传染性非典型肺炎SARS诊疗方案样本.doc

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关于推荐《传染性非典型肺炎( SARS) 诊疗方案( ) 》的通知 
各省、 自治区、 直辖市卫生厅局, 中医药管理局, 新疆生产建设兵团卫生局:
为进一步科学、 规范地做好今后非典救治工作, 根据 非典疫情的特点, 在认真总结国内以及其它国家和地区非典防治经验并综合最新研究进展的基础上, 卫生部和国家中医药管理局共同委托中华医学会和中华中医药学会组织相关专家对 修订的《传染性非典型肺炎( SARS) 诊疗方案》进行了再次修订, 形成了《传染性非典型肺炎( SARS) 诊疗方案( ) 》。现推荐给你们使用, 以指导各地非典救治工作。
                         二○○五年二月二十五日

《传染性非典型肺炎(SARS)诊疗方案》
　　病原学［1-12］
一、 概述
11月在中国广东省部分地区出现的SARS, 在经历了两个多月的始发期后,扩散到中国内地24个省、 自治区、 直辖市。在全球共波及亚洲、 欧洲、 美洲等29个国家和地区。自 1月以来, SARS疫情引起了众多中外科学家的关注。作为疫情的首发地, 中国科学家在排除了大量常见病因后, 将目光集中到”新病原”的寻找上。 3月17日, 世界卫生组织( WHO) 建立了全球网络实验室, 开始了SARS病原的联合攻关经过全球9个国家13个网络实验室的科学家从病毒形态学、 分子生物学、 血清学及动物实验等多方面研究, 4月16日WHO在日内瓦宣布, 一种新的冠状病毒是SARS的病原, 并将其命名为SARS冠状病毒( SARS-CoV) 。
经典冠状病毒感染主要发生在冬春季节, 广泛分布于世界各地。该病毒包括三个群, 第一、 二群主要为哺乳动物冠状病毒, 第三群主要为禽类冠状病毒。人冠状病毒有两个血清型( HCoV-229E, HCoV-OC43) , 是人呼吸道感染的重要病原, 人类20%的普通感冒由冠状病毒引起。冠状病毒也是成人慢性气管炎急性加重的重要病因之一。基因组学研究结果表明, SARS-CoV的基因与已知三个群经典冠状病毒均不相同, 第一群病毒血清可与SARS-CoV反应, 而SARS病人血清却不能与已知的冠状病毒反应。作为一种新的冠状病毒, 根据无根进化树分析, 有人建议将SARS-CoV归为第四群( 图1) 。最近, 有人对SARS－CoV和已知的三个群经典冠状病毒经过有根进化树分析, 认为虽然SARS－CoV与已知的三个群经典冠状病毒都有区别, 但与第二群的关系最近, 不能将其列为独立的一群, 而应该列为第二群里的一个亚群( 图2) , 原来的第二群冠状病毒可称为2a亚群, SARS-CoV称为2b亚群。

图1冠状病毒无根进化树分析 图2冠状病毒有根进化树分析

二、 形态结构
SARS-CoV属冠状病毒科冠状病毒属, 为有包膜病毒, 直径多为60～120 nm, 包膜上有放射状排列的花瓣样或纤毛状突起, 长约20 nm或更长, 基底窄, 形似王冠, 与经典冠状病毒相似。病毒的形态发生过程较长而复杂, 成熟病毒呈圆球形、 椭圆形, 成熟的和未成熟的病毒体在大小和形态上都有很大差异, 能够出现很多古怪的形态, 如肾形、 鼓槌形、 马蹄形、 铃铛形等( 图3) , 很容易与细胞器混淆在大小上, 病毒颗粒从开始的400 nm减小到成熟后期的60～120 nm。在病人尸体解剖标本切片中也可见到形态多样的病毒颗粒。
D
C
B
A

100 nm
200 nm
500 nm
100 nm

图3 SARS-Cov的多形性( A、 B为负染电镜观察结果, C、 D为超薄切片电镜观察结果, B、 D示病毒的多形性)
三、 生物学特性
病毒在细胞质内增殖, 由RNA基因编码的多聚酶利用细胞材料进行RNA复制和蛋白合成, 组装成新病毒并出芽分泌到细胞外。与以往发现的冠状病毒不同, 利用Vero-E6或Vero( 绿猴肾细胞) 细胞很容易对SARS-CoV进行分离培养, 病毒在37℃条件下生长良好, 细胞感染24小时即可出现病变, 可用空斑进行病毒滴定, 早期分离株的培养滴度一般可达1×106 pfu/ml左右。在RD( 人横纹肌肿瘤细胞) 、 MDCK( 狗肾细胞) 、 293( 人胚肾细胞) 、 2BS( 人胚肺细胞) 等细胞系上也能够培养, 但滴度较低。
室温24℃条件下, 病毒在尿液里至少可存活10天, 在腹泻病人的痰液和粪便里能存活5天以上, 在血液中可存活约15天, 在塑料、 玻璃、 马赛克、 金属、 布料、 复印纸等多种物体表面均可存活2~3天。
病毒对温度敏感, 随温度升高抵抗力下降, 37℃可存活4天, 56℃加热90分钟、 75℃加热30分钟能够灭活病毒。紫外线照射60分钟可杀死病毒。
病毒对有机溶剂敏感, 乙醚4℃ 条件下作用24小时可完全灭活病毒, 75%乙醇作用5分钟可使病毒失去活力, 含氯的消毒剂作用5分钟能够灭活病毒。
四、 分子生物学特点
SARS-Cov基因组为单股正链RNA, 由大约3万个核苷酸组成, 与经典冠状病毒仅有约60%的同源性, 但基因组的组织形式与其它冠状病毒相似。基因组从5′端到3′端依次为: 5′-多聚酶-S-E-M-N-3′。5′端有甲基化帽子结构, 其后是72个核苷酸的引导序列。基因组RNA约2/3为开放阅读框架( ORF) 1a/1b, 编码RNA多聚酶( Rep) , 该蛋白直接从基因组RNA翻译, 形成多蛋白前体, 后者进一步被病毒主要蛋白酶3CLpro切割, 主要负责病毒的转录和复制。Rep的下游有4个ORF, 分别编码S、 E、 M、 N四种结构蛋白, 它们从亚基因组mRNA中翻译, 亚基因组mRNA以不连续转录的机制合成, 其转录由转录调控序列( TRS) 启始, 后者的保守序列为AAACGAAC。基因组3′端有polyA尾( 图4) 。

图4 SARS-Cov的基因组结构示意图
病毒包膜为双层脂膜, 外膜蛋白包括糖蛋白S、 M和小衣壳E蛋白。M糖蛋白与其它冠状病毒糖蛋白不同, 仅有短的氨基末端结构域暴露于病毒包膜的外面。长而弯曲的螺旋状核衣壳结构由单一分子的基因组RNA、 多分子的碱性N蛋白以及M蛋白的羧基末端组成。病毒的模拟结构如图5所示。S蛋白负责细胞的黏附、 膜融合及诱导中和抗体, 相对分子质量大约150 000～180 000, 包括胞外域、 跨膜结构域以及短羧基末端的胞质结构域。在经典冠状病毒中, E蛋白和M蛋白可能组成最小的装配单位, E蛋白对病毒的组装发挥关键作用, M蛋白对于病毒核心的稳定发挥重要作用。与其它冠状病毒不同的是, SARS-CoV在S和E之间以及M和N之间有多于50个氨基酸的多肽潜在编码序列(S和E之间的X1为274个氨基酸, X2为154个氨基酸; M和N之间的X3为63个氨基酸, X4为122个氨基酸, X5为84个氨基酸), M和N之间还有少于50个氨基酸的多肽潜在编码序列。同源性搜索结果表明, 这些潜在多肽与任何其它蛋白都没有序列的相似性。

图5 SARS-Cov的结构示意图
国内外科学家已经报道了多株SARS-CoV的全基因组序列, 发现其变异程度不高, 从来自新加坡4株、 加拿大1株、 美国1株、 中国香港2株、 北京4株和广东1株共13个毒株中发现了129处变异。根据其进化树, 能够将当前的流行株分为两个基因组: 一组包括中国北京4个毒株( BJ01～BJ04) 、 广州1株(GZ01)和香港中文大学测定的1个毒株(CUHK), 其它毒株属于另外一组。中国SARS分子流行病学协作组结合流行病学与病毒遗传进化分析, 对 流行早、 中、 晚期分离的63株毒株进行研究, 发现各期SARS-CoV基因型各具特征。其中早期的SARS-CoV基因型与动物的类SARS-Cov相似, 同时发现SARS-CoV的基因组变异率比较恒定( 8.26×10-6) , 与其它已知的RNA病毒类似, 大约相当于人类免疫缺陷病毒( HIV) 的三分之一。在SARS-CoV基因组的Orf8区观察到两类主要缺失, 一是流行中、 晚期分离的毒株缺失了在早期及动物来源的毒株中存在的一段29个核苷酸的序列, 另一个是在某些毒株中缺失了一段82个核苷酸的序列。分析病毒的变异特征, 有可能为追踪病毒来源提供线索。对63株SARS-CoV的遗传进化分析, 支持人SARS-CoV来源于动物的假说。
五、 免疫学特征
大多数情况下, SARS-CoV感染时, 人体免疫系统能够激发体液免疫和细胞免疫反应并逐渐控制感染、 清除病毒。有许多证据表明, SARS-CoV感染可导致病人淋巴细胞明显减少和外周淋巴组织的病理损伤。多数SARS 病人外周血白细胞计数正常或降低, 而CD3+、 CD4+、 CD8+ T淋巴细胞明显低于正常人, 病情越重, T淋巴细胞计数下降越明显。SARS病人恢复后, T淋巴细胞的数量和功能逐渐恢复正常。SARS-CoV感染早期( 1-10天) 出现病毒血症时, 从病人血清中能够检测到病毒N蛋白和核酸。临床症状出现后5天能够从病人鼻咽分泌物中检测到病毒核酸, 第10天左右达到高峰, 然后开始降低。有文献报道, 发病后21天时, 约47％的病人鼻咽分泌物检测SARS-CoV核酸为阳性, 约67％粪便标本为阳性, 约21％尿液标本为阳性。病人体内出现的病毒N蛋白和核酸能够作为SARS-CoV 早期感染的标志。N蛋白能诱发较强的免疫反应, 因此可用于抗体检测。对于抗体的检测表明, 一般发病后1周, 病人体内的IgM开始产生, 最多可持续3个月; 7~10天IgG开始产生, 随后逐渐升高, 1个月左右抗体滴度达到高峰并全部阳转, 至病人恢复后1年仍可呈阳性。

流行病学[13-23]
一、 传染源
现有资料表明, SARS病人是最主要的传染源。极少数病人在刚出现症状时即具有传染性。一般情况下传染性随病程而逐渐增强, 在发病的第2周最具传染力。一般认为症状明显的病人传染性较强, 特别是持续高热、 频繁咳嗽、 出现急性呼吸窘迫综合征( ARDS) 时传染性较强, 退热后传染性迅速下降。尚未发现潜伏期内病人以及治愈出院者有传染她人的证据。
并非所有病人都有同等传染力, 有的病人可造成多人甚至几十人感染( 即超级传播现象) , 但有的病人却未传播她人。老年人以及具有中枢神经系统、 心脑血管、 肝脏、 肾脏疾病或慢性阻塞性肺病、 糖尿病、 肿瘤等基础性疾病的病人, 不但较其它人容易感染SARS-CoV, 而且感染后更容易成为超级传播者。造成超级传播的机制还不清楚, 但与所接触的人群对该病缺乏起码的认识以及防护不当有关。其中有一些超级传播者由于症状不典型而难以识别, 当二代病例发生后才被回顾诊断。影响超级传播的因素还包括病人同易感者的接触方式和频次、 个人免疫功能以及个人防护情况等, 尚没有证据表明超级传播者的病原具有特殊的生物学特征。
已有研究表明, SARS-CoV感染以显性感染为主, 存在症状不典型的轻型病人, 并存在隐性感染者。据在中国南方开展的一项回顾性流行病学调查显示, 在SARS流行的早期, 既发现了未传代的症状不典型的轻型病人, 也发现了一些隐性感染者。在一些特殊人群中, 如广东省饲养、 销售野生动物的人员中, 有相当比例的SARS-CoV抗体阳性者。迄今为止, 尚未发现隐性感染者的传染性。
SARS作为一种新发传染病, 其传染来源尚未明确。但已有越来越多的流行病学和分子生物学的证据支持SARS-CoV由某种动物宿主传播给人类的观点。
广东SARS暴发早期约有1/3的病例发病前从事宰杀、 售卖、 制作动物性食品的职业以及13个地市SARS首发病例不存在相互传播的流行病学线索; 12月至 初广州市4例散发SARS病例间无流行病学联系, 未发生人与人之间的传播, 其中3例可能与果子狸及其污染的环境有直接或间接的接触, 这些流行病学证据提示 广东各地SARS早期病例和 的广州SARS病例存在本地感染的可能。 中国流行早、 中、 晚期分离出的SARS-CoV毒株的分子流行病学与病毒遗传进化分析结果, 也进一步支持人类SARS-CoV来源于动物的假说。
当前已从蝙蝠、 猴、 果子狸、 蛇等动物体内检测到冠状病毒基因, 基因序列与SARS-CoV的基因序列高度同源, 说明SARS-CoV广泛存在于野生动物体内。血清学、 病原学、 分子生物学和果子狸SARS-CoV的感染模型等诸多方面的研究结果证明果子狸等野生动物是SARS-CoV的主要载体之一。人类SARS－CoV可能来源于果子狸等野生动物, 但仍需要更多的证据加以证实。
二、 传播途径
近距离呼吸道飞沫传播, 即经过与病人近距离接触, 吸入病人咳出的含有病毒颗粒的飞沫, 是SARS经呼吸道传播的主要方式, 是SARS传播最重要的途径。气溶胶传播, 即经过空气污染物气溶胶颗粒这一载体在空气中作中距离传播, 是经空气传播的另一种方式, 被高度怀疑为严重流行疫区的医院和个别社区暴发的传播途径之一。其流行病学意义在于, 易感者能够在未与SARS病人见面的情况下, 有可能因为吸入了悬浮在空气中含有SARS-CoV的气溶胶而感染。经过手接触传播是另一种重要的传播途径, 是因易感者的手直接或间接接触了病人的分泌物、 排泄物以及其它被污染的物品, 再经手接触口、 鼻、 眼黏膜致病毒侵入机体而实现的传播。当前尚不能排除经肠道传播的可能性, 已有从病人泪液、 汗液等体液中分离出SARS-CoV的报道,但其流行病学意义尚不确定。尚无经过血液途径、 性途径传播和垂直传播的流行病学证据。尚无证据表明苍蝇、 蚊子、 蟑螂等媒介昆虫能够传播SARS-CoV。
影响传播的因素很多, 其中密切接触是最主要的因素, 包括治疗或护理、 探视病人; 与病人共同生活; 直接接触病人的呼吸道分泌物或体液等。在医院抢救、 护理危重病人和进行吸痰、 气管插管、 咽拭子取样等操作, 是医护人员感染的重要途径, 应格外警惕。医院病房环境通风不良、 病人病情危重、 医护或探访人员个人防护不当使感染危险性增加。另外如飞机、 电梯等相对密闭、 不通风的环境都是可能发生传播的场所。
三、 人群易感性
一般认为人群普遍易感, 但儿童感染率较低, 原因尚不清楚。SARS症状期病人的密切接触者是SARS的高危险人群之一。医护人员和病人家属与亲友在治疗、 护理、 陪护、 探望病人时, 同病人近距离接触次数多, 接触时间长, 如果防护措施不力, 很容易感染SARS。从事SARS-CoV相关实验室操作的工作人员和果子狸等野生动物饲养销售的人员, 在一定条件下, 也是可能被感染的高危人群。
四、 流行特征
1.地区分布: 根据WHO 4月21日公布的疫情, 在 11月至 7月全球首次SARS流行中, 全球共报告SARS临床诊断病例8096例, 死亡774例, 发病波及29个国家和地区。病例主要分布于亚洲、 欧洲、 美洲等地区。亚洲发病的国家主要为中国( 包括内地和香港、 澳门、 台湾地区) 、 新加坡等。中国( 内地、 香港、 澳门、 台湾) 共发病7429例、 死亡685例( 分别占全球总数的91.8%和88.5%) ,病死率为9.2%; 其余国家发病667例, 死亡89例, 病死率为13.3%。中国内地总发病数达5327例, 死亡349例, 病死率为6.6%。病例主要集中在北京、 广东、 山西、 内蒙古、 河北、 天津等地, 其中北京与广东共报告发病4033例, 占内地总病例数的75.7%。
在此次流行中, 经回顾性调查, 首例病人发生在中国广东省佛山市, 发病日期为 11月16日, 最后一例病人在中国台湾, 发病日期为 6月15日。内地疫情首先在广东发生流行, 其后远程传播到山西、 四川、 北京等地, 再向全国其它地区扩散。共有24个省、 自治区、 直辖市先后报告发生SARS临床诊断病例。根据疫情发生和传播情况, 可将中国内地分为四类地区: ( 1) 本地流行区( 广东、 广西) ; ( 2) 输入病例, 并引起当地传播地区( 北京、 内蒙、 山西、 河北、 天津等地) ; ( 3) 输入病例, 未引起当地传播地区( 上海、 山东、 湖南、 辽宁、 宁夏等地) ; ( 4) 无报告病例地区( 海南、 云南、 贵州、 青海、 西藏、 新疆、 黑龙江等地) 。
2.时间分布: 从 11月起到 2月, 在中国( 包括香港地区) 、 越南、 加拿大和新加坡等多个国家有病例发现, SARS呈现全球流行的态势。发病主要集中在 3月中旬至5月中旬。6月份疫情得到有效控制。
中国内地于 1－2月, 在广东省内发生局部暴发, 至3月上旬迅速蔓延到全国各地。最后病例发病时间为6月11日。广东省的SARS发病高峰为2月份, 其它地区主要流行时间在4月初到5月中旬左右, 主要与传染源输入的时间有关。现有资料表明, 广东省佛山、 河源等市和广西省河池市, 均在早期出现了原发性病例, 在这些城市的首发病例之间未发现有相互传播的证据。
3.人群分布: 根据中国内地5 327例SARS病人的资料统计, 主要发病年龄在20～60岁之间, 占总发病数的85％, 其中20～29岁病例所占比例最高, 达30％; 15岁以下青少年病例所占比例较低, 9岁以下儿童病例所占比例更低。男女性别间发病无显著差异。人群职业分布有医务人员明显高发的特点。医务人员病例占总病例的比例高达20%左右( 个别省份可高达50%左右) 。在流行后期, 由于医护人员防护措施得力, 医护人员发病数以及所占比例逐渐减少。有8.6%的病例为学生, 均为散发, 未发现学校学生集中发病的情况。早期广东省病例调查显示, 部分无同类病人接触史的病例为与野生动物接触的人员, 如厨师、 采购员等。
4.死亡病例分布特点: 至 流行中, WHO按年龄阶段进行分析, SARS病死率范围在0~50％之间。24岁及以下病例病死率小于1％; 25~44岁的病死率为6％; 45~64岁的病死率为15％; 65岁及以上年龄组的病死率可超过50％。中国内地SARS的死亡率为0.024/10万, 病死率为6.6%。死亡病例中老年人所占比例较大( 60岁以上病人的病死率为11%～14%, 其死亡人数约占全部死亡人数的44%) 。随着年龄增加, 病死率也增加。合并其它疾病如脑卒中、 糖尿病、 心脏病、 肺气肿、 肿瘤等疾病的病人病死率高。
7月5日WHO宣布全球首次SARS流行结束后, 全球又陆续发生几起SARS感染发病事件。
9月8日, 新加坡确诊1例SARS病例, 认为是SARS-CoV实验室感染。
12月17日, 台湾发生另1例实验室感染病例。
12月25日至 2月2日, 广东省广州市报告了4例SARS病例, 4例病人的症状轻微、 均没有发现明确的传染来源、 没有传染给别人, 均经实验室确诊。4例病人均无外出史和野外活动史, 其中有1例病人可能有、 2例病人可疑有野生动物接触史。
3月25日至4月17日, 中国内地也发生一起因实验室感染引起的SARS暴发疫情。疫情涉及安徽、 北京两地, 共发现9例病人, 死亡1例。首发病例因实验室感染发病, 并造成2例接触者感染发病。这2例二代病例中1例死亡, 另1例又造成5例接触者感染发病。在此传播链之外, 还有1例实验室感染病例, 但未造成继发感染。
五、 自然与社会因素的影响
1.自然因素: 从当前的资料看, 不利于空气流通以及迫使人们室内集聚的环境条件, 有利于病原体传播。SARS作为一种呼吸道传染病, 其季节、 气候影响因素和季节规律的观察时间尚短, 季节、 气候因素对SARS在人与人之间传播的影响尚待进一步研究, 但中国 和 非实验室感染的首发SARS病例的发病时间提示, 冬春季( 11月至次年3月) 可能有利于动物带毒以及病毒从动物传播到人。至于地理条件、 生态环境等与SARS发病的关系, 尚需进一步观察。
2.社会因素: 人口密度高、 流动性大、 卫生条件差、 不良的卫生习惯, 均有利于疾病的传播。人口集中、 交通便利的大城市, 常因病人就诊相对集中, 容易造成SARS的暴发和流行。医院内感染的预防控制措施不力、 医护人员的个人卫生习惯和防护措施不当等, 有利于发生医院内传播。对野生动物( 特别是食肉目灵猫科动物) 经营、 贩卖的管理不严格, 可能成为动物携带病原体向人类扩散的重要途径。实验室生物安全管理不严格, 也是病毒可能再次侵袭人类的渠道之一。病人经过现代化交通工具的流动和迁移, 成为SARS远距离传播的原因。

发病机制［24-34］
SARS是一种新近发现的, 由SARS-CoV引起的传染病, 人们对其发病机制的了解还很肤浅, 所得到的一些线索主要来自SARS死亡病例的尸体解剖资料、 超微结构研究、 核酸水平的SARS-CoV检测和SARS病人的临床资料, 对SARS发病机制的认识的许多方面仍属推测, 而且不可避免地还会受到治疗措施的影响。
体外实验表明, SARS-CoV进入人体细胞是经过与细胞膜融合而不是经过入胞作用实现的。至少血管紧张素转换酶II( ACE2) 作为SARS-CoV的受体之一介导着SARS-CoV进入细胞。可是, 并不是所有表示ACE2的细胞,例如血管内皮细胞, 都是SARS-CoV的靶细胞。SARS-CoV在呼吸道黏膜上皮内复制, 进一步引起病毒血症。不同的人类白细胞抗原基因型可能对SARS-CoV的敏感性不同。被病毒侵染的细胞包括气管和支气管上皮细胞、 肺泡上皮细胞、 巨噬细胞、 肠道上皮细胞、 肾脏远端曲管上皮细胞等。
肺组织是SARS-CoV作用的主要靶器官之一, 它对SARS-CoV感染的反应可表现为肺间质内有巨噬细胞和淋巴细胞渗出, 激活的巨噬细胞和淋巴细胞可释放细胞因子和自由基, 进一步增加肺泡毛细血管的通透性和诱发成纤维细胞增生。肺泡上皮细胞( 特别是I型肺泡上皮细胞) 受累可损伤呼吸膜气血屏障的完整性, 同时伴有炎症性充血, 引起浆液和纤维蛋白原的大量渗出, 渗出的纤维蛋白原凝集成纤维素, 进而与坏死的肺泡上皮碎屑共同形成透明膜。受损的肺泡上皮细胞脱落到肺泡腔内可形成脱屑性肺泡炎, 且肺泡腔内含有多量巨噬细胞, 增生脱落的肺泡上皮细胞和巨噬细胞可形成巨细胞。就巨细胞表型来说, 主要为肺泡上皮细胞源( AE1/AE3阳性) , 少数为巨噬细胞源( CD68阳性) 。巨细胞的形成可能与SARS-CoV侵染有关。因为体外实验证明, SARS-CoV感染可使Vero细胞融合形成合体细胞。肺脏的以上改变符合弥漫性肺泡损伤( diffuse alveolar damage, DAD) 的渗出期变化。病变严重或恢复不良的病人随后出现DAD的增殖期和纤维化期的变化, 增生的细胞包括肌纤维母细胞和成纤维细胞, 并产生Ⅰ型和Ⅲ型胶原纤维。由于DAD和弥漫性肺实变致血氧饱和度下降, 以及血管内皮细胞损伤等因素所引起的弥漫性血管内凝血, 常常造成多器官功能衰竭而导致病人死亡。
肠道也是SARS-CoV攻击的靶器官之一。研究表明ACE2存在于肠黏膜上皮, 在SARS病人的小肠黏膜上皮也发现有SARS-CoV的存在。肠道上皮细胞被SARS-CoV侵染可解释部分临床病人的消化道症状。另一方面, 肠道和肾脏远段曲管上皮细胞被病毒侵染, 在疾病的传播方面有一定流行病学意义。
SARS-CoV作用的另一类靶器官为免疫系统( 淋巴结、 脾脏等) , 病人末梢血淋巴细胞减少, 特别是CD4+细胞数减少。末梢血淋巴细胞减少可能与SARS-CoV的细胞毒性作用以及诱导细胞凋亡作用有关。SARS病人末梢血自然杀伤细胞减少也在SARS的发病中起一定作用。虽然SARS病人的体液免疫反应似乎正常, 但从SARS病人恢复期血清有明显的治疗作用的角度看, SARS-CoV感染也会不同程度地影响病人的体液免疫反应。SARS-CoV影响细胞免疫和体液免疫反应在SARS发生发展过程中起一定作用, 至少意味着细胞免疫和体液免疫损伤的病人预后较差。

病理改变［24-39］
有关SARS活检和尸检的材料有限, 故对其病理改变的认识还很有限。基于当前的尸检和少量支气管活检材料, SARS主要累及肺, 其它脏器如脾、 淋巴结、 心、 肝、 肾、 肾上腺、 脑等也可出现不同程度的损害。
肺: 一般均明显膨隆、 肿大, 重量增加(图6)。除继发感染者外, 胸膜一般尚较光滑, 暗红色或暗灰褐色。胸腔可无或有少量积液。肺组织切面以均匀实变者居多, 可累及全肺各叶, 似大叶性肺炎的肝样变期, 色红褐或暗紫。继发感染者可有大小不等的脓肿形成。肺血管内可见血栓, 部分病例可出现局部区域的肺梗死。在部分病例中可见肺门淋巴结肿大。
光镜观察: 肺的病变一般比较弥漫, 几乎累及所有肺叶。主要表现为弥漫性肺泡损伤的改变。依据病变时期的不同可有如下表现: 病程10天左右的病例主要为急性弥漫性肺泡损伤的改变, 如肺水肿( 图7) 、 纤维素渗出、 透明膜形成( 图8) , 肺泡腔内可见巨噬细胞积聚和脱落增生的Ⅱ型肺泡上皮细胞。这不但在尸检标本可见, 而且在经纤维支气管镜肺活检材料中也可见到( 图9) 。部分增生的肺泡上皮相互融合, 呈合体状多核巨细胞。灶性肺出血很常见。在增生的肺泡上皮及渗出的单核细胞胞质内可见病毒包涵体。随着病变的进展, 在病程超过2~3周的病例则以弥漫性肺泡损伤的机化期病变为主, 如肺泡内渗出物的机化、 透明膜的机化( 图10) 和肺泡间隔的纤维母细胞增生。二者不断融合, 最终形成肺泡的闭塞和萎缩( 图11) , 导致全肺实变。仅部分病例出现明显的纤维组织增生, 导致肺纤维化。肺内小血管常可见到纤维素性微血栓。以上病变在不同的病人可有很大的差异, 即使在同一病人的肺内也可见到不同时期的病变。部分病例,特别是长期治疗的病人, 常可见到散在的小叶性肺炎甚至大面积真菌感染, 其中以曲霉菌感染最为常见。继发性感染可累及到胸膜, 造成胸腔积液、 胸膜粘连甚至发生胸膜腔闭塞。
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7
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图6 SARS病人的肺标本, 示全肺明显膨胀、 实变 图7 SARS病人早期肺改变: 肺泡腔内充满富含纤维素的水肿液 HE 图8 SARS病人肺改变: 肺泡内大量透明膜形成 HE
C
B
A

图9 SARS病人( 男性, 41岁, 发热3天, 12月23日入院, 25日发展为呼吸困难, 行纤维支气管镜肺活检, 1周后确诊) 肺活检标本观察见肺泡上皮细胞脱落, 少量出血(A), 肺泡透明膜形成(B), 纤维母细胞增生(C) HE
电镜观察: 肺泡上皮明显肿胀, 线粒体及内质网明显空泡变性。肺泡上皮细胞增生, 尤以Ⅱ型上皮增生明显。增生的Ⅱ型上皮细胞胞质板层小体减少, 粗面内质网及滑面内质网均大量增生、 扩张, 扩张的内质网池内有电子密度增高的蛋白分泌物, 部分扩张的内质网内可见群集的、 大小一致的病毒颗粒, 表面有细小的花冠状微粒, 颗粒大小约60~120 nm。间质血管内皮细胞肿胀、 空泡变性。
当前研究表明, 肺泡上皮细胞和血管内皮细胞存在着SARS-CoV的受体( ACE2) 。这些有助于解释为什么SARS-CoV的主要的靶器官为下呼吸道, 特别是肺, 病变为什么主要在肺泡、 末端支气管而且主要为纤维素性、 出血性炎。
脾: 部分SARS病例的脾可肿大, 而部分病例可见脾脏缩小。部分病例标本切面可见脾泥。显微镜下脾小体不清, 脾白髓萎缩, 淋巴细胞稀疏, 数量减少;红髓充血, 出血、 坏死明显( 图12) , 组织细胞增多。
淋巴结( 腹腔淋巴结及肺门淋巴结) : 部分病例可见到淋巴结肿大。镜下所见淋巴结淋巴滤泡几乎均有不同程度的萎缩或消失, 淋巴细胞分布稀疏, 数量减少( 图13) 。血管及淋巴窦明显扩张充血, 窦组织细胞明显增生。部分病例可见出血及坏死。
13
11
10
12

图10 SARS病人肺改变: 肺泡内透明膜出现机化 HE 图11 SARS病人肺改变: 肺泡内渗出物机化及肺泡间隔内纤维母细胞增生致肺泡闭塞 HE 图12 SARS病人脾改变: 白髓萎缩, 淋巴细胞稀疏, 红髓充血、 出血 HE
图13 SARS病人淋巴结改变: 淋巴滤泡萎缩, 淋巴窦及血管扩张 HE
心: SARS病人心脏肥大比较常见, 一般表现为左右心均匀性增厚。心肌间质水肿较明显, 间质可有散在淋巴细胞及单核细胞浸润。部分病例可见到心肌细胞空泡变性、 灶性心肌炎改变或心肌小灶性坏死。严重的继发感染如真菌感染也可累及到心脏。
肝: 多数病例可见到肝细胞轻度水样变性、 灶性脂肪变性和肝细胞索解离。部分病例可见气球样变。小叶内Kupffer细胞明显增生。汇管区有少量淋巴细胞浸润。部分病例可见到明显的中央静脉周围肝细胞坏死。
肾: 大部分病例可见肾小球明显充血, 肾小管上皮细胞变性。部分病例肾小球毛细血管内可见广泛的纤维素性血栓, 部分病例可见髓质内小灶状坏死及淋巴细胞和单核细胞浸润。肾间质血管扩张充血。部分病例可见到因继发感染所致的小化脓灶, 偶见血管炎。
肾上腺: 部分病例可见肾上腺皮髓质灶性出血、 坏死、 淋巴细胞浸润、 皮质束状带细胞空泡变性和/或类脂含量减少。
脑: 脑组织可见不同程度的水肿, 部分病例脑内可见到散在的神经元缺血性改变, 严重者甚至可见脑组织坏死。部分神经纤维可出现脱髓鞘改变。
骨髓: 多数病人造血组织中粒系及巨核细胞系细胞数量相对减少, 部分病例红系细胞呈小灶状增生。
胃肠道: 胃、 小肠和结肠各段黏膜下淋巴组织减少, 淋巴细胞稀疏, 间质水肿。部分病例胃可见表浅的糜烂或溃疡。
胰腺: 间质血管充血, 部分病例间质有轻度纤维组织增生和淋巴细胞浸润。外分泌腺泡萎缩, 酶原颗粒减少, 部分胰岛细胞变性。
胆囊: 未见明显病变。
睾丸: 部分病例生精细胞变性, 生精现象减少。可见间质血管扩张、 出血。
前列腺、 子宫、 卵巢及输卵管: 未见明显病变。
除此之外, 部分病例在肺、 心、 肝、 肾、 脑、 肾上腺、 横纹肌等可见到以小静脉为主的小血管炎病变。表现为血管壁及血管周围水肿、 血管内皮细胞肿胀和凋亡、 血管壁纤维素样坏死、 血管壁内及血管周围单核细胞和淋巴细胞浸润。
这些病变的发生与相关脏器的动、 静脉血管内皮和平滑肌均存在SARS-CoV的受体( ACE2) 相吻合。个别报道称汗腺分泌物中亦有病毒的存在, 这种可能尚待进一步研究证实。
实验室检查［40-49］
一、 SARS-CoV RNA
1.SARS-CoV RNA阳性判断标准: 应用聚合酶链反应( PCR) 方法, 符合下列三项之一者可判断为检测结果阳性。
⑴ 至少需要两个不同部位的临床标本检测阳性( 例如鼻咽分泌物和粪便) 。
⑵ 收集至少间隔2天的同一种临床标本送检检测阳性( 例如2份或多份鼻咽分泌物) 。
⑶ 在每一个特定检测中对原临床标本使用两种不同的方法, 或从原标本新提取RNA开始重复PCR检测阳性。
2.PCR检测结果的确认:
⑴ 使用原始标本重复PCR试验;
⑵ 在第二个实验室检测同一份标本。
3.技术说明:
⑴ 使用PCR方法进行SARS-CoV检测的实验室应该有PCR 工作经验。应采用质控程序并确认一个合作实验室, 以便于对阳性结果进行交叉核对。
⑵ 对SARS-CoV特异性PCR试验阳性结果的确认应采用严格的标准, 特别是在低流行区。
⑶ SARS-CoV检测用试剂盒应具有国家有关机构颁发的许可证, 应包括已公布的对照、 PCR引物及工作流程, 应使用权威机构提供的RNA样本作为阳性RNA 对照。
⑷ SARS-CoV试验的敏感性取决于标本的收集和对病人检测的时间。采用PCR方法检测可能会得到假阴性的结果, 而多个标本和多部位取材可增加试验敏感性。
⑸ 严格执行实验室操作规程 避免假阳性结果。
⑹ 在每次PCR操作过程中, 应包括合适的阴性、 阳性对照。在提取中应有1份阴性对照, 在PCR运行中应有1份水对照, 在核酸提取及PCR运行中应有1份阳性对照; 病人标本检测必须要有阳性对照, 以便测出PCR抑制物( 即设抑制对照) 。
⑺ 扩增第二组基因区可进一步增加试验的特异性。
⑻ 病人出现症状后5~7天内采集标本阳性率最高。
二、 SARS-CoV特异性抗原N蛋白检测
1.定性检测血清或血浆标本中SARS-CoV核衣壳(N)抗原, 用于SARS-CoV感染的早期辅助诊断。
2.技术说明:
⑴ 以酶联免疫吸附试验( enzyme linked immunosorbant assay, ELISA) 作为血清或血浆SARS-CoV N蛋白检测方法。
⑵ 在临床使用过程中, 应继续进行有关血样本中SARS-CoV N 蛋白检测临床意义及稳定性研究。
⑶ 试剂盒应有国家有关机构颁发的应用许可证。
3.结果解释:
⑴ 检测结果为阳性, 要密切结合临床指征及其它测定结果进行综合分析, 包括SARS-CoV RNA 的测定和SARS-CoV特异性抗体的检测。
⑵ 可疑及阳性血清标本应进行第2次试验来复核, 并进行双孔测定。另外, 可疑样本应进行连续采样检测。
⑶ 检测结果为阴性的标本, 不能完全排除SARS-CoV 感染。
⑷ SARS病人病程早期( 3~10天) 的标本, SARS-CoV N蛋白有相对较高的阳性检出率; 发病10天以上病人标本, 阳性率逐渐下降, 此时应当同时进行抗体检测。
三、 SARS-CoV特异性抗体
1．特异性抗体检测诊断SARS标准: 符合以下两者之一即可诊断为SARS。
( 1) 平行检测急性期血清抗体和恢复期血清抗体发现抗体阳转。
( 2) 平行检测急性期血清抗体和恢复期血清抗体发现抗体滴度升高≥4倍。
2. 技术说明:
⑴ 方法: WHO推荐ELISA和免疫荧光试验( immunofluorescence assay, IFA) 作为血清SARS-CoV抗体检测方法, SARS-CoV抗体中和试验( neutralization test) 作为SARS血清学诊断的金标准。
⑵ 双份血清标本: SARS感染血清学诊断以检测双份血清标本最为可靠。急性期血清标本是指发病后7天内采集的标本, 应尽可能早地采集; 恢复期血清标本是指发病后3~4周采集的标本。
⑶ 检测抗体的种类: SARS-CoV抗体检测包括IgG、 IgM、 IgA或总抗体检测, 其中任何一种发生抗体阳转或抗体滴度升高≥4倍, 均可诊断为SARS, 但血清SARS-CoV IgG抗体或总抗体更为可靠。SARS-CoV中和抗体试验检测的是抗SARS-CoV总抗体。
⑷ 平行检测: 急性期和恢复期血清标本平行检测是非常特异的, 也是至关重要的。用ELISA法检测时应将双份血清标本置于同一块酶免疫反应板内, 用IFA法检测时应将双份血清标本置于同一张玻片, 这样检测的抗体滴度才具有可比性。
⑸ 试剂盒: 应有国家有关机构颁发的应用许可证。
3. 结果解释: 急性期血清抗体和恢复期血清抗体发现抗体阳转或抗体滴度升高≥4倍, 即可诊断SARS-CoV近期感染。单份血清抗体阳性, 特别是在抗体滴度较低的情况下, 其解释应当慎重, 因为可能存在交叉抗体和/或非特异性反应, 应结合临床表现及其它实验室方法检测结果综合考虑。
根据WHO的资料, 用ELISA法检测SARS病人血清SARS-