重视术前心脏风险评估和处理.pptx

art J 2009,30(22):2769前言前言一、心脏事件的手术风险一、心脏事件的手术风险 非心脏手术后的心脏并发症不仅取决于患者特异性危非心脏手术后的心脏并发症不仅取决于患者特异性危险因素，而且与手术类型和手术时情况相关。险因素，而且与手术类型和手术时情况相关。与心脏风险相关的外科因素包括：手术紧急程度、手与心脏风险相关的外科因素包括：手术紧急程度、手术范围和持续时间、患者的体温变化、失血量和体液术范围和持续时间、患者的体温变化、失血量和体液转移情况。转移情况。根据心脏风险情况，外科手术被分为低危、中危和高根据心脏风险情况，外科手术被分为低危、中危和高危危3组，与之相应的组，与之相应的30天心脏事件（心源性死亡和心天心脏事件（心源性死亡和心肌梗死）发生率分别为肌梗死）发生率分别为1%，1%5%及及5%。表表1 手术类型与手术风险的估测手术类型与手术风险的估测低危低危5%乳房手术乳房手术 腹部手术腹部手术 主动脉和大血管手术主动脉和大血管手术 牙科手术牙科手术 颈动脉手术颈动脉手术 周围血管手术周围血管手术 内分泌手术内分泌手术 周围动脉血管重建周围动脉血管重建 眼科手术眼科手术 头颈部手术头颈部手术 妇科手术妇科手术 血管内动脉瘤修复血管内动脉瘤修复 整形手术整形手术 神经手术或骨科大手神经手术或骨科大手术术 骨科小手术骨科小手术 肺肺/肾肾/肝移植手术肝移植手术 泌尿科小手术泌尿科小手术 泌尿科大手术泌尿科大手术 表表2重要建议一览重要建议一览建建议议证据级别证据级别证据水平证据水平手术风险估测手术风险估测腹腔镜手术与开放性手术产生的心腹腔镜手术与开放性手术产生的心脏应激程度相当，因此推荐患者在脏应激程度相当，因此推荐患者在术前进行相应的检查。术前进行相应的检查。A包括包括6个变量的个变量的Lee指数指数被推荐用于被推荐用于术前心脏风险评估。术前心脏风险评估。（Lee指数：指数：IHD病史、脑血管病病史、病史、脑血管病病史、心力衰竭、糖尿病、肾功能受损、高危心力衰竭、糖尿病、肾功能受损、高危手术类型）手术类型）A生物学标志物生物学标志物不推荐通过常规检测生物学标志物不推荐通过常规检测生物学标志物来预防心脏事件来预防心脏事件C心电图（心电图（ECG）对于有危险因素并拟行即刻或高危对于有危险因素并拟行即刻或高危手术的患者，推荐术前予以手术的患者，推荐术前予以ECG检检查。查。B对于无危险因素并拟行低危手术的对于无危险因素并拟行低危手术的患者，不推荐术前予以患者，不推荐术前予以ECG检查。检查。B表表2重要建议一览重要建议一览续续建建议议证据级别证据级别证据水平证据水平超声心动图超声心动图不推荐无症状患者进行静息超声心动图检不推荐无症状患者进行静息超声心动图检查以评价左室状态。查以评价左室状态。B负荷试验负荷试验对于有三种及以上危险因素且拟行高危手对于有三种及以上危险因素且拟行高危手术的患者，推荐予以负荷试验。术的患者，推荐予以负荷试验。C对于拟行低危手术的患者，不推荐予以负对于拟行低危手术的患者，不推荐予以负荷试验。荷试验。C术前冠脉造影术前冠脉造影对于急性对于急性ST段抬高心肌梗死患者，推荐予段抬高心肌梗死患者，推荐予以术前冠脉造影。以术前冠脉造影。A对于非对于非ST段抬高心肌梗死及不稳定性心绞段抬高心肌梗死及不稳定性心绞痛患者，推荐予以术前冠脉造影。痛患者，推荐予以术前冠脉造影。A对于经合理药物治疗但病情仍无法控制的对于经合理药物治疗但病情仍无法控制的心绞痛患者，推荐予以术前冠脉造影。心绞痛患者，推荐予以术前冠脉造影。A对于拟行低危手术且心脏状态稳定的患者，对于拟行低危手术且心脏状态稳定的患者，不推荐予以术前冠脉造影。不推荐予以术前冠脉造影。C1.受体阻滞剂：通过减慢心率、延长心肌充盈时间和降低受体阻滞剂：通过减慢心率、延长心肌充盈时间和降低心肌收缩力来减少心肌耗氧量，促进冠脉血流重新分布，从心肌收缩力来减少心肌耗氧量，促进冠脉血流重新分布，从而发挥稳定斑块和提高室颤阈值的作用。而发挥稳定斑块和提高室颤阈值的作用。2.他汀类药物他汀类药物:降低血脂、稳定冠脉斑块、减少脂质氧化、降低血脂、稳定冠脉斑块、减少脂质氧化、炎症反应和细胞凋亡的作用，可用于预防围手术期斑块破裂炎症反应和细胞凋亡的作用，可用于预防围手术期斑块破裂和心梗。和心梗。3.硝酸酯类药物硝酸酯类药物4.血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：兼具降压和器官保）：兼具降压和器官保护作用，与该药能抗炎、改善内皮功能和阻止动脉粥样硬化护作用，与该药能抗炎、改善内皮功能和阻止动脉粥样硬化有关有关.5.利尿剂利尿剂 二、降低术前心脏风险的策略二、降低术前心脏风险的策略(一一)药物治疗药物治疗二、降低术前心脏风险的策略二、降低术前心脏风险的策略(二二)血运重建血运重建 预防性心脏血运重建的主要目的在于，预防围预防性心脏血运重建的主要目的在于，预防围手术期发生致死性心梗。血运重建对血管严重狭手术期发生致死性心梗。血运重建对血管严重狭窄患者尤为有效但无法预防手术应激状态下出窄患者尤为有效，但无法预防手术应激状态下出现易损斑块破裂。现易损斑块破裂。冠脉旁路移植术（冠脉旁路移植术（CABG）术后多年）术后多年患者在冠脉支架置入术后数周患者在冠脉支架置入术后数周PCI术后患者接受非心脏手术的推荐时机见图术后患者接受非心脏手术的推荐时机见图1。二、降低术前心脏风险的策略二、降低术前心脏风险的策略(二二)血运重建血运重建图图2PCI术后患者接受非心脏手术的推荐时机术后患者接受非心脏手术的推荐时机紧急情况急诊手术紧急情况急诊手术存在心脏不稳定情况存在心脏不稳定情况三、准确评估与处理的七步骤三、准确评估与处理的七步骤评估手术风险评估手术风险明确功能状况明确功能状况术前药物使用情况术前药物使用情况三、准确评估与处理的七步骤三、准确评估与处理的七步骤第六步：第六步：患者功能状态中等或较差时，应同时考虑手术风险。对于左患者功能状态中等或较差时，应同时考虑手术风险。对于左室射血分数室射血分数40%的患者，术前推荐使用血管紧张素转换酶的患者，术前推荐使用血管紧张素转换酶抑制剂（不耐受者选用血管紧张素受体拮抗剂）。抑制剂（不耐受者选用血管紧张素受体拮抗剂）。合并合并1个危险因素的患者：围手术期监测心电图变化。个危险因素的患者：围手术期监测心电图变化。合并合并2个危险因素时：推荐术前使用他汀类药物和小剂量个危险因素时：推荐术前使用他汀类药物和小剂量受受体阻滞剂。体阻滞剂。合并合并3个及以上临床危险因素时，推荐无创检查，或者改变手个及以上临床危险因素时，推荐无创检查，或者改变手术或麻醉方式。术或麻醉方式。三、准确评估与处理的七步骤三、准确评估与处理的七步骤第七步：第七步：负荷试验未诱发出缺血或仅引起轻、中度缺血：可按计划负荷试验未诱发出缺血或仅引起轻、中度缺血：可按计划进行手术，推荐术前使用他汀类药物和小剂量进行手术，推荐术前使用他汀类药物和小剂量受体阻滞剂。受体阻滞剂。负荷试验诱发出大面积心肌缺血：推荐个体化处理。应根负荷试验诱发出大面积心肌缺血：推荐个体化处理。应根据手术效果和长期预后给予药物治疗和（或）冠脉血运重据手术效果和长期预后给予药物治疗和（或）冠脉血运重建。建。附：附：推荐级别与研究文献的推荐级别与研究文献的Delphi分级分级推荐级别推荐级别A至少有至少有2项项级研究结果支持级研究结果支持B仅有仅有1项项级研究结果支持级研究结果支持C仅有仅有级研究结果支持级研究结果支持D至少有至少有1项项级研究结果支持级研究结果支持E仅有仅有级或级或级研究结果支持级研究结果支持研究文献的分级研究文献的分级大样本、随机研究、结论确定，假阳性或大样本、随机研究、结论确定，假阳性或假阴性错误风险较低假阴性错误风险较低小样本、随机研究、结论不确定，假阳性小样本、随机研究、结论不确定，假阳性和（或）假阴性错误风险较低和（或）假阴性错误风险较低非随机，同期对照研究非随机，同期对照研究非随机，历史对照研究和专家意见非随机，历史对照研究和专家意见系列病例报道，非对照研究和专家意见系列病例报道，非对照研究和专家意见