35肾上腺皮质激素类药物.pptx

第三十五章肾上腺皮质激素类药物肾上腺皮质激素(adrenocortical hormones)肾上腺皮质激素(adrenocortical hormones)第一节糖皮质激素类药物糖皮质激素(glucocorticoids)l注射/口服均可吸收,肝分布最多l血浆蛋白结合率90%药动学CBG结合80%,清蛋白结合10%l肝代谢,尿排泄l可的松/泼尼松为氢化可的松/泼尼松龙的前药皮质类固醇结合球蛋白(CBG)肝脏合成,受雌激素促进妊娠期/雌激素治疗时,CBG增高肝疾病时,CBG减少糖皮质激素(glucocorticoids)糖皮质激素(glucocorticoids)u基因效应作用机制l结合GR,使之与Hsp解离而活化;GC-GR复合体入核,与GRE结合调节基因表达l表现出生长抑制/抗炎/免疫抑制等效应u非基因效应l细胞膜GR介导的效应l直接影响细胞能量代谢l胞质受体外成分介导的信号通路糖皮质激素(glucocorticoids)u抗炎药理作用l抑制物理性/化学性/感染性/免疫性/缺血性因素所致炎症l炎症早期,减轻红肿热痛最高血管紧张性,降低毛细血管通透性,减轻渗出和水肿减少炎症因子释放,抑制白细胞浸润及吞噬l炎症后期,防止粘连及瘢痕形成,减轻后遗症抑制毛细血管和成纤维细胞增生抑制胶原蛋白/黏多糖合成及肉芽组织增生使用不当,可致感染扩散/创面愈合延迟糖皮质激素(glucocorticoids)u抗炎药理作用l抗炎机制主要是基因效应增加炎症抑制蛋白,抑制炎症介质生成相关酶脂皮素1 磷脂酶A2 前列腺素&白三烯NO合酶&COX-2 NO&PGE2抑制细胞因子及黏附分子生成抑制炎性细胞因子TNF-/IL-1/IL-2/IL-6产生抑制黏附分子E-选择素/ICAM-1的转录诱导炎细胞凋亡激活caspase,诱导单核细胞/粒细胞/巨噬细胞/血小板凋亡糖皮质激素(glucocorticoids)u免疫抑制与抗过敏药理作用l小剂量主要抑制细胞免疫;大剂量抑制B细胞转化成浆细胞,干扰体液免疫抑制巨噬细胞吞噬和处理抗原使鼠/兔等敏感动物淋巴细胞破坏和解体干扰淋巴组织在抗原作用下的分裂增殖阻断致敏T淋巴细胞诱发的单核细胞和巨噬细胞的募集糖皮质激素(glucocorticoids)u免疫抑制与抗过敏药理作用l免疫抑制机制诱导淋巴细胞DNA降解;诱导淋巴细胞凋亡 影响淋巴细胞的物质代谢抑制转录因子NF-Bl抗过敏作用减少肥大细胞脱颗粒而释放的组胺/5-HT/过敏性慢反应物质/缓激肽,减轻过敏症状糖皮质激素(glucocorticoids)u抗休克药理作用l大剂量用于感染中毒性休克等严重休克抑制炎症因子的产生,减轻全身炎症反应综合征及组织损伤稳定溶酶体膜,减少心肌抑制因子形成兴奋心脏,增强心肌收缩力扩张痉挛收缩的血管,降低血管对某些缩血管物质的敏感性,改善微循环提高机体对细菌内毒素的耐受力糖皮质激素(glucocorticoids)u影响物质代谢药理作用l糖代谢增加肝糖原/肌糖原含量,升高血糖促进糖原异生,减少组织对葡萄糖的利用l蛋白质代谢加速胸腺/肌肉/皮肤/骨等蛋白质分解代谢,造成负氮平衡大剂量抑制蛋白质合成糖皮质激素(glucocorticoids)u影响物质代谢药理作用l脂肪代谢短期用药无明显影响大剂量长期用药可致血浆胆固醇升高,引起向心性肥胖激活四肢脂酶,分解脂肪并重新分布于面部和躯干l水和电解质代谢长期大量用药表现弱盐皮质激素作用,保钠排钾增加肾小球滤过率,拮抗抗利尿激素,产生利尿作用抑制钙的小肠吸收和肾小管重吸收糖皮质激素(glucocorticoids)u其他作用药理作用l允许作用糖皮质激素对某些组织细胞无直接作用,但能为其他激素发挥作用创造有利条件增强儿茶酚胺的收缩血管作用和胰高血糖素的升血糖作用l退热作用对严重中毒性感染具有高效退热作用l提高中枢兴奋性l增强机体应激能力l增加胃蛋白酶和胃酸分泌糖皮质激素(glucocorticoids)u其他作用药理作用刺激骨髓造血功能,增加红细胞和血红蛋白含量降低单核细胞/淋巴细胞/嗜酸性粒细胞/嗜碱性粒细胞大剂量可增加血小板和纤维蛋白原,缩短凝血酶原时间;增加中性粒细胞但降低其活性l血液与造血系统l长期大量用药可致骨质疏松糖皮质激素(glucocorticoids)u辅助治疗严重感染或预防炎症后遗症临床应用l严重急性感染的辅助治疗主要用于中毒性感染或伴有休克者:中毒性菌痢/爆发性流行脑膜炎/败血症/猩红热/重症伤寒在应用抗菌药物控制感染的前提下,辅以本药缓解症状多种结核病急性期,早期治疗可以辅以本药一般不用于病毒感染,但可用于SARS等重症感染糖皮质激素(glucocorticoids)u辅助治疗严重感染或预防炎症后遗症临床应用l预防某些炎症后遗症早期应用减轻炎症所致瘢痕重要器官炎症:脑膜炎/脑炎/心包炎/风湿性心脏瓣膜炎/睾丸炎眼科炎症:巩膜炎/角膜炎/视网膜炎/视神经炎糖皮质激素(glucocorticoids)u免疫相关疾病临床应用l自身免疫性疾病首选:多发性皮肌炎缓解:严重风湿热/风湿性心肌炎/风湿及类风湿性关节炎/全身性红斑狼疮/自身免疫性贫血/肾病综合征l过敏性疾病IGC可用于哮喘辅助用于严重或其他药无效的过敏性疾病荨麻疹/血管神经性水肿/过敏性休克l与免疫抑制剂合用于异体器官移植排斥反应糖皮质激素(glucocorticoids)u抗休克治疗临床应用l感染中毒性休克l过敏性休克早期可大剂量短时间与抗菌药合用超大剂量用于补液/补电解质/输血后效果不佳者与肾上腺素合用l低血容量休克糖皮质激素(glucocorticoids)u血液病临床应用l与抗肿瘤药合用于儿童急性淋巴细胞性白血病l可用于再生障碍性贫血/血小板减少症/粒细胞减少症/过敏性紫癜u局部应用l湿疹/接触性皮炎/瘙痒/银屑病l肌肉韧带/关节劳损:与1%普鲁卡因合用肌内/关节腔注射u替代疗法l急慢性肾上腺皮质功能减退症/脑垂体前叶功能减退/肾上腺次全切除者糖皮质激素(glucocorticoids)单剂量/短期用药一般不产生不良反应大剂量长期用药易产生各种不良反应不良反应u长期大剂量用药所致不良反应l医源性肾上腺皮质功能亢进又称库欣(柯兴)综合征(Cushings syndrome)过量用药引起脂肪和水盐代谢紊乱,停药后自行消失肌无力/皮肤变薄/多毛/向心性肥胖/高血压/糖尿病/低血钾l诱发或加重感染长期应用抑制免疫系统诱发感染或使潜在病灶扩散糖皮质激素(glucocorticoids)不良反应u长期大剂量用药所致不良反应l消化系统并发症增加胃蛋白酶/胃酸分泌,抑制胃黏液分泌诱发或加重消化性溃疡少数也可诱发胰腺炎/脂肪肝l心血管系统并发症可致钠水潴留,血脂升高引起高血压/动脉粥样硬化/脑卒中/高血压性心脏病糖皮质激素(glucocorticoids)不良反应u长期大剂量用药所致不良反应促进蛋白质分解,增加钙磷排泄骨质疏松多见于儿童/老人/绝经妇女影响儿童生长发育偶致胎儿畸形l肌肉萎缩/伤口愈合迟缓/骨质疏松l类固醇性糖尿病可致糖代谢紊乱,50%个体出现糖尿病对降糖药物敏感性差,最好停药糖皮质激素(glucocorticoids)不良反应u长期大剂量用药所致不良反应可致白内障,尤其是儿童可致糖皮质激素性青光眼可诱发精神病/癫痫l其他糖皮质激素(glucocorticoids)库欣(柯兴)综合征(Cushings syndrome)糖皮质激素(glucocorticoids)不良反应u停药反应长期大量用药反馈性抑制下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴,导致肾上腺皮质萎缩l医源性肾上腺皮质功能不全减量过快/突然停药,可致肾上腺皮质功能不全/危象l反跳现象减量过快/突然停药,可致原病复发/加重糖皮质激素(glucocorticoids)用药与疗程l大剂量冲击疗法用于急性/重度/危及生命的疾病抢救静滴氢化可的松:首剂200-300mg,可超过1g/日,疗程3-5天病情控制之后应逐渐减量l小剂量替代疗法给予生理需要量氢化可的松10-20mg/日糖皮质激素(glucocorticoids)用药与疗程l一般剂量长期疗法用于结缔组织病/肾病综合征泼尼松:口服10-30mg,3次/日;病情稳定后逐渐减量至维持量l维持量用药每晨给药:短效类,每晨7-8时给药隔晨给药:中效类,隔晨7-8时给药第二节盐皮质激素类药物盐皮质激素(mineralocorticoids)药理作用p主要是醛固酮(Aldosterone)和去氧皮质酮p维持机体正常水和电解质代谢l与受体结合进入细胞核,生成醛固酮诱导蛋白,增强肾小管上皮钠通道活性l 增强Na+重吸收 增加Cl-和水重吸收,K+和H+排出临床应用l与氢化可的松合用于替代疗法,用于慢性肾上腺皮质功能减退症第三节促皮质素及皮质激素抑制药促肾上腺皮质激素(ACTH)p由垂体前叶嗜碱细胞分泌,受CRH调节p维持肾上腺正常形态和功能临床应用l注射用药,用于ACTH兴奋实验诊断脑垂体前叶-肾上腺皮质功能状态检测长期使用糖皮质激素停药前后的皮质功能水平皮质激素抑制药美替拉酮(metyrapone)l抑制11-去氧皮质酮转化为皮质酮,11-去氧氢化可的松转化为氢化可的松l反馈性促进ACTH分泌,导致11-去氧皮质酮和11-去氧氢化可的松积累用于肾上腺皮质肿瘤/皮质癌/产ACTH肿瘤所致氢化可的松过多症皮质激素抑制药米托坦(mitotane)l选择性作用于肾上腺皮质束状带及网状带细胞,使其萎缩坏死l不影响球状带主要用于无法切除的皮质癌/复发皮质癌/皮质癌术后辅助治疗氨鲁米特(aminoglutethimide)l抑制胆固醇转化为20-羟胆固醇,抑制类固醇激素合成可减少肾上腺肿瘤和ACTH过度分泌所致氢化可的松增多可与美替拉酮合用于ACTH过度分泌引起的柯兴综合征()肾上腺皮质激素(adrenocortical hormones)肾上腺皮质激素(adrenocortical hormones)