辐射应急人员培训和应急演练;
( 7) 配合上级有关部门进行事故调查和审定工作。
4、 医院辐射安全与环境保护管理小组职责分工组长: 周晓峰, 全面负责本小组工作, 副组长: 王大鹏, 具体负责本小组工作及时收集有关工作信息, 向分管院长汇报。分管医院辐射工作人员的健康工作。 成 员: 杨杰分管辐射管理中各科室间的协调工作, 负责事发现场安全保卫工作。张波负责放射科日常工作的安排和管理, 对放射设备维护人员实施监督管理, 对有关放射性同位素工作的管理。
五、 医院辐射应急处理程序
( 一) 严格遵守放射工作各项规章制度和放射性同位素安全防护管理制度, 规范放射源的储存、 保管, 严格执行放射诊疗操作规范。
( 二) 发生射线装置或电磁波、 同位素等放射源泄露、 污染等严重事件时:
1、 立即终止原放射诊疗操作, 关闭操作电源, 切断继续泄露可能;
2、 封锁现场, 切断一切可能扩大污染范围的环节;
3、 迅速撤离有关人员, 对事故受照射人员进行及时的检查、 救治和医学观察。
4、 实行现场警戒, 划定紧急隔离区。保护事故现场, 保留导致事故的材料, 设备和工具等。
5、 及时报告医院辐射应急领导小组, 并在 2 小时内填写《辐射事故初始报告表》, 及时报告环境保护部门、 公安部门和卫生行政部门。
6、 根据放射事故的性质, 配合有关部门, 积极采取相应的去污染措施。
( 三) 丢失放射性物质时:
1、 保护事故现场。
2、 及时报告医院辐射应急领导小组, 上报市卫生行政部门、 环境保护部门及公安部。
3、 协助公安及卫生部门迅速查找, 追回丢失的放射性物质。
( 四) 应急预案的启动:
领导小组接到事故发生报告后, 立即启动应急预案, 并及时向市环保局( 环境辐射管理) , 市卫生局( 医政处, 卫生监督所) , 市公安局报告。
( 五) 应急预案的解除:
当发生辐射事故的射线装置或场所修复后 经环保部门监测安全合格报请卫生行政主管部门批准, 应急预案尚可解除。要及时收集与事故有关的物品和资料, 做好调查研究工作, 认真分析事故原因, 并采取妥善措施, 尽量减少事故发生, 保护国家财产及公众的安全。

织金仁爱医院放射科

八、 存在的安全隐患及其整改情况( 含现场执法检查及企业自查中发现的问题)
1.X线室内存放档案架及其无关杂物, 现已清除。
2.其它无安全隐患。

九、 有关法律、 法规的落实情况( 是否落实法律、 法规中相关要求)
填写本年度宣贯的有关法律法规、 及本年度按照法律法规的要求改进的相关内容
本年度, 本单位的辐射扩建项目的环评和验收审批申请、 辐射安全许可证重新申领和变更申请、 放射源与射线装置转让申请和备案、 放射源异地使用备案等情况如下:
1、 本年度我科室按照中华人民共和国国务院令第449号《放射性同位素与射线装置安全与防护条例》和国家环保局令第31号《放射性同位素与射线装置安全许可管理办法》对射线装置实施管理。
2、 我科室使用的200mAX线机、 200 mAX线胃肠机及CT诊断机( III类射线装置) , 符合环保要求。
3、 我科室严格执行449号令中第二章”许可和备案”要求, 于 12月16日取得了”辐射安全许可证”。
4、 我科室使用的射线装置符合辐射防护要求。硫酸钡水泥加厚墙面, 暗室及外门均为铅门, 投照窗口为铅玻璃, 外门设有”当心电离辐射”警告标志, 标识明显。
5、 我科室放射装置使用中, 无转让及异地使用等情况。

十、 需要补充的内容

十一、 发证机关评估意见
评估意见:
1、 根据评估要求, 提出企业个项目的符合情况
2、 存在的问题及整改措施
3、 如有整改, 规定整改完成的时限及整改须达到的效果
评估结论: 合格或不合格
附件: 1、 辐射场所环境年度监测报告
2、 个人剂量监测报告