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英国全科医疗按质计酬体系简介

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2020年4月19日
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英国全科医疗按质计酬体系简介

【摘要】 本文主要介绍了英国全科医疗按质计酬体系的指标分类、常见慢性病管理指标以及实施全科医疗按质计酬所取得的效果。阐述了英国促进全科医疗服务质量的措施给为中国发展全科医学和社区卫生服务提供的有益启示。
【关键词】 英国；全科医疗；服务质量；指标体系
A Brief Introduction to the Quality and Outcomes Framework (QOF) in New GP contract, UK ZHANG Li-wei, WANG Jia-ji. School of Public Health and General Practice, Guangzhou Medical College, Guangzhou 510182, China
【Abstract】 The indicators system of Quality and Outcomes Framework (QOF) in UK’s new GP contract as well as its effect are discussed in this article. The authors provided several helpful lessons after discussing UK’s measures on quality of general practice.
【Key word】 United Kingdom；General practice；Service Quality；Indicators system

为了增加卫生服务的公平性，改进基层医疗服务质量，英国国民卫生服务（NHS）体系从 4月1日起实施GMS（General Medical Service）新的服务和约。和约引入了全新的全科医疗（GP）薪酬体系，这个体系打破了仅按人计算薪酬的制度，全科医生根据取得的QOF（Quality and Outcomes Framework）分数能够获得额外的报酬。在考虑服务工作量和病人的健康状况的同时，全科医生获得的分数越多，表示其提供的服务质量越高，得到的报酬也会越多。本文对QOF指标体系和实施效果做以简要介绍，为中国全科医疗服务的质量改进提供参考。
1 QOF指标体系
QOF的实质是一套反映全科医疗服务质量的指标体系，经过对具体指标赋予一定分数实现量化，并按总的分数向全科医生支付报酬。 新修订的QOF设置了四大领域指标，全年最高总分数1000分[1]，包括临床领域指标（655分）、组织领域指标（181分）、病人体验领域指标（108分）和附加服务指标（36分），另外包括整体护理方面（20分）。每一项具体指标都设置详细支付标准，达到标准就可取得相应的分数。
临床领域指标，主要用于测量临床服务质量， QOF选取了十类主要疾病，包括冠心病、脑卒中和短暂性脑缺血发作（TIA）、高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、癫痫、甲状腺功能低下、癌症、精神卫生和哮喘[2]。 QOF拓展了临床领域指标，将心房颤动、慢性肾脏疾病、痴呆、抑郁症、学习障碍、肥胖和姑息治疗等也纳入管理项目，并将冠心病、高血压、糖尿病等临床领域的吸烟相关指标集中在一起，形成了一套详细的吸烟指标[3]。组织领域指标主要考察病历信息管理、与病人的信息交流、雇佣人员的教育和培训、医务管理和药品管理等方面。患者体验领域指标包括诊察时间和针对患者的调查分析。附加服务包括子宫颈筛查、儿童健康水平监测、孕妇保健服务和避孕保健服务[3]。
从疾病类别看，糖尿病、冠心病和高血压被分配的分数最多，分别为93分、89分和83分，占到临床领域指标总分数的14.2%、13.6%和12.7%，三者加起来占了临床领域总分数的40%以上。每一种疾病类别的指标可分为登记造册、诊断及首诊管理和持续管理三类，不同疾病的指标数量有较大差异，如糖尿病和心脏疾病的指标涵盖了大部分临床治疗领域，而精神卫生和癌症等则仅涉及部分临床治疗领域[2]。表1列出了QOF针对5种常见慢性病设置的具体指标[3]

表1 QOF 5种主要慢性疾病临床指标设置情况
病种
具体指标
登记造册/首诊管理
持续管理
冠心病
冠心病患者登记、新发心绞痛病人转诊接受运动试验和(或)专科医师检查的比率
冠心病患者最近15个月内测量并记录血压的比率、冠心病患者血压控制在150/90mmHg以下的比率(测量时间在最近15个月内)、冠心病患者最近15个月内测量并记录总胆固醇的比率、冠心病患者总胆固醇(测量时间在最近15个月内)控制在5mmol/l以下的比率、冠心病患者在最近15个月内接受阿司匹林或其它抗血小板治疗或抗凝血治疗的比率（排除有禁忌症和副作用的情形）、冠心病患者正在接受β-受体阻滞剂治疗的比率（排除有禁忌症和副作用的情形）、有心机梗塞病史的患者正在接受血管紧张素转化酶（ACE）抑制剂和血管紧张素Ⅱ阻滞剂治疗的比率、冠心病患者在规定时间内接种流感疫苗的比率
高血压
对确诊的高血压病人进行登记造册
高血压患者最近9个月内测量并记录血压的比率、高血压患者血压水平(测量时间在最近9个月内)控制在150/90mmHg或以下的比率
糖尿病
17岁及以上糖尿病患者登记造册(注明是1型或2型)
糖尿病患者在最近15个月内测量并记录体重指数(BMI)的比率、糖尿病患者在最近15个月内测量并记录糖化血红蛋白(HbA1c)值或同等意义的其它指标值的比率、糖尿病患者糖化血红蛋白值控制在7.5或以下(其它同等意义指标界值参考地方标准)的比率、糖尿病患者糖化血红蛋白值控制在10或以下(其它同等意义指标界值参考地方标准)的比率、糖尿病患者在最近15个月内接受视网膜检查的比率、糖尿病患者在最近15个月内记录周围脉搏状况的比率、糖尿病患者在最近15个月内接受神经疾患检查并记录的比率、糖尿病患者在最近15个月内测量并记录血压的比率、糖尿病患者血压水平控制在145/85mmHg以下的比率、糖尿病患者接受尿微量蛋白检测比率、糖尿病患者在最近15个月接受估计肾小球滤过率或血清肌酐测量的比率、蛋白尿或微量蛋白尿糖尿病患者接受ACE抑制剂(或A2阻滞剂)治疗的比率、糖尿病患者最近15个月内测量并记录总胆固醇的比率、糖尿病患者总胆固醇（测量时间在最近15个月内）控制在5mmol/l以下的比率、糖尿病患者规定在时间内接种流感疫苗的比率
脑卒中和TIA
脑卒中或TIA病人登记造册、新脑卒中患者转诊率
脑卒中或TIA患者在最近15个月内接受血压测量并记录的比率、有脑卒中或TIA病史的患者血压水平(测量时间在15月以内)控制在150/90mmHg以下的比率、脑卒中或TIA患者前15个月内测量并记录总胆固醇的比率、脑卒中或TIA患者总胆固醇（测量时间在15个月内）控制在5mmol/l以下的比率、非出血性脑卒中患者比率/有TIA病史患者接受抗血小板治疗或抗凝血治疗的比率(排除有禁忌症和副作用的情形)、脑卒中或TIA患者在规定时间内接种流感疫苗的比率
哮喘
活动性哮喘病人登记、8岁以上患者经变异性和可逆性测量诊断为哮喘的比率
14-19岁哮喘患者有最近15个月吸烟程度记录的比率、哮喘患者在最近15个月内接受复查的比率
2 实施QOF取得的效果
全科医生能够自愿参加新的和约，但数据显示 - 度，英格兰8542个全科医生中有几乎都参加了新的和约[4]。全科医生所获得的总分数也超出了预期，在实施QOF第一年，平均每位家庭医生得到959分，占总最高分数的91%（ QOF最高共1050分），每分价值是77.5英镑（143美元），平均每位医生经过实施QOF获得的报酬大约相当于其总收入的20%[4]。而实施QOF的第二年则又取得了进步，平均获得1011分，占总分数的96%[5]。这些结果表明QOF激励了全科医生的服务积极性，使之为病人提供更高质量的卫生服务和对疾病进行更有效的管理。
实施QOF以后，全科医生的可及性和服务效果都有了明显的进步[4]。NHS数据统计结果显示[6]，约98%的全科医生为病人提供每周至少5个上午和4个下午的约诊时间；94%的约诊时间都至少达到10分钟；82%的全科医生每周至少提供45小时的电话咨询和面对面交流服务；71%的冠心病患者（找得到并适合治疗）的胆固醇都控制在5mmol/l以下；71%的高血压病人（找得到并适合治疗）的血压水平都控制在150/90mmHg以下；在未来5年内英格兰超过8600名心血管病患者将脱离潜在的生命危险[7]。由于几乎所有全科医生都参加了这项新的和约，NHS能够准确监测常见慢性病的发病、治疗情况以及各个地区之间的差异。如 - ，英格兰8406个全科医疗机构的监测数据显示，高血压的患病率最高，为12%[8]。QOF的实施使得世界上最全面的慢性病管理系统在英国建立起来[9]，也使英国全科医疗系统成为全球慢性病管理的领先者。
3 英国全科医疗实施QOF给我们的启示
3.1 确定全科医疗质量控制标准，应注意科学性和可操作性
英国QOF指标又被称为循证指标（evidence-based indicator）含义是指每一个指标的设置都是以充分的证据做基础。由于中国地域辽阔，地区经济、居民健康水平差异较大，制定质量控制标准应尽量利用事实和数据，广泛争取各方面意见，以保证标准的实用性、针对性和科学性。另外，对全科医疗的质量控制还应注重细节，对高血压、糖尿病等慢性病患者实施分类管理，应详细规定管理项目、访视的周期、血压测量频率等，以增强指导性和可操作性。
3.2 建立适应社区卫生服务发展趋势的激励机制
当前中国正在积极探索社区卫生服务收支运行管理机制，一些地区开始尝试收支两条线管理。“收支两条线”管理使社区卫生服务机构运行经费有了保证，降低了居民就医费用，缓解了“看病贵、看病难”问题，但也有可能出现服务效率低下、躲避服务的现象。因此还应该有配套的激励机制，英国NHS经过建立QOF指标体系，全面考核全科医疗服务的数量和质量，极大的提高了全科医生的服务热情，同时将质量考核和疾病监测相结合，实现了一举多得。英国的做法值得我们借鉴，应探索建立适应中国国情的社区卫生服务数量、质量考核体系，形成符合社区卫生服务发展趋势的激励机制。
3.3 应积极促进社区卫生服务信息化
良好的信息管理系统和信息沟通是改进全科医疗服务质量的核心[10]。NHS能够顺利建立起全面、准确的慢性病监测系统很大程度上得益于信息技术在全科医疗中的广泛应用，在英国几乎所有的全科医生都在使用电子健康记录系统[11]，这极大的方便了全科医疗信息的登记、上报和统计分析。中国当前多数社区卫生服务机构都为居民建立健康档案，但健康档案内容、格式不统一，利用率不高[12]。因此应加强社区卫生服务信息化建设，制定全国性行业指导标准，逐步建立标准化、规范化的社区健康信息管理系统。

参考文献：
1. British Medical Association. Chapter 2 - Improving quality in the UK [EB/OL].~chap2impquality, -11-30
2. Roland M. Linking physicians’ pay to the quality of care—a major experiment in the United Kingdom [J]. N Engl J Med, , 351:1448-1454.
3. British Medical Association. Quality and outcomes framework Guidance [EB/OL]. $FILE/Quality+and+outcomes+framework+guidance+-+Feb+ .pdf, -11-30.
4. Cole A. UK GP activity exceeds expectations [J]. BMJ, , 331:536
5. Kmietowicz Z. GPs' services improve on last year [J]. BMJ, , 333: 721
6. Department of Health. New GP contract combines better patient care and good value for money [EB/OL]. , -03-31.
7. British Medical Association. Patients benefit from new GP contract [EB/OL].+benefit+from+new+GP+contract+-+31+Mar+ , -03-31.
8. The Information Centre for Health and Social Care. National Quality and Outcomes Framework Statistics for England /06 [EB/OL]. , -11-30.
9. Department of Health. NHS patients and staff reap rewards of GP incentive scheme as world's biggest health database goes live [EB/OL]. , -08-31.
10. 杨辉,刘朝杰,Thomas S.澳大利亚全科医学服务质量管理框架、措施及借鉴[J].中国全科医学, ,9(11):869-874.
11. Schade CP, Sullivan FM, de Lusignan S, et al. e-Prescribing, Efficiency, Quality: Lessons from the Computerization of UK Family Practice [J]. J. Am. Med. Inform. Assoc, , 13: 470-475.
12. 李莉,徐哲峰.建立和使用健康档案 提高社区卫生服务质量[J].中国农村卫生事业管理, ,24(1):43-45.