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中藏医脉诊比较研究

　　诊断属方法论范畴，它是因果关系的延伸，需要确立某种秩序和系统模式。在缺乏技术条件的古代，人们对病因的研究不可能象现代西医学那样在内部进行，为了战胜疾病，他们只能就环境、人体与症状的观察来确立某种关系，从而，“由症状变量系统的变化推导输入的状况，探求病因”①。观察症状变量系统，即“人体黑箱输出的信息，中医是通过‘望、闻、问、切’四诊来获得的”②。所以，“四诊”是获取疾病信息的唯一有效方法。时至今日，也是如此。
　　切诊在中医学上倍受青睐，自晋王叔和以降，它即自成体系。“凡治病者，必先知脉之虚实，气之所结，然后为之方，”③“上古神圣，首重切脉，”④甚至一些医生“只凭脉而不问症”，病人也“惟以脉诊而试医之能否”，⑤因此脉诊的作用被日益夸大，以致应用到了占卜算命一类的方术之中。其影响所及，早在公元562年，《脉经》既已传入朝鲜、日本等国，阿维森纳的《医典》也曾采用过有关内容。⑥这方面，藏医所受的影响就更明显了⑦。
　　中藏医无疑具有比较的基础，因为它们都是以人的五官感受而直接实现疾病的诊断的，其可比性较强。这不但是比较医学，也是比较文化学的任务。笔者这篇文章，乃是一个初步尝试，故自拟了四条标准：
　　1．以《四部医典》第四部第一章为依据，合勘有关中医文献。
　　2．以比较异同为主，义疏为辅。
　　3．《四部医典》虽然成书于公元八世纪，但后来曾多次修改增补，直到1687年才算完成⑧，因此本文所用中医文献不受八世纪限制。
　　4．因太素脉无临床实用价值，故不详细比较，以待有识者。
　　一、脉搏的生成
　　中医说心主血脉，“诸血者，皆属于心，”⑨而“心者，生之本，其充在血脉，”⑩因此，脉搏的生成是由心脏跳动所致。“夫脉者，血之腑也。”［11］心脏的跳动，血脉的运行皆有赖宗气推动。《素问·平人气象论》云：“胃之大络曰虚里，贯鬲络肺，出于左乳下，其动应衣，脉宗气也。”注云：“宗气者，胃腑水谷之所生，积于胸中，上出喉咙，以司呼吸，行于十二经隧之中，为脏腑经脉之宗，故曰宗气。”由此可见，水谷精微与大气中的清气合成宗气，宗气使心脏跳动，血行脉中，故有脉搏的生成。
　　藏医把人体的脉络分成四种：初成脉、存在脉、联结脉和寿脉。联结脉有白脉和黑脉，黑脉中跳动的“如玛”脉与心脉相连。［12］“所有的脉都在心脉里汇集，人体的思想活动、情绪等通过心腔，促使心脏跳动。脉管起自心脏，主管运送气，因此，它能跳动。”［13］“人体上有许多血管。我们要检查的是那些能跳动的脉管，它们起源于心脏，内有气血在流动。这些脉管犹如医生与病人之间的信使一样。”［14］在脉搏的生成上，中藏医的见解是一致的。
　　二、脉诊的意义
　　中医认为脉象的常变可以反映脏腑气血的变化，判断疾病的病位、性质、邪正盛衰及预后，因为脉不但与五脏六腑之气相通，而且“脉之盛衰者所，以候气血之虚实，有余不足”［15］，“凡人惊恐恚劳动静，皆为变也”。［16］罗东逸《内经搏议·脉原》说：“故太渊一脉，五脏之全体俱现，是以上下左右可占，六部可诊也。”总之，中医是以脉的常变来推断病的，再以病脉来判断疾病的各种情况。
　　藏医说“病与医师讯使为脉络”，［17］通过脉象可以看出脏腑器官的生理功能、病理部位，表明人体患病的类型，还可以估计预后。所以芬克在《藏医基础·诊断》上说：“对藏医来说，器官功能似乎比它们相应的解剖知识更为重要。由于用这种方法可以获得有关器官的功能的信息，因此，脉诊认为是最重要的诊断方法。换句话说，器官的功能在脉搏的位置可以触及，而且对藏医生来说是明显的，所以，是提供治疗的明确的指征。”［18］
　　对中藏医来说，脉诊的意义都是从脉的生成机制这一基础引发出来的。
　　三、脉诊前的注意事项
　　《素问·脉要精微论》曰：“持脉有道，虚静为保。”此即是脉诊前应胸无成见，虚其心志，诊时则应凝神细审。［19］李中梓《医家必读》亦谓“酒后之脉常数，饭后之脉常洪，远行之脉必疾，久饥之脉必空”，所以，“人醉莫与诊视，自醉莫诊视他人，或乘车马，必待宁息”。［20］医生诊脉时非但要调气息，还要不苟言笑，不左瞻右望。在这方面，藏医的讲究似乎有过之而无不及。病人就诊前须忌酒肉、性交、多语、心劳、行走、失眠、空腹等等。他们说，遵守了这些规矩，人的三种体液才能平衡协调，医生才能推断脉的平病与异同。当然，对医生来说，他的手指要光滑敏感、精神和生理也要正常。对此，《西藏医学》第二部分《切脉》还有一个故事。传说宇妥切脉时，药王与八女神来给他做预言，由于人、水、狗等嘈杂声，他们没听清，结果宇妥只在安静之时切脉。他告诫边开玩笑边切脉的学徒们说：“特别是当你切脉时，你应该避开人声和其它障碍。不要漫不经心，应该集中精力。”
　　脉诊时间，中医以平旦为最佳。《素问·脉要精微论》云：“诊法以平旦，阴气未动。阳气未散，。饮食未进，经脉未盛，络脉调匀，气血未乱，故乃可诊有过之脉。”《四部医典》第四部第一章对此是这样规定的：“视时天空日升未临谷，体内暧气未曾窜外部，体外寒气未曾窜内部。因为阴寒气盛则脉象会被误认为风与痰脉，阳热气盛则可能与血症或胆汁症脉混淆。［21］
　　比较可知，两者如出一辙。
　　四、脉诊的部位及方法
　　中医脉诊有遍诊法、三部诊法及寸口诊法三种，而以寸口为主。诊脉部位在腕后桡动脉处。《素问·五脉别论》曰：“气口何以独为五脏主？曰：胃者水谷之海，六腑之大源也。五味入于口，藏于胃以养五脏气，气口亦太阴也。”《难经·第一难》亦云：“十二经皆有动脉，独取寸口以决五脏六腑死生吉凶之法，何谓也？然寸口者，脉之大会，手太阴之脉动也。”《脉理求真》卷二亦说：“脉为血脉，百骸贯通。大会之地，寸口朝宗。”正因为寸口为脉之大会地。可以诊断人体的病变与否，所以中医才舍弃遍诊及三部诊法而独取寸口，这也与古代男女授受不亲的礼法及寸口部的解剖特性有关。［22］中医把寸口分寸关尺三部，即以桡骨茎突内方为关关前为寸，关后为尺。《难经·二难》载：“从关至尺，是尺内阴之所治也；从关至鱼际，是寸口内阳之所治也，故分寸为尺，分尺为寸。故阴得尺内一寸，阳得寸内九分。尺寸终始一寸九分，故曰尺寸也。”《脉经》卷一亦载：“从鱼际至高骨却行一寸，其中名曰寸口，从寸至尺，名曰尺泽，故曰尺寸。寸后尺前名曰关。”寸关尺所候脏腑亦有分属。在诊脉时，又有三部九候之说，即浮中沉三候。
　　藏医取脉亦在桡动脉处，其寸关尺部位不仅相同且连名称也一样，其取法亦有浮中沉三候。中藏医寸关尺所候脏腑比较见表1。
　　藏医脉诊的部位，据伊丽莎白·芬克的《藏医基础》说，“似乎比中医脉诊的位置稍微偏内侧一些，几乎在掌长肌桡侧肌键的边缘。”其实，我们察看今日藏医诊脉部位和《四部医典·后续本》第一章“切脉部位”就可以看出它与中医没有什么区别。中藏医都把桡骨茎突内侧作为关部，关前为寸，关后为尺。这样做的目的，不外是为了更清楚地触及桡动脉的搏动而已，任何偏内偏外的做祛都是不对的。
　　藏医在病人就诊时，男先诊左手脉，女先诊右手脉；医生用右手诊左手，用左手诊右手，中指和无名指稍用力。中医要求医生之左手诊患者右手，右手诊患者左手，现在一般无男女之别。［23］在用指方面，亦讲究排指、调指、指腹候脉以及举、按、寻、推、竟等。总之，两者大同小异，差别不太明显。
　　藏医脉诊为什么取桡动脉？桡动脉何以能反映脏腑的病变？《四部医典》解释道：“只缘动脉虽然遍身布，接近脏器谷水若拍岸，远则犹如客人话递传，适中恰似三夏雷声动，一切穿行当如商集市。如若不行脏腑谓逆违，气血遍体流行如老板，十二经络不混似筏纹”。这是比喻性说法。近取颈动脉等处就象拍岸谷水之喧哗，容易混淆；远取股动脉等则如客人传话，难免有所夸饰和走样。因此，不远不近，恰似商人在市场上挑选商品，才是最可靠的。对此，中医要灵活一些。《素问》有遍诊法，《伤寒论》有人迎、寸口、趺阳三部诊法，后世医家也偶有采用其它诊法者。另外，中医对独取寸口的解释较为合理，从上引文献可以看出，其解释不但有生理、解剖的理论依据，还有上千年实际经验的总结。
　五、诊脉与气节
　　《素问·脉要精微论》曰：“万物之外，六合之内，天地之变，阴阳之应，彼春之暖，为夏之暑，彼秋之忿，为冬之怒，四变之动，脉与之上下。”又说：“春日浮，如鱼之游在波；夏日在肤，泛泛乎万物有余；秋日下肤，蛰虫将去；冬日在骨，蛰虫周密。”春天乃阳气初动，万物复苏，人之肌肤腠理疏散，血脉流畅，故阳气外浮，脉来如鱼游波，主浮滑之象。夏日炎炎，阳气亢盛，人之肌腠汗孔皆开，血流迅速，脉道充盈，故主来盛去衰之象。秋为金，汗孔收敛，脉在肤下，故主来急去浮之象。冬日寒冷，木叶凋零，蛰虫潜伏，人之肌肤腠理致密，故脉收束在骨，主沉而坚实之象。以上为四季之脉，只要呈冲和之象就是平脉，不可误以为病。《活人书·问诊候之法》曰：“凡诊脉以气息平定方下指，以一呼一吸为一息，其一息之间，诊息四至或五至，不大不小，与所说部分四时相应者，为平和诊也。”该书注云：“所属部分，谓心位洪，肺位浮，肾位沉，肝位弦，脾位缓也。四时谓春弦、夏洪、四季缓、秋浮冬沉也。”

　　藏医把一年分为五季，即每月扣出十八天为一季，其余为四季。其说法与上述中医的见解一样。其季节、脏腑、脉象的关系见表2。木、火、土、金、水为相生，火、水、土、木、金为相克，又说母子敌友须察本源，并由此推算出人的吉凶祸福。
　　古代中医把一年四季强分出一个长夏以凑成五季，是为了与战国时的五行学说相配合。［24］藏医在这方面几乎全盘吸收了这种理论。