WHO-指南：产后妇女补充维生素A.pdf

指南:产后妇女补充维生素AWHOLibraryCataloguing-in-PublicationDataGuideline:vitaminAsupplementationinpostpartumwomen.1.Vitamin A administration and dosage.2.Vitamin A deficiency prevention and control.3.Postpartumperiod.4.Maternalnutrition 5.Guidelines.I.WorldHealthOrganization.ISBN9789245501770(NLMclassification:WD110)世界卫生组织，2011年版权所有。世界卫生组织出版物可从世卫组织网站(www.who.int)获得，或者自WHOPress,WorldHealth Organization,20 Avenue Appia,1211 Geneva 27,Switzerland（电话：[phone]；传真：[phone]；电子邮件：bookorderswho.int）购买。要获得复制许可或翻译世界卫生组织出版物的许可无论是为了出售或非商业性分发，应通过世卫组织网站（http:/www.who.int/about/licensing/copyright_form/en/index.html）向世界卫生组织出版处提出申请。本出版物采用的名称和陈述的材料并不代表世界卫生组织对任何国家、领地、城市或地区或其当局的合法地位，或关于边界或分界线的规定有任何意见。地图上的虚线表示可能尚未完全达成一致的大致边界线。凡提及某些公司或某些制造商的产品时，并不意味着它们已为世界卫生组织所认可或推荐，或比其它未提及的同类公司或产品更好。除差错和疏忽外，凡专利产品名称均冠以大写字母，以示区别。世界卫生组织已采取一切合理的预防措施来核实本出版物中包含的信息。但是，已出版材料的分发无任何明确或含蓄的保证。解释和使用材料的责任取决于读者。世界卫生组织对于因使用这些材料造成的损失不承担责任。设计：AlbertoMarch版面：Toppan推荐引用方式WHO.Guideline:Vitamin A supplementation in postpartum women.Geneva,WorldHealthOrganization,2011.iii目录致谢iv财政支持iv概要1范围和目的1背景2证据总结2建议3评述3发布4关于今后研究的建议4指南制订过程4咨询小组4指南范围、证据评估和决策5利益冲突的管理6指南更新计划6参考文献8附录1GRADE“研究成果总结”表10附录2世卫组织/联合国儿童基金会维生素A补充指南指导委员会成员12附录3维生素A补充指南小组成员、世卫组织秘书处和外部资源专家13附录4外部专家和利益相关方小组成员16附录5有关“人群、干预、对照、结果”(Population,Intervention,Control,Outcomes)(PICO)的问题20附录6确定建议强度时需考虑的问题21iv致谢本指南由DrLisaRogers整理，DrJuanPabloPea-Rosas审校,并由DrRajivBahl，DrLuzMariadeRegil，MsTraceyGoodman和DrJoseMartines提供技术协助。感谢DrReginaKulier及指南审核委员会秘书处的工作人员在编写过程中提供的支持。同时也感谢Dr Davina Ghersi在本指南技术咨询意见的准备过程中提供的技术咨询和协助，并感谢世卫组织法律咨询办公室MrIssaT.Matta和MrsChantalStreijffertGaron在利益冲突管理方面所提供的支持，以及世卫组织营养促进健康和发展司(NHD)微量营养素处MsGraceRob和MrsPaulePillard提供的后勤支持。世卫组织(WHO)谨此感谢世卫组织/联合国儿童基金会维生素A补充指南指导委员会、维生素A补充指南小组及外部专家和利益相关方小组成员所提供的技术支持。同时，WHO感谢Cochrane编辑部为更新系统综述所做的协调支持工作，这些系统综述为本指南提供了重要信息并总结了研究成果的证据。财政支持世卫组织感谢卢森堡政府为此项工作提供了资助。世卫组织 指南产后妇女补充维生素A1 世卫组织指南1：产后妇女补充维生素A概要全球每天约有1000名妇女死于妊娠或分娩相关的并发症。维生素A缺乏影响全球约1900万孕妇，她们多数在世卫组织非洲区域和东南亚区域。维生素A在视觉、生长和体格发育、免疫功能方面起着重要的作用。维生素A缺乏增加患夜盲症和其他眼部疾病（如干眼病）的风险。各会员国已要求世卫组织就产后妇女补充维生素A作为一项公共卫生策略的影响和安全性提供指导意见。世卫组织根据世界卫生组织指南制订手册中列举的程序，制订了本知证建议。该过程包括的步骤是：(i)确定重点问题和结果；(ii)检索获取证据；(iii)评估和归纳证据；(iv)制订建议，包括今后研究的优先重点；(v)就指南的发布、实施、影响的评估和更新制订相应的计划。世卫组织采用“建议评估、制定和评价的分级”(Grading of Recommendations Assessment,Development and Evaluation)(GRADE)法，根据最新的系统综述结果，针对预先选定的主题汇总了相应的证据。2009年10月1920日以及2011年3月1618日，在瑞士日内瓦召开了两次世卫组织技术咨询会议，与会专家来自全球各地，涉及多个学科。会议审议了现有证据和建议草案，针对建议强度进行了表决。考虑的问题包括：(i)此项干预的合意效果(desirable effects)和不合意效果(undesirable effects)；(ii)现有证据的质量；(iii)在不同地区与干预措施相关的益处和选择问题；(iv)在不同地区可供医疗卫生工作者选用方案的成本。指南编写小组的全体成员在每次参加会议前均填写利益申报表，“外部专家和利益相关方小组”全程参与。不建议为降低孕产妇和婴儿发病和死亡，而将产后妇女补充维生素A作为公共卫生干预措施（强烈建议）。现有证据中有关孕产妇死亡率、发病率和不良反应的证据质量为低或极低。全死因婴儿死亡率的证据质量为高，死因别婴儿死亡率的证据质量为极低。产后妇女应继续获取足够的营养，最好通过摄入健康的平衡膳食来实现。范围和目的本指南针对产后妇女补充维生素A以降低孕产妇和婴儿的发病和死亡提供了全球性知证建议。本指南将帮助会员国及其合作方，针对适宜的营养行动做出知证决策，以实现千年发展目标，特别是降低儿童死亡率（目标4）和改善孕产妇健康（目标5）。本指南同时也可供其他方面的人士参考使用，其中包括政策制订者、政策咨询专家以及为促进公共卫生而设计、实施和推广营养行动的组织或机构的技术人员和规划工作人员。1本出版物为世卫组织指南。世卫组织指南（无论其题目是什么），指任何包含健康干预相关建议的文件，不论该文件是有关临床、公共卫生还是政策干预。相关建议为政策制定者、医疗卫生保健提供者或患者所应该做的事情提供相关信息，即意味着在对健康会有影响或对资源利用会发生后果的不同干预措施之间进行选择。所有包含世卫组织建议的出版物均经由世卫组织指南审核委员会批准发布。世卫组织 指南产后妇女补充维生素A2本文件提供了一些关键建议及支持性证据的总结。如欲获得有关证据的详细资料，可参阅附录1及参考文献列举的其他文件。背景全球每天约有1000名妇女死于与妊娠和分娩相关的并发症(1)。几乎所有的死亡病例均发生在发展中国家，其中，通过预防妊娠期和产后的一些并发症，如严重出血、感染、高血压、疟疾、贫血和人免疫缺陷病毒(HIV)/获得性免疫缺陷综合征(AIDS)，大多数死亡病例原本是可以避免的(2)。新生儿死亡占全球5岁以下儿童死亡的36%(3,4)。死亡原因主要是早产和低出生体重（31%）、新生儿感染（26%）、出生窒息（出生时缺氧）和产伤（23%）。有相当一部分新生儿死于先天性异常（6.8%）、其他非感染性围产期原因（5.7%）、破伤风（5%）和腹泻性疾病（2.6%）。维生素A缺乏仍然是妇女和儿童的一个公共卫生问题，影响约1.9亿学龄前儿童和1900万孕妇(5)，在世界卫生组织非洲区域和东南亚区域的负担最为沉重。在哺乳期，维生素A对产妇的健康和视觉至关重要(6)。产后妇女维生素A推荐摄入量为850mg视黄醇当量(RE)/日(7)，这在部分地区单靠食物可能难以达到这一水平。维生素A原的膳食来源包括蔬菜（如胡萝卜、南瓜、木瓜和红棕榈油）、富含维生素原A的动物性食物有乳制品（全奶、酸奶、奶酪）、肝脏、鱼油和人乳(6,7)。婴儿出生时通常维生A储备低。营养好的母亲母乳富含维生素A，是婴儿维生素A的最佳来源(8)。因此，鼓励母亲产后前6个月纯母乳喂养，母乳中维生素A浓度在前21天最高，即前46天初乳和之后的721天过渡乳(9)。在随之的哺乳期内，工业化国家母乳中维生素A浓度通常保持稳定(10)。在维生素A缺乏普遍存在的地区，母亲能提供的母乳维生素A浓度低(9)。但如果母亲不能通过膳食满足哺乳期增加的维生素A需要量，其身体会试图利用肝脏中维生素A储备来补偿母乳中维生素A的低水平状况(11)。维生素A在视觉、生长和体格发育、免疫功能方面起着重要的作用。维生素A缺乏增加患夜盲症和其他眼部疾病（如干眼病）的风险(12)，尤其是传染病高发时期和/或富含维生素A食物较为匮乏的季节(13)。母亲膳食摄入是母乳维生素A浓度和婴儿维生素A状况一个重要的决定因素(9,14)。一些规划，如产后补充、膳食多样化和食物强化维生素A已用来改善妇女的维生素A状况和增加母乳维生素A含量(15)。这些措施可以在解决婴儿从母乳中摄入维生素A低这一问题的同时，保持乳母维生素A的储备(16)。产后妇女通常能很好耐受维生素A补充剂(17)。然而，摄入高剂量（超过50,000IU）补充剂会有不良反应，如恶心、头痛、发热、呕吐、脑脊液压力增高、视物模糊、困倦和肌协调能力下降(18)。但这些症状一般是短暂的，没有发现长期不良反应(19)。证据总结三项系统综述总结了产后妇女补充维生素A的效果和安全性(2022)。第一篇综述评估了产后补充维生素A对母亲和婴儿健康的影响(20)，共有12项研究，比较了母亲只补充维生素A（b-胡萝卜素或棕榈酸视黄酯或水溶性制剂）或与其他微量营世卫组织 指南产后妇女补充维生素A3养素合用，与安慰剂、无干预、服用其他微量营养素或低剂量的维生素A、在产后期（产后24小时内至6周）的任意时间开始补充的情况。研究包括了居住在印度、孟加拉、印度尼西亚、坦桑尼亚、冈比亚、津巴布韦、肯尼亚、加纳和秘鲁低收入状况的母亲。这些妇女可能不但维生素A状况差，而且营养状况也不好。一项研究评估了产后12个月时的母亲死亡率，发现分娩后2496小时内服用400,000IU维生素A没有显著作用危险比(HR)1.11；95%可信区间(CI)0.811.51。仅有一项研究评价了不良反应，发现单次服用400,000IU维生素A后30小时内呕吐发生率与安慰剂没有差别风险比(RR)0.33；95%可信区间0.033.14。4项试验报告了服用维生素A补充剂与安慰剂相比，总的婴儿死亡率没有差别（风险比1.14；95%可信区间0.841.57）。其他综述(21,22)评估了产后妇女补充维生素A对其婴儿1岁以前的死亡率、发病率和不良反应的影响。荟萃分析包括了7项来自低、中收入国家的研究（3个在亚洲、4个在非洲），表明对婴儿死亡率没有影响（风险比1.00；95%可信区间0.941.06）。只有2项试验提供了死因的信息，没有提供呼吸道疾病（风险比1.59；95%可信区间 0.842.99）或腹泻（风险比 2.57；95%可信区间0.729.12）原因死亡风险降低的证据。一项试验报告了发病率情况，发现对腹泻（风险比1.10；95%可信区间 0.991.23）或急性呼吸道感染（率比 0.96；95%可信区间 0.851.08）的风险没有影响。2项试验报告了不良反应，但在随访期间两项研究的干预组或者对照组都没有发现不良反应。这些综述包括了上述第一篇综述(20)没有包括的3项研究。这些增加的研究包括了在孕前或孕期直至分娩或产后1224周以较小剂量、每周补充维生素A。这些研究报告了该期间内母亲接受的累计维生素A剂量，其中一项小于或等于200,000IU，其余6项研究都超过200,000IU。将资料按母亲接受的总维生素A剂量（小于等于200,000IU与大于200,000IU）或者维生素A剂次数（单次与多次）分层，结果都没有显著性差异。现有证据中有关孕产妇死亡率、孕产妇发病率和不良反应证据的总体质量低或者极低（附录1）。全死因婴儿死亡率的证据质量为高，死因别婴儿死亡率的证据质量为极低。建议不建议为降低孕产妇和婴儿的发病和死亡，而在产后妇女中补充维生素A（强烈建议1）。评述本指南用于取代和更新此前公布的关于补充维生素A用于预防孕产妇维生素A缺乏(23)以及改善孕产妇及其婴儿的维生素A状况(8)的指南。1“强烈建议”是指指南制订小组确信合意效果将超过不合意效果的建议。该建议可以是赞成或反对某项干预措施。对于患者而言，一项“强烈建议”的意义在于：在处于相同处境的人群中，多数会对所建议的做法表示希望接受，仅有少数会表示不愿意。而对于临床医生而言，一项“强烈建议”的意义在于：多数患者应该接受该建议的做法，且是否依从该建议是良好质量医疗卫生服务的合理衡量指标。就政策制订者而言，一项“强烈建议”的意义在于：在大多数情况下，它适合作为一项“政策世卫组织 指南产后妇女补充维生素A4应鼓励产后妇女摄入足量营养，最好的方式是通过摄入健康的平衡膳食获取，并参考哺乳期健康饮食的指南(24)。本指南未收入有关干眼病治疗的建议。这些病例的处理可参阅现有的关于育龄期妇女干眼病治疗的指南(23)。发布本指南将通过电子媒体（如幻灯片展示、光盘和互联网）发布，由世卫组织微量营养素处和联合国营养问题常设委员会(SCN)邮件列表或世卫组织营养网站发布。目前，世卫组织营养促进健康和发展司正在筹建营养行动证据电子图书馆(WHOelectronicLibraryofEvidenceforNutritionActions,eLENA)。该图书馆旨在收集和展示世卫组织的与营养相关的指南以及其他补充性文件（如系统综述和指南所依据的其他证据、生物学和行为学原理、以及由会员国和全球合作方提供的其他资源）。关于今后研究的建议需要研究在特定的产后6周时给哺乳母亲补充维生素A(200,000IU)对母乳中视黄醇浓度的影响（与分娩后立即补充相比）。还需要研究产妇补充的高剂量维生素A(200,000IU)的代谢情况。此外，需要了解一剂维生素A在体内的分布及排出情况（如维生素A是被储存还是分泌入母乳）。指南制订过程本指南的制订遵循世卫组织知证指南制订程序，见世卫组织指南制订手册(25)。咨询小组2009年，世卫组织/联合国儿童基金会维生素A补充指南指导委员会成立，其成员来自世卫组织儿童和青少年卫生和发育司、世卫组织免疫、疫苗和生物制品司、世卫组织确保母婴平安司、世卫组织营养促进健康和发展司、世卫组织生殖卫生和研究司以及联合国儿童基金会营养司（附录2）。该指导委员会负责为本指南的制订提供指导，并全面监督整个制订过程。此外还组建了两个小组：指南咨询小组以及外部专家和利益相关方小组。维生素A补充指南小组包括来自世卫组织多个专家咨询小组的专家和经公开招募而认定的专家，考虑了社会性别平衡、多学科领域的专业知识及能代表所有世卫组织区域（附录3）。此外，也尽量包括了内容专家、方法学专家、潜在利益相关方的代表（如参与医疗卫生保健服务的管理者和其他卫生专业人员）和消费者。世卫组织指南制订小组不包括来自商业机构的代表。指南小组的职责是：向世卫组织就如何选择重要结果做出决策这一问题提供咨询；并解读相关证据。外部专家和利益相关方小组就文件的范围、拟解决的问题和对选择重要结果做出决策等提供了咨询；此外，该小组也参与审阅已完成的指南草案（附录4）。此项工作通过世卫组织微量营养素处以及联合国营养问题常设委员会邮件列表（共有5500多名订阅者）和世卫组织营养网站进行。世卫组织 指南产后妇女补充维生素A5指南范围、证据评估和决策指南最先需要解决的问题（及问题的组成部分）是制订建议的关键出发点；世卫组织营养促进健康和发展司微量营养素处的技术人员与联合国儿童基金会营养司共同草拟了这些问题，其依据是各会员国及其合作方在政策和规划指导意见方面的需求。采用了“人群、干预、对照、结果”(Population,Intervention,Control,Outcomes)的格式（附录5）。指导委员会讨论和审议了这些问题，并收到45件利益相关方的反馈意见。第一次指南小组会议于2009年10月1920日在瑞士日内瓦召开。会议的目的是明确相关问题的范围，对极重要结果和目标人群排序。指南小组成员讨论了每项问题的相关性，并酌情进行了修正。他们对各项结果的相对重要性进行评分（9分制，79分表示该结果对于决策来说“极重要”；46分，“重要”；13分，“不重要”）。有关产后妇女补充维生素A的最终关键问题，以及被认为对决策来说“极重要”的结果，列于附录5。Cochrane协作网负责检索、审阅和生成系统综述、证据概要表和“研究成果总结”(Summary of findings)表1（附录1）。两项关于产后妇女补充维生素A的Cochrane综述已经更新，并确认了另外一项非Cochrane综述；由Cochrane编辑部提供的最新版综述管理软件(ReviewManager,RevMan)的文件均进行了定制（用户化），以反映之前确定的极重要结果（已排除与本指南无关的结果）。RevMan文件导入GRADE图表软件，依据“建议评估、制定和评价的分级”(GRADE)法对获得的证据进行总体质量评估，以编写证据总结(26)(附录1)。GRADE法考虑的因素包括：研究的设计；研究在实施和分析方面的局限性；与现有研究结果的一致性；证据在人群、干预和可能采用所建议干预措施的地区诸方面的直接性（适用性和外在效度），以及关于效果估计总结的精度。在起草本指南时，针对每项极重要结果，既采用了系统综述，也利用了GRADE证据概要表。第二次指南小组会议于2011年3月1618日在瑞士日内瓦召开。会议的目的是审核证据，讨论建议草案，确定建议强度，考虑的问题包括：(i)此项干预的合意效果(desirable effects)和不合意效果(undesirable effects)；(ii)现有证据的质量；(iii)在不同地区与干预措施相关的益处和选择问题；(iv)在不同地区可供医疗卫生工作者选用方案的成本（附录6）。指南小组成员按简单多数的原则达成共识。出席会议的世卫组织工作人员以及参与了证据收集和分级工作的其他外部技术专家无投票权。指南小组成员意见无明显分歧。之后，再次征询外部专家和利益相关方小组对指南草案的意见。收到12件利益相关方的反馈意见。世卫组织工作人员完成了该指南的终稿，并提交世卫组织批准后公布。1作为Cochrane发表前编辑流程的一部分，邀请外部同行（一名编辑和两名编辑人员之外的审稿人）和小组内的统计学专家对综述进行评议。(http:/www.cochrane.org/cochrane-reviews)。Cochrane干预措施系统综述手册详细描述了编写和更新医疗卫生干预措施效果Cochrane系统综述的步骤。世卫组织 指南产后妇女补充维生素A6利益冲突的管理根据世卫组织基本文件(27)的规定，所有参加世卫组织会议的专家必须在参加会议之前声明是否有任何与会议相关的利益。在确定小组成员并邀请相关人员参加指南小组会议之前，由技术负责人和有关部门审核所有指南小组成员的利益冲突声明。会议开始前，所有指南小组成员以及指南制定会议的与会者递交利益声明表以及简历。另外，每次会议开始时，小组成员和与会者要对潜在的利益冲突作口头声明。利益冲突管理程序严格遵循世卫组织（世卫组织专家）利益声明指南(28)。指南小组成员宣称的潜在利益冲突归纳如下：MichaelClarke教授声明其本人是英国Cochrane中心(UKCochraneCentre)主任以及Cochrane协作网成员。虽然Clarke教授的一些同事参与了本指南关于补充维生素A系统综述的撰写或管理工作，但Clarke教授本人未参与这些工作。Jean Humphrey博士声明，自1996年到2009年，其所在的研究单位接受了多个组织为“津巴布韦母婴补充维生素A项目”(ZVITAMBO)所提供的科研资助，这些组织包括雀巢基金会、巴斯夫公司(BASF)、儿童艾滋病基金会，他们的主要资金来自各种组织机构，包括强生公司(Johnson&Johnson)和雅培基金(Abbott Fund)。子研究项目也得到由教育发展科学院(AED)负责管理的“支持非洲分析和研究项目”(SARA)和“联接项目”(Linkages Projects)的资助。据我们所知，除了巴斯夫公司，这些公司及其赞助商均未直接或间接生产维生素A补充剂。CharlesStephensen博士声明接受了世卫组织的研究资金，开展有关新生儿补充维生素 A提高免疫功能的效能研究，还接受了美国国立卫生研究院的资金，开展小鼠体内维生素A和免疫功能的研究。美国国立卫生研究院的SherryTanumihardjo博士声明其本人作为国际原子能机构(IAEA)的技术顾问，接受了报酬，并获得了国际生物强化(HarvestPlus)项目的酬金。同时还接受了以下组织机构对相关研究的资助：HarvestPlus的以橙色玉米喂养的赞比亚儿童补充维生素A的效能研究以及一项有关香蕉的研究（在沙鼠中确定维生素A原类胡萝卜素的维生素A的价值）；美国国立卫生研究院的开发一种13C视黄醇同位素稀释试验的研究；美国农业部(USDA)的在大鼠和猪体内采用a-视黄醇作为乳糜微滴标签的研究；世卫组织的利用母猪-猪仔成对模型探讨新生儿补充维生素A的机理研究。此外，她还接受了国际原子能机构、国际生物强化项目和世卫组织提供的参加会议的差旅费。据我们所知，国际生物强化项目和其赞助商均未直接或间接生产维生素A补充剂外部资源的人员也被邀请作为观察员参加会议并提供技术支持，但他们不参与决策过程。指南更新计划世卫组织将在2015年审核本指南中所提出的建议。如果届时有新的信息，世卫组织将召集指南审核小组会议，对新的证据进行评估并修订建议。设在世卫组织世卫组织 指南产后妇女补充维生素A7日内瓦总部的世卫组织营养促进健康和发展司将与其内部合作方一道，负责协调指南更新事宜，具体步骤将遵循已正式公布的世界卫生组织指南制订手册(25)。世卫组织欢迎各界在评审本指南时，就有关本指南评估的其他问题提出意见和建议。世卫组织 指南产后妇女补充维生素A8参考文献1.WHOetal.Trends in maternal mortality:1990 to 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1.21(0.741.99)786(1项研究)低5,7,8仅一项研究报告该结果1岁内婴儿死亡率（全死因）随访:612个月RR 1.00(0.941.06)59402(7项研究)高1岁内ARI相关的婴儿死亡率死因推断或非专业人员的报告随访:12个月RR 1.59(0.842.99)5207(2项研究)极低9111岁内腹泻相关的婴儿死亡率死因推断或非专业人员的报告随访:12个月RR 2.57(0.729.12)5207(2项研究)极低9,11,12世卫组织 指南产后妇女补充维生素A111岁内麻疹相关的婴儿死亡率无法估算0(0项研究)所有研究均未报告这一结果婴儿急性呼吸道感染发病率随访:平均12个月率比0.96(0.851.08)598(1项研究)极低13,14未得到从外部信息估计的发病率仅一项研究报告该结果婴儿腹泻发病率随访:平均12个月RR 1.10(0.991.23)598(1项研究)极低13,14未得到从外部信息估计的发病率仅一项研究报告该结果CI,可信区间;RR,风险比;HR,危险比;ARI,急性呼吸道感染.*GRADE工作组证据级别:高质量：我们有非常大的把握认为效果估算值与真实的效果之间非常接近。中等质量：我们对效果估算值有中等度的把握。真实的效果可能接近我们所估算的效果，但有可能存在较大偏差。低质量：我们对效果估