肠系膜淋巴结炎病历模板.doc

精品文档姓 名：* 性 别：男年 龄：2岁民 族：汉族住 址：*婚 姻：未婚出生日期：2015.03证件号码：*工作单位：暂无职 业：学生详细地址：*联系电话：-联 系 人：*关 系：父子入院日期：2017-7-3病历完成日期：2017-7-3病史申诉者：患儿家长代诉可靠程度：可靠过敏史（）入 院 记 录主诉：发热伴腹部疼痛三天现病史：三天前患者无明显诱因出现发热（体温在38度左右）、体乏无力，伴有轻微咳嗽。随即在当地卫生室按感冒治疗，（用药和剂量不详），三天后，症状未见明显减轻，体温有所增高并出现下腹部疼痛症状，腹痛以右下腹明显，呈阵发性钝痛，服用解痉药物当时可以缓解，严重时可伴有呕吐，呕吐物为胃内容物。发病以来无腹肌紧张，无转移性腹痛及压痛反跳痛。今为求进一步治疗，遂来我院，门诊经查以“腹痛待查”收入我科。自发病以来，神志清，精神差，饮食减少，二便尚可。体重无明显减轻。即往史：患者平素体健；否认有“肝炎、结核”等传染病史；无手术外伤输血及献血史；无药物食物过敏史；预防接种随社会进行。个人史：生于原籍；无长期外地居住史；无疫水疫区接触史；无个人特殊不良嗜好。婚育史：未婚。家族史：父母均健康，否认有家族遗传性疾病史。体格检查 T 38.0 W 15 Kg发育正常，营养良好，神志清，精神差，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。头颅五官无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。双肺听诊呼吸音粗，未闻及明显干、湿性啰音。心前区无隆起，心界无扩大，心率80次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊区无明显异常。腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，肝脾肋缘未及，腹疼部位以脐周围至右下斜行分布，但以右下腹为明显，无肌紧张及反跳痛，腹痛不局限，肠鸣音3-5次/分。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢未见水肿，生理反射存在，病理反射未引出。专科检查查体见面部潮红，口唇干燥，咽部无充血，腹软平，腹疼部位以脐周围至右下斜行分布，但以右下腹为明显，无肌紧张及反跳痛，腹痛不局限。辅助检查 血常规：RBC:3.14*1012/L, WBC:12.3*109/L,Hb:127.0g/L, PLT：182*109/L；大小便：无明显异常；腹部彩超：餐后胆囊。初步诊断:肠系膜淋巴结炎 医师：2017-7-3 17:00 首次病程记录 患者*，男2岁，以“发热伴腹部疼痛三天”三天前患者无明显诱因出现发热（体温在38度左右）、体乏无力，伴有轻微咳嗽。随即在当地卫生室按感冒治疗，（用药和剂量不详），三天后，症状未见明显减轻，体温有所增高并出现下腹部疼痛症状，腹痛以右下腹明显，呈阵发性钝痛，服用解痉药物当时可以缓解，严重时可伴有呕吐，呕吐物为胃内容物。发病以来无腹肌紧张，无转移性腹痛及压痛反跳痛。今为求进一步治疗，遂来我院，门诊经查以“腹痛待查”收入我科。自发病以来，神志清，精神差，饮食减少，二便尚可。体重无明显减轻。查体：T 38.0 W 15 Kg。发育正常，营养良好，神志清，精神差，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。头颅五官无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。双肺听诊呼吸音粗，未闻及明显干、湿性啰音。心前区无隆起，心界无扩大，心率80次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊区无明显异常。腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，肝脾肋缘未及，腹疼部位以脐周围至右下斜行分布，但以右下腹为明显，无肌紧张及反跳痛，腹痛不局限，肠鸣音3-5次/分。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢未见水肿，生理反射存在，病理反射未引出。专科检查:查体见面部潮红，口唇干燥，咽部无充血，腹软平，腹疼部位以脐周围至右下斜行分布，但以右下腹为明显，无肌紧张及反跳痛，腹痛不局限。辅助检查：血常规：RBC:3.14*1012/L, WBC:12.3*109/L,Hb:127.0g/L, PLT：182*109/L；大小便：无明显异常；腹部彩超：餐后胆囊。初步诊断:肠系膜淋巴结炎。诊断依据：1.先发热后腹痛；2.无转移性腹痛，无腹肌紧张，腹痛不局限；3.压痛无反跳痛4. 见以上辅助检查。鉴别诊断：阑尾炎（有压痛无反跳痛，无转移性右下腹疼痛）。诊疗计划：患者入院后积极完善各项相关检查；治疗上给予抗炎；解痉镇痛；以及对症支持疗法。 医师：2017-7-4 8：00 今日查房，患者自诉腹痛较前有所减轻，偶有心慌，无胸闷。无恶心、呕吐，饮食正常，大小便正常。查：T 37.8，神清，精神佳，腹软无压痛，未触及明显包快，肝脾肋下未触及，肠鸣音尚可。今嘱患者禁食冷饮及不易消化食物，继续抗炎解痉治疗。 医师：2017-7-5 8:30今日查房，患者自诉腹痛较入院前明显缓解，体温在正常范围内波动，无恶心呕吐，饮食正常，二便尚可。查：T 36.8，神清，精神佳，腹软无压痛，触及无明显包快，肝脾肋下未触及，肠鸣音可。今嘱患者注意饮食，余治疗暂无更改。 医师：2017-7-6 8:30今日查房，患者自诉无明显腹痛，无恶心、呕吐、腹泻等症状，饮食正常，二便尚可。查：T 36.8，神清，精神佳，腹软无压痛，触及无明显包快，肝脾肋下未触及，肠鸣音可。今嘱患者注意饮食，复查：血常规：RBC:4.79*1012/L, WBC:6.9*109/L,Hb:150.0g/L, PLT：284*109/L；腹部彩超：肝胆脾肾暂未见明显异常，今日治疗不变。 医师：2017-7-89:00 今日查房，见患者一般情况可，未诉其他明显特殊不适。体温正常，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状，饮食正常，大小便正常。查：T 36.7，神清，精神佳，腹软无压痛，触及无明显包快，肝脾肋下未触及，肠鸣音可。患者病情恢复顺利，痊愈出院，吩咐患者禁食冷饮及油腻饮食，告知院外注意事项，已给予办理。 医师:7、你喜欢哪一类型的DIY手工艺制品？（2）物品的独一无二送人 有实用价值 装饰据调查统计在对大学生进行店铺经营风格所考虑的因素问题调查中，发现有50%人选择了价格便宜些，有28%人选择服务热情些，有30%人选择店面装潢有个性，只有14%人选择新颖多样。如图（1-5）所示参考文献与网址：四、影响的宏观环境分析1、作者：蒋志华 市场调查与预测，中国统计出版社 2002年8月 11-2市场调查分析书面报告调研结论：综上分析，我们认为在学院内开发“DIY手工艺品”商店这一创业项目是完全可行的。为此，装潢美观，亮丽，富有个性化的店面环境，能引起消费者的注意，从而刺激顾客的消费欲望。这些问题在今后经营中我们将慎重考虑的。1、购买“女性化” 出院记录姓名:* 入院日期：2017-7-3性别:男 出院日期：2017-7-8 年龄:2岁 住院天数： 5天 入院情况：患者*，男2岁，以“发热伴腹部疼痛三天”三天前患者无明显诱因出现发热（体温在38度左右）、体乏无力，伴有轻微咳嗽。随即在当地卫生室按感冒治疗，（用药和剂量不详），三天后，症状未见明显减轻，体温有所增高并出现下腹部疼痛症状，腹痛以右下腹明显，呈阵发性钝痛，服用解痉药物当时可以缓解，严重时可伴有呕吐，呕吐物为胃内容物。发病以来无腹肌紧张，无转移性腹痛及压痛反跳痛。今为求进一步治疗，遂来我院，门诊经查以“腹痛待查”收入我科。自发病以来，神志清，精神差，饮食减少，二便尚可。体重无明显减轻。辅助检查：血常规：RBC:3.14*1012/L, WBC:12.3*109/L,Hb:127.0g/L, PLT：182*109/L；大小便：无明显异常；腹部彩超：餐后胆囊。入院诊断:肠系膜淋巴结炎诊疗情况：患者入院后积极完善各项相关检查；治疗上给予抗炎；解痉镇痛；以及对症支持等综合治疗后，病情待到有效控制，恢复顺利，患儿于今日出院。 出院诊断：肠系膜淋巴结炎 出院医嘱：1.院外继续用药巩固治疗； 2.清淡饮食； 3.预防感冒 4.不适随诊。 医师：精品文档