产科质量控制方案和评估标准样本.doc

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安陆市妇幼保健院产科质量控制方案和评估标准
保障母亲和婴儿健康, 提高出生人口素质是产科服务的宗旨, 提高产科质量直接关系到两代人的健康、 家庭完整以及社会的和谐稳定, 为加强全省各级医疗保健机构产科建设与管理, 依法规范产科服务, 根据有关法律法规的规定, 结合我省的、 我市的实际, 制定安陆市妇幼保健院产科质量控制基本标准。
一、 功能任务
1、 依法开展母婴保健技术服务;
2、 承担孕前、 孕期保健, 正常分娩及产褥, 高危孕产妇的抢救等工作, 并接收下级医疗保健机构的高危孕产妇的转诊;
3、 指导辖区内产科技术发展, 承担基层妇保、 妇产科人员的实习进修与培训任务;
4、 开展爱婴、 爱母活动, 倡导自然分娩, 实施母乳喂养;
5、 推广产时服务新模式及产科相关适宜技术;
6、 为孕产妇提供卫生、 营养、 心理等方面的医学指导与咨询;
7、 依法做好孕产期各项服务资料的收集、 登记、 统计分析和上报工作
8、 配合完成卫生行政部门下达的指令性调研工作;
10、 在卫生行政部门的领导下, 配合当地妇幼卫生工作对本地区孕产妇死亡、 围产儿死亡进行调查分析, 提供资料和进行评审, 并提出相应的干预措施。
( 二) 二级医院 在一级医院基础上, 还需承担以下工作:
1、 各种病理妊娠( 包括异位妊娠及各种流产) ;
2、 妊娠合并各种内外科疾病;
3、 妊娠合并性传播性疾病;
4、 异常分娩及分娩期并发症;
5、 胎儿发育异常及死胎;
6、 多胎妊娠及羊水异常;
7、 能解决难产问题, 并接受一级医院转诊的孕产妇;
8、 依法开展产前咨询及产前筛查工作;
9、 指导下级医院产科技术发展, 接受下级医院的妇保、 妇产科人员的实习进修与培训任务。
二、 设置标准与条件
开展产科技术服务的医疗保健机构, 必须具有《医疗机构执业许可证》和《母婴保健技术服务许可证》。医院产科设置按《医疗机构管理条例》要求执行, 妇幼保健院按卫生部妇幼保健机构等级评审标准执行。
( 一) 布局与设备配置
1、 医院应有独立的妇产科。
( 1) 科室设置
门诊: 有独立的产科诊断室, 设有产科门诊及产科高危门诊。有产科候诊场所、 有宣教室、 急诊室。
分娩区: 待产室、 产房、 隔离待产床、 隔离产床。
住院区: 母婴同室、 高危病房、 隔离病房、 治疗室、 处理室、 检查室、 抢救室、 手术室、 婴儿沐浴室、 新生儿科或儿科新生儿病床。
( 2) 业务用房标准
门诊: 产科诊断室房屋面积不少于12平方米, 设有洗手设施与排水管道, 诊室检查床与外界有屏风相隔; 宣教室或宣教区域: 使用面积不小于20平方米(可与其它宣教室合用), 配有相应宣传资料, 设有宣教橱窗或宣教版面及母乳哺养宣教挂图等; 急诊室参照急救科标准。
分娩区: 分娩区域独立面积不少于80m2, 环境清洁、 安静、 无污染源, 邻近母婴室与新生儿监护室。分娩区从外向里划分为非限制区、 半限制区、 限制区。有明显的三区标志, 设双走廊, 以便洁污分流。非限制区包括产妇入室区、 更衣更鞋区、 污物间、 卫生间等; 半限制区包括待产室、 隔离待产室、 敷料准备间( 区) 、 办公室、 洗涤间( 区) 、 洗手间( 区) 、 各类浸泡桶区等; 限制区包括分娩间、 隔离分娩室、 无菌物品存放间等。
待产室: 与产房相连, 设有待产床, 每床净使用面积不少于6平方米。有调温设备, 环境安静、 卫生, 采光、 通风良好。
分娩室: 有调温设备, 环境安静, 光线充分, 温度应保持在24－26℃; 湿度50%－60%; 面积不小于16平方米, 地面防滑、 墙面瓷砖到顶、 天花板应便于清洁和消毒, 门窗须宽大, 应装双轴弹簧门或自动控制门, 纱窗、 纱门严密整洁, 要设排水地漏, 有隔离分娩室。
住院区: 病区内有流动水洗手池、 厕所、 热水供应设备。设有隔离病房。换药室、 处理室面积与其功能和任务相适应。
母婴同室: 房间有调温设备, 室内安静、 清洁、 通风、 舒适、 日照好、 色调温馨,每组母婴应有独立的母亲床和婴儿床, 其用面积不少于6平方米 有床头柜、 被褥、 床垫、 床单、 枕头、 保温瓶、 面盆、 椅子等。每间房配有夜巡灯。
抢救室: 设有专门的抢救室, 邻近护士站, 面积在15-20平方米, 门窗严密, 光线充分、 有供氧设施, 有调温设备、 急救药品车等抢救设施。
婴儿沐浴室: 设有沐浴池( 盆) 、 新生儿护理台有调温设备、 控制室温在28—32℃之间。有热水供应设施, 以及沐浴用具和相应药品和用具。新生儿沐浴毛巾每日一消毒, 有消毒锅或消毒柜、 有婴儿秤。
手术室: 应符合手术室标准。
儿科(含新生儿科): 应符合相应标准。
( 3) 设备设施
① 产科设备
产科门诊: 产科检查床、 妇科检查床、 皮尺、 骨盆测量器、 多普勒胎心听诊仪、 胎心监护仪、 听诊器、 血压计、 体温计、 体重秤、 计时钟、 照明设施。各检查床之间应有屏风装置, 检查室内设有洗手水池。
分娩区: 基本设施包括待产床, 产床, 照明灯或移动式无影灯, 氧源及吸氧装置, 调温设备, 担架车, 计时钟, 无菌物品柜, 诊疗柜, 器械台, 脚踏或感应式的洗手设备, 污物桶。有条件可配备常规抢救盘( 输氧用盘、 输液用盘、 采血用盘) , 特殊抢救盘( 产后出血抢救盘、 子痫抢救盘、 羊水栓塞抢救盘、 新生儿窒息抢救盘) 。医疗器械包括胎心监护仪、 多普勒胎心听诊仪、 多功能监护仪、 复苏囊、 低压吸引器、 听诊器、 血压计、 手电筒、 电插板、 按压板、 剪刀、 启瓶器、 夹板、 绷带、 输液固定带、 扳手、 开口器、 眼罩、 耳塞、 砂袋、 舌垫( 压舌板) 、 聚血盆、 给氧面罩、 消毒接产包、 破膜包、 清宫包、 导尿包、 静脉切开包、 宫腔填塞纱条包、 阴道拉钩、 各式产钳、 各号胎头吸引器、 头皮钳、 温度计、 皮尺、 骨盆测量器、 贮槽、 一次性输液、 输血、 注射用器具( 包括留置针) 、 体温计、 计时钟、 担架车。
新生儿体重秤、 新生儿窒息抢救设施( 新生儿复苏抢救台、 吸痰器、 新生儿复苏面罩和复苏囊、 新生儿喉镜及气管插管) 、 印泥。
消毒设施包括按有关规定要求配置室内空气消毒设备, ( 如: 紫外线灯, 臭氧电子移动器, 快速空气消毒片)
产科住院区: 产科检查床、 妇科检查床、 氧源吸氧装置、 调温设施、 担架车、 轮椅、 计时钟。胎心监护仪、 多普勒胎心听诊仪、 电动吸痰器、 抢救车、 听诊器、 血压计、 手电筒、 电插板、 按压板、 剪刀、 启瓶器、 夹板、 绷带、 输液固定带、 扳手、 开口器、 眼罩、 耳塞、 砂袋、 舌垫( 压舌板) 、 电插板、 体重秤、 导尿包、 静脉切开包、 体温计、 计时钟、 皮尺、 骨盆测量仪、 一次性输液、 输血、 注射用器具( 包括留置针) 、 配备常规抢救盘( 输氧用盘、 输液用盘、 采血用盘) , 特殊抢救盘( 产后出血抢救盘、 子痫抢救盘、 羊水栓塞抢救盘) 。
手术室: 除手术室的设施外、 应有新生儿抢救复苏台、 多普勒胎心听诊仪、 新生儿复苏面罩和复苏囊、 新生儿喉镜及气管插管、 新生儿体重秤、 消毒接产包及止血带、 宫腔填塞纱条包、 砂袋、 多头腹带、 计时钟、 印泥、 以及产科急救基本药品。
②相关科室设备及检查: B超、 心电图机、 胎儿心电图机、 X光机、 健康教育基本设备和材料, 相关的生化检查如血尿常规, 阴道分泌物检测、 羊水结晶检测、 血电解质检测、 乙肝五项, 血小板, 红细胞压积, 出凝血时间, 肝肾功能, 艾滋病、 梅毒、 淋病检测, 血型鉴定, 配血等, 有消毒设施, 急救车, 急救电话、 咨询电话。
2、 二级医院: 医院应有独立的妇产科。
（1） 科室设置: 应设独立的妇产科
门诊: 二级医院在一级医院的基础上应增加有独立的产科诊断室, 孕产妇营养指导与咨询门诊、 产褥期保健、 遗传咨询等门诊、 有宣教室、 急诊留观室。
分娩区: 在一级医院的基础上应增加家庭式分娩室。
住院区: 在一级医院的基础上应增加高危病房、 隔离病房。
( 2) 业务用房标准
门诊: 产科诊断室房屋面积不少于15平方米, 其它同一级医院标准。宣教室或宣教区域: 使用面积不小于20平方米(可与其它宣教室合用), 配有相应宣传资料、 放像设备, 其它同一级医院标准。急诊室参照急救科标准。
分娩区: 分娩区域独立面积不少于100m2, 其它同一级医院标准。非限制区及半限制区同一级医院标准; 限制区在一级医院基础上增加家庭式分娩室、 其它同一级医院标准。待产室分娩室其它同一级医院标准。
住院区: 同一级医院标准。抢救室同一级医院标准。婴儿沐浴室同一级医院标准。手术室应符合手术室标准。
儿科(含新生儿科): 应符合相应标准。
( 3) 设备设施
①产科设备设施
产科门诊: 在一级医院的基础上应增加糖筛查检测仪、 妊高征检测仪、 脐血流检测仪。
分娩区: 基本设施在一级医院基础上应配备常规抢救盘( 输氧用盘、 输液用盘、 采血用盘) , 特殊抢救盘( 产后出血抢救盘、 子痫抢救盘、 羊水栓塞抢救盘、 新生儿窒息抢救盘) 。医疗器械在一级医院的基础上麻醉机或呼吸机。消毒设施同一级医院标准。
住院区及手术室: 同一级医院标准。
②相关科室设备及检查: 在一级医院的基础上应增加TORCH、 ACA检测、 血型相关效价测定, 有条件的应开展产前筛查。
三、 技术要求
( 一) 一级医院的妇产科医生都要掌握平产的处理, 早期识别难产, 学会初步处理急危重症, 为转诊创造条件
( 二) 二级医院的妇产科医生还要掌握妊娠合并发症和并发症的诊和处理。掌握复杂疑难病例的诊断及转诊。三级医院妇产科医生都要掌握复杂疑难病例的诊断和处理。
( 三) 急危重症重点有心肺脑复苏, 各种休克, 产科出血, 子痫, 羊水栓塞, 子宫破裂, 各种妊娠合并发症和并发症。
( 四) 平产的处理主要指: 产程的规范处理、 产程图的正确使用、 产后缩宫素的正确使用。
( 五) 已取得剖宫产准入的一级医院妇产科医生中的主治医师和乡镇卫生院的高年资医师要掌握剖宫产的指征并规范操作。
( 六) 产科技术包括: 产科检查四部触诊法、 骨盆外测量、 产科阴道检查、 人工破膜、 会阴切开与缝合、 人工剥离胎盘术、 宫腔填塞、 子宫动脉结扎术、 胎头吸引吸术、 产钳术、 臀助产术、 静脉切开、 剖宫产、 产科子宫切除术。
四、 质量管理
(一) 建立健全并落实各项规章制度
除一般的医疗制度如首诊负责制度、 首问负责制、 三级医师查房制度、 疑难病例讨论制度、 会诊制度、 危重病人抢救制度、 术前讨论制度、 死亡病例讨论制度、 查对制度、 交接班制度、 谈话告知制度、 技术准入制度外, 还要有产科的特殊制度, 包括新生儿重度窒息讨论制度, 会阴三度裂伤讨论制度, 孕产妇死亡讨论评审报告制度, 围产儿死亡讨论评审报告制度, 出生缺陷登记制度、 产科出血讨论制度, 新生儿产伤讨论制度, 分娩登记制度。
( 二) 明确各级人员岗位职责。包括产科主任职责, 产科主任医师、 副主任医师职责, 产科主治医师职责, 产科总住院医师职责, 产科住院医师职责, 母婴同室儿科医生职责, 母婴同室责任护士职责。
( 三) 产科质量监测指针
产后出血发生率: 3-4%; 剖宫产率: 一级医院<15%, 二级医院<30%, 三级医院<50%; 早产发生率: 二级医院<10%, 三级医院<15%; 产褥感率: ＜2%; 滞产发生率: 0; 会阴三度裂伤发生率: 0; 院内可避免孕产妇死亡: 0; 死产发生率: ＜ 0.5%
(四) 产科病历书写
按省卫生厅 下发的《病病历书写规范与管理规定及病例案(案) 医疗质量评定标准》要求执行。并注意以下几点:
1、 产科入院记录能够用统一的表格式病历, 但一定要有首次病志。
2、 主要诊断和次要诊断: 主要诊断是指本次医疗过身体程中对健康危害最大, 花费医疗精力最多。住院时间最长的疾病诊断。产科的主要诊断是指主要并发症或伴随疾病。
3、 如在家临产入院时宫口已开大, 产程图的起点是在家临产时间, 而不是入院时。医师分析产程要在病志上体现, 宫口开大后的纪录由助产士在专用产程观察表体现。
4、 阴道操作包括人工破膜、 胎头吸引吸术、 产钳术、 臀助产、 会阴切开与缝合都要有知情同意和签字手续。
5、 胎头吸引术、 产钳术、 臀助产、 剖宫产可用表格式手术记录, 并要有术后病志。
6、 产科入院者均应有产科知情书, 在整个医疗诊治过程中, 有病情变化应随时告之孕产妇或家属并签署知情同意书。
(五) 产科抢救药品
应装原盒, 安全存放, 要求在有效期内, 随时可得、 正确使用。
药品: 肾上腺素( 1mg/支) 5支, 异丙肾上腺素( 1 mg/支) 5支, 尼可刹米( 可拉明) ( 0.375/支) 5支, 利多卡因( 0.1/支) 5支, 多巴胺( 20mg/支) 5支, 阿拉明(间羟胺)( 10mg/支) 5支, 西地兰( 0.4mg/支) 5支, 速尿( 20mg/支) 5支, 去甲肾上腺素( 2mg/支) 5支, 地塞米松( 10mg/支) 5支, 氨茶碱( 0.25/支) 5支, 葡萄糖酸钙(10%10ml/支) 5支, 罂粟碱( 30mg/支) 5支, 纳络酮( 0.4 /支) 5支, 安定( 10mg/支) 5支, 缩宫素( 10u/支) 10支, 异丙嗪( 非那根) ( 25mg/支) 5支, 氯丙嗪( 冬眠灵) ( 25mg/支) 5支。
( 六) 服务流程、 抢救程序及三级转诊和临床技能要求
1、 产科服务流程

三级医院:
体检、 妇科检查、 风疹IgG、 IgM
孕前
白带常规、 脱落细胞涂片、 BV、 ACA－IgG、 UU、 CT
孕前咨询与孕前营养指导
心理指导
叶酸测定、 Hcy、 VitB12、 铁蛋白、 指导补充
血尿常规、 血型、 孕妇心电图
乙肝全套＋丙肝
早孕
<12W
( ＋)
HIV－Abs、 RPR
( 10-12周)
ACA－IgG( 必要时) 　　药物治疗
可考虑终
止妊娠
( 异常)
PAPP—————A、 β－HCG　　　　　
羊水穿刺、 遗传咨询
( 高风险)

( 11-136周)
B超测定NT、 NB　　　　　　

孕期
血常规、 胎儿心电图
MP妊高征预测
中孕
12~28W
( 高风险)
( 15-206周)
ABO、 Rh血型不合相关抗体检查
( ＋)
( ＋)
AFP、 β－HCG 　　　　 产前诊断
( 可疑)
糖筛查　　　 OGTT　　　GDM管理
追踪
( 异常)
B超产前诊断　　　
医学干预
血常规、 复查心电图
晚孕
≥28W
孕32－37周每1－2周一次胎心监护
孕37周后每周一次胎心监护、 尿常规
孕37周后B超估体重、 评分、 胎盘分度、 羊水量
凝血功能检查、 肝肾功能检查
　　　　　　　　　　　　　 　阴道分娩　临产入院
孕38周初步评估分娩方式
产时
　　　　　　　　　　　　　　　剖宫产　　择期入院
临产　　产房或家庭母婴分娩房待产
产时陪伴分娩

产后体检( 血尿常规、 血压、 B超、 妇科检查)
产后
产后随访( 母乳喂养、 避孕指导等)
产后康复训练
新生儿保健

二级医院:
体检、 妇科检查、 风疹IgG、 IgM
孕前
白带常规、 脱落细胞涂片、 BV、 ACA－IgG、 UU、 CT
孕前咨询与营养指导
心理指导
血尿常规、 血型、 孕妇心电图
确诊早孕
( ＜12周)
中孕
( 12－28周)
晚孕
( ≥28周)
乙肝全套＋丙肝
( ＋)
HIV－Ab、 RPR
( 10-12周)
ACA－IgG( 必要时) 　　药物治疗
( ＋)
( ＋)
妊中期脐血产前诊断
( 必要时)
TORCH－IgM　　 复查
告之病情酌情终止妊娠

孕期
血常规、 胎儿心电图
MP妊高征预测
( ＋)
( ＋)
ABO、 Rh血型不合相关抗体检查
( 可疑)
糖筛查 OGTT　　　GDM管理
追踪
( 异常)
B超产前诊断　　　
医学干预

血常规、 复查心电图
孕32－37周1－2周一次胎心监护
孕37周后每周一次胎心监护、 尿常规
孕37周后B超估体重、 评分、 胎盘分度、 羊水量
凝血功能检查、 肝肾功能检查
　　　　　　　　　　　　　 　 阴道分娩　 临产入院
孕38周初步评估分娩方式
　　　　　　　　　　　　　　　剖宫产　　择期入院
产时
临产　　产房或 家庭母婴分娩房待产
产时陪伴分娩

产后
产后体检( 血尿常规、 血压、 B超、 妇科检查)
产后随访( 母乳喂养、 避孕指导等)
产后康复训练
新生儿保健

一级医院:
体检、 妇科检查
孕前
白带常规、 脱落细胞涂片
孕前咨询与营养指导
心理指导
血尿常规、 血型、 孕妇心电图
乙肝全套＋丙肝
HIV－Ab、 RPR
确诊早孕
( ＜12周)
中孕
( 12－28周)
晚孕
( ≥28周)

孕期
血常规、 胎儿心电图

( 可疑)
糖筛查　　　 OGTT　　　GDM管理
追踪
( 异常)
B超产前诊断　　　
医学干预

血常规、 复查心电图
孕32－37周1－2周一次胎心监护
孕37周后每周一次胎心监护、 尿常规
孕37周后B超估体重、 评分、 胎盘分度、 羊水量
凝血功能检查、 肝肾功能检查
　　　　　　　　　　　　　 　阴道分娩　临产入院
孕38周初步评估分娩方式
产时
　　　　　　　　　　　　　　　剖宫产　　择期入院
临产　　产房或家庭母婴分娩房待产
产时陪伴分娩

产后体检( 血尿常规、 血压、 B超、 妇科检查)
产后
产后随访( 母乳喂养、 避孕指导等)
产后康复训练
新生儿保健

2、 孕产妇抢救程序内容
孕产妇抢救程序内容包括产科失血性休克抢救程序、 子痫抢救程序、 羊水栓塞抢救程序、 DIC抢救程序、 心、 肺、 脑复苏程序、 新生儿窒息复苏程序等。
3、 孕产妇三级转诊要求
一级医院
筛查出的高危评分10分以上者应转送二级医院, 高危评分30分以上者应直接转送三级医院。有产褥异常者应转诊。
二级医院
首次产检发现有不宜妊娠因素( 如妊娠合并严重内科疾病等) , 而本人又要求继续妊娠者, 应予以转诊; 凡有严重妊娠合并症、 并发症应立即转诊; 有妊娠合并症、 并发症及病理妊娠者经治疗无改进者应立即转诊; 不具备新生儿抢救条件的应转有条件的NICU医院; 不具备相应疾病抢救条件的应转有条件的医院。
4、 产科医护人员技术技能要求
( 1) 产科应知应会技能( 18项: 包括孕产妇系统管理和产前检查, 高危因素筛查, 识别临产和难产, 正确使用产程图观察及处理产程, 消毒接生与无菌操作技术, 收集和估计出血量, 产科出血性休克的初步处理, 正确使用宫缩剂和按摩子宫, 人工破膜术, 人工剥离胎盘, 胎盘残留清宫术, 会阴切开及Ⅰ、 Ⅱ度会阴裂伤修补术, 产科急救药品的正确使用, 新生儿处理: 清理呼吸道、 保暖、 阿氏评分、 断脐、 称重、 出生缺陷登记, 新生儿窒息复苏技术, 爱婴医院相关知识及母乳喂养知识技能, 局麻技术、 输氧、 输液、 输血、 静脉切开术, 胎头吸引术、 产钳术、 臀助产术、 剖宫产术、 子宫全切术、 硬膜外麻醉术( 开展剖宫产手术的医院掌握) , 正确掌握转诊时机和转诊途中的处理。
( 2) 产科危重症的处理技术: 产科出血的抢救, 子痫的抢救, 羊水栓塞的抢救, 心力衰竭的抢救, 各种休克的抢救, 心、 肺、 脑复苏, DIC的诊断与处理, 多功能器官衰竭的抢救, 水电解质、 酸碱平衡紊乱的早期诊治。
（2） 孕期保健技术: 孕期保健及产后康复技术, 孕产妇营养指导与咨询技术, 高危妊娠监测与处理技术。