胸部钉枪穿透伤2例_王前进.pdf

胸部钉枪穿透伤 2 例王前进作者单位:233015安徽蚌埠中国人民解放军联勤保障部队第九二医院胸外科 关键词 胸部，穿透伤;楔形切除;胸腔闭式引流doi:10.3969/j.issn.1000 0399.2023.02.0271病例资料病例 1男性，52 岁，因胸部气钉枪击伤 1 小时入院。患者诉胸背部疼痛，胸闷。查体:生命体征平稳，右背部见气钉刺入皮肤，只露钉尾(图 1)，两肺呼吸音清。胸部 CT 提示:右侧背部见长约 6 cm 条状钢钉影刺入胸腔，局部肺损伤，胸腔未见积气积液(图 2)。初步诊断:右胸部气钉枪击伤伴异物存留。入院后完善相关检查，血常规、急诊生化、凝血 7 项、心电图未见明显异常，无手术禁忌。急诊于 2021 年 5 月 19 日在全麻下行单孔胸腔镜探查术:患者双腔气管插管，左侧卧位，右侧腋中线第 5 肋间做长约 3 cm 切口进胸，置入胸腔镜，探查胸腔。胸腔镜下见胸腔少量积血，气钉自第 7 肋刺入右下肺，局部肺叶见血肿(图 3)，膈肌无损伤。拔除气钉，见肺裂口较深，出血多，距血肿 1 cm 正常肺组织处用切割缝合器行肺楔形切除(图4)。冲洗胸腔无明显漏气和出血，于切口置胸腔闭式引流管。术后给予预防感染等治疗，第 2 天复查床边胸片，肺复张好，拔除引流管。痊愈出院，随访 6 月无异常。图1右背部气钉刺入皮肤图 2胸部 CT 示局部肺损图 3局部肺血肿图 4切除的部分下肺及拔除的气钉病例 2男性，58 岁，因胸部爆钉枪击伤 1 小时入院。患者诉爆钉从右前胸穿入，钉尖从后背穿出，感胸痛胸闷，少量咯血。查体:生命体征平稳，右前胸见 3 cm 2 cm 伤口，边缘不整，少量出血，右肩背部见钉尖外露，左肺呼吸音稍低。胸部CT 提示:右侧背部见长约 5 cm 钢钉影，右侧 3、4 肋骨骨折，右上肺高密度影，右侧少量血气胸(图 5)。初步诊断:右胸穿透伤伴异物存留。入院后完善术前检查，无手术禁忌。急诊于2021 年 12 月 4 日在全麻下行胸腔镜探查术。右侧腋中线第 5肋间进胸，探查见胸腔积血约 500 mL，右上肺见 7 cm 裂伤伴肺叶血肿，胸腺挫裂伤，钉尾塑料管存留于上腔静脉旁，探查血管无损伤。清除异物，切除受损肺组织(图 6)，冲洗胸腔无明显漏气和出血，于切口置胸腔闭式引流管。术后引流较多，第 4天拔除引流管，后痊愈出院。注:右上肺高密度影，右侧少量血气胸。图 5胸部 CT注:白色为钉尾塑料管。图 6切除的部分上肺及拔除爆钉2讨论胸部穿透伤多合并血管、肺、膈肌损伤，严重者伴心脏损伤，需紧急处理，及时诊断和治疗是减少病死率的关键1。影像学检查对胸部穿透伤诊断尤为重要2，胸部 CT 是首选检查方法3。CT 对胸部脏器损伤情况及程度，特别多种损伤同时存在时可进行清晰显示，在纵隔损伤、出血显示方面更具有明显优势;三维重建可以多层面观察分析损伤情况，对胸部穿透伤有很好的应用价值。该 2 例患者行胸部 CT 检查，同时行三维重建，提示肺损伤，无大量出血。胸部穿透伤伴异物存留需手术治疗，传统剖胸手术切口长、创伤大，术后疼痛明显，并发症多4。电视胸腔镜手术(video assisted thoracoscopic surger-y，VATS)因其创伤小，恢复快，已广泛应用于胸外科多种疾病042安徽医学第 44 卷第 2 期Anhui Medical Journal2023 年 2 月的手术治疗5，也应用于胸外伤的诊治6，胸部穿透伤的治疗也有报道7。对胸部穿透伤患者，VATS 优先选择开放伤口作为观察孔或操作孔8，必要时，可适当延长开放性伤口。进胸腔后首先清除胸腔内积血和凝血块，全面探查胸腔:先处理活动性出血，胸廓内动脉或肋间血管破裂出血，先电凝止血，再用钛夹夹闭或缝扎9;上胸部穿透伤注意心脏大血管损伤，下胸部穿透伤探查膈肌，发现膈肌破裂要判断腹腔脏器有无损伤，必要时行剖腹或腹腔镜探查，单纯膈肌损伤予胸腔镜下缝合;探查有心包损伤时，需要适当扩大心包裂口，查看心脏表面有无损伤，是否需要修补心肌，同时心包需要给予低位开窗引流;肺穿透出血、漏气可用丝线褥式缝合，当裂口较大难以缝合密切或裂口较深有术后咯血风险时，可使用腔镜下切割闭合器切除部分肺组织10。该2 例患者选择腋中线第 5 肋间切口，既有利胸腔探查，也可从此切口放置引流管，方便通畅引流。探查无大血管损伤，膈肌无破裂，肺裂口深，出血多，第 2 例肺内血肿，为防止术后肺部感染、咯血等并发症，行局部肺切除。VATS 治疗胸部穿透伤疗效确切，并发症少，如病情危急，生命体征不稳定者首选开胸手术11，如术中发现胸腔粘连致密，分离困难，胸腔镜下不易处理的大出血，心脏或大血管损伤，则需立刻中转开胸手术12，确保安全。参考文献 1 WIGHT F L，ESPOSITO T J Penetrating trauma of the chest M Trauma Surgery:Springer Milan，2014:275 294 2 屈海龙 64 层螺旋 CT 对胸部创伤患者诊断符合率的影响 J 实用医学影像杂志，2019，20(2):195 197 3PETES S，NICOLAS V，HEYE C M Multidetector-comptedtomography spectrum of blunt chest wall and lunginjuries in polytraumatized patients J Clin adiol，2010，65(4):333 338 4 周平，曾小飞，贾维坤，等 胸腔镜与传统开胸手术在胸部创伤中的疗效对比 J 创伤外科杂志，2019，21(2):108 111 5 赵子聪，洪志鹏 外科胸腔镜的发展现状 J 中华肺部疾病杂志:电子版，2018，11(5):618 620 6 于洋，曾小飞，张凌中，等 胸腔镜在胸部创伤中应用的研究进展 J 创伤外科杂志，2020，22(3):231 233 7 EKEKE C，NOBLE S，MEITT E Management of an in-trapleural foreign body and empyema with video assistedthoracoscopy J Thorac Dis，2016，8(8):2241 2243 8 蔡庆勇，邢怀华，徐刚，等 局部麻醉电视胸腔镜手术诊治开放性胸外伤中的价值J 中华创伤杂志，2014，30(3):260 263 9 宋耀林，黄杰 单孔胸腔镜在胸部创伤治疗中的应用 J 实用临床医药杂志，2017，21(11):127，135 10 SIHOE A D，MANLULU A V，LEE T W，et al Pre emptivelocal anesthesia for needlescopic video assisted thoracicsurgery:a randomized controlled trial J Eur J CardiothoracSurg，2007，31(1):103 108 11 LIN H L，HUANG W Y，YANG C，et al How early shouldVATS be performed for retained haemothorax in blunt chesttrauma J Injury，2014，45(9):1359 1364 12 杨鑫，熊新明，方丹青，等 电视胸腔镜技术在胸部创伤中的应用 J 现代医学，2015，15(10):36 38(本文编校:胡欣，蔡济寰)(收稿日期:2022 01 11)142第 44 卷第 2 期安徽医学2023 年 2 月Anhui Medical Journal