6夏晓琼单肺通气的临床应用及进展资料.pptx

单肺通气 安徽医科大学附属巢湖医院 麻醉科 夏晓琼定义：o单肺通气单肺通气(one-lung ventilation，OLV)指胸科手术病人经支气管导管只利用一侧肺(非手术侧)进行通气的方法。目的：o防止患侧肺内分泌物或脓液等感染物或者血液流入健侧肺（液密性）；o保证患侧肺完全萎陷，使健侧肺达到有效通气以保证患者能够耐受（气密性）；o为手术提供清晰的视野，有利于手术者操作。单肺通气适应症o防止感染及溢出液（肺保护）防止感染及溢出液（肺保护）感染 出血 单侧支气管肺灌洗o控制肺的气体分配及控制肺的气体分配及PEEP（控制通气）（控制通气）支气管胸膜瘘 单肺囊肿或肺大疱 严重的不对称性肺疾病导致的低氧血症o帮助外科暴露（改善术野）帮助外科暴露（改善术野）全肺或肺叶切除 胸动脉瘤修补 食道切除 胸腔镜手术 前纵膈暴露单肺通气方法o支气管内导管o双腔支气管导管o支气管阻塞器支气管内导管o为一较长的单腔导管，有意插入“过深”至健侧主支气管。气囊充气后给健侧通气，有一定盲目性。o当插入到右主支气管内时，可能堵塞右上叶支气管开口，且在手术结束吸引患侧残留分泌物时有分泌物堵塞气道的危险。o由于单侧支气管导管难于精确定位，临床使用很少达到满意程度。o目前已弃用。双腔支气管导管oDLT是目前广泛应用于临床的单肺通气的导 管，可达到良好的肺隔离和单肺通气oDLT有Carlen、White和Robertshaw三种类型，最小的外径为28号o最初的DLT是Carlens 和 Bjork设计，但这种设计的局限性在于桔红色橡胶制成的高容量高压套囊不能被纤维支气管镜看到以及僵硬的隆突钩。o最常用的DLT种类为Robertshaw导管Carlen管Carlen管o属左主支气管型，用于插入左主支气管。为橡胶制品。管截面呈“D”字型，带有隆突小舌钩，可骑跨在隆突部o其缺点：a.易致喉损伤 b.插管中或后隆突钩断裂 c.隆突钩定位错误 d.全肺切除时隆突钩影响支气管处理 e.增加插管难度White管o属右主支气管型，用于插入右主支气管。其制品和结构与Carlen管相同，但右主支气管气囊处有一小切迹开口，以保证气囊充气后右肺上叶通气 Robertshaw导管Robertshaw导管o分左右型，无隆突小钩，插管容易。“D”字型管腔大而光滑，气流阻力小；便于吸引气管内分泌物；由于支气管气囊为蓝色，纤维光导支气管镜容易定位；同时X线可显示导管位置。可通过透明PVC导管观察湿化气体在管腔内的来回移动。该型导管的右支型设计颇趋合理，一般能保证右肺上叶通气 Robertshaw型DLT插管及定位方法 目前Carlen和White两种导管在临床上已经少用，而以Robertshaw导管最为普遍，故仅介绍Robertshaw型DLT插管法Robertshaw型DLT插管及定位方法插管前准备 检查气囊有无漏气：导管气囊可容纳20ml空气（注气以不漏气为度），支气管气囊注气仅3ml。然后，插入支气管管芯（插入左侧），将DLT弯曲之所需弯度。插管步骤暴露声门右手握导管，并使导管远端开口斜面向上，指向会厌导管进入声门后拔去导管芯 如为左支型DLT，将患者头部转向右侧，并徐徐推进导管，以使导管沿气管壁滑入左主支气管（有轻度阻力）如为右支型DLT，则将患者头部向左转动 插入深度约2931cm定位o听诊法:20%-48%的误差o纤维支气管镜（FOB）：金标准左侧定位右侧定位术中调整对纤维支气管镜的要求并发症o气管支气管断裂：支气管套囊充气太多和压力过高导致o损伤性喉炎o将肺血管缝在双腔管上防治方法支气管阻塞器 支气管阻塞器单肺阻塞是近年来逐渐发展起来的一种新的单肺阻塞技术，适用于任何普通的气管导管，操作等同于一般的气管插管，单双肺通气之间的转换只需使套囊内充气或放气即可。支气管阻塞器的适应症o需行单肺通气的心胸外科手术o危重病人o已知/未知困难气道患者o术后需保留气管插管患者o肺灌洗术患者o儿童或小体格成人患者o肥胖症患者支气管阻塞器的特点o满足了不同年龄段患者的临床需要，解决了小儿单肺通气问题以及气道狭窄患者的单肺通气问题；国外报导最小用到婴儿手术，Yun等对一例14岁主动脉狭窄修补患者行支气管阻塞器单肺通气；Bastien等报告了一例7.8Kg患先天性左下肺巨大囊肿的9月女婴行单肺通气o可用于高频通气；o对于术后需机械通气的病人，只需拔除支气管阻塞器，不需要更换气管导管，这对于困难气道病人有特殊的意义 o国外有研究显示使用支气管阻塞器较双腔支气管导管损伤小，分隔双肺更完全，甚至可以选择性阻塞单侧肺的一个肺叶 o联合喉罩使用支气管阻塞器也克服了传统使用双腔支气管导管的一些限制 支气管阻塞器分类o单腔双囊支气管插管(Univent 导管)o Arndt支气管阻塞器oCoopdech 支气管阻塞器 oCohen Flexitip 支气管阻塞器Univent 导管Univent 导管o1981年由Dr.Inoue发明o在其主导管内侧壁附带一根细的可活动的柔软的内套阻塞导管开放的管腔端（不透过X-线）封堵气囊；封堵弯管；封堵气囊小舱；封堵器外罩；封堵器；封堵器柄；制动器帽；制动器夹A）封堵气囊夹；B）不透X-线的轴线；C）气管导管气囊；D）气管导管；E）单向活瓣；F）指标气球；G）封堵器连接帽Uniwent tube内径4.59.0mm不等。临床适用于胸腔镜、肺叶切除以及需要肺萎陷的其他手术。该导管优点为插管简便；年龄适应范围广，可用于儿童；内套管可用于吸引、供氧和高频通气；术毕患者需要机械通气时无需换管；蓝色内套管易于纤维支气管镜辨认，可随意插入左或右主支气管；双肺通气和单肺通气可以相互转换，只需气囊充气与否。但该类导管不便于全肺手术，不宜用于“湿肺”、肺脓肿及支气管扩张或大咯血等患者同时，内套管移位和阻塞不全的机率比较高。Arndt支气管阻塞器（美国COOK公司）oArndt支气管阻塞器是一种有引导线的阻塞器wire-guided endobronchial blocker(WEB),远端套囊为低压高容型.o管腔内有一根柔软的尼龙丝，从近端开口进远端开口出，且形成一个柔软的圈套。置入导管时可套在纤维支气管镜上，在纤维支气管镜引导下插入目标支气管内。定位准确后将引导线退出.o这种阻塞器主要的缺点是，引导线一旦拔出，就不可能再放回原位。如果因体位变化或术中牵拉导致导管位置发生改变，尤其是导管退入到主气管内，导管将很难复位.Arndt支气管阻塞器Arndt支气管阻塞器示意图Arndt支气管阻塞器Coopdech支气管阻塞器oCoopdech 支气管阻塞器是由日本麻醉科专家Ishizaki医生发明的。它的外形与Arndt导管相似，但导管的材质较Arndt导管硬。o导管远端设计成弯角，可顺利地将导管插入目标支气管o同等条件下，套囊内压力明显小于Univent导管和Arndt导管，说明对支气管粘膜损伤小。COOPDECHCOOPDECHCOOPDECHCohen Flexitip 支气管阻塞器oCohen Flexitip 支气管阻塞器是由美国麻醉医师Edmond Cohen 发明的一种头部可旋转的支气管阻塞器o长62cm，外径为9F，内径1.6cm的导管。其前端连接着3cm长的软尼龙制的可旋转头部；远端有一可旋转小轮。逆时针旋转小轮可使其头部弯曲90度以上o插管操作时，通过调节小轮的方向就可将阻塞器顺利地插入目标支气管。其内腔可用于吸引分泌物，还可用于对萎陷肺进行吹氧以纠正术中低氧血症。Cohen Flexitip 支气管阻塞器支气管阻塞器的定位o听诊法o纤维支气管镜法成功单肺通气的标准双腔气管导管（duble lumen tube，DLT）或支气管阻塞导管的位置理想能达到功能性肺隔离（Lung Separation）能保证适当的通气和氧合 以上三个标准缺一不可！而其中条也是单肺通气的目的推荐的拔管指标oFiO2小于0.5（目标1）oPEEP水平低于10cmH2O（目标2）oIMV频率等于或低于1次/分（目标3）oPaO2正常oPaCO2大约为40mmHgo肺活量大于15ml/kgo最大吸气负压大于-25cmH2Oo自主呼吸频率小于20-30次/分单肺通气中常见问题及处理 问 题 典型处理方法 气囊漏气 气囊再充气或选用更大号DLT 左侧DLT插入过深 调整DLT 至最佳位置右侧DLT气囊阻塞 右肺上叶支气管 调整DLT 至最佳位置通气侧DLT导管梗阻 100%FiO2/CPAP/PEEP/双肺通气，考虑放弃OLV 单肺通气时低氧血症o发生率9-21%o发生机制：o开胸侧萎陷肺无通气，而肺血流并未相应减少，通气/血流比（V/Q)0.8，萎陷肺的血流未经氧合而进入循环，静脉血掺杂，PaO2；该肺通气侧分流量可达40%50%，这种情况在 2030min最甚，可持续45mino通气侧V/Q比值失常开胸后下肺受纵隔与心脏重力所压，加之横膈抬高，下肺顺应性差，导致通气不足，血流偏多V/Q0.8PaO2oCO：开胸后胸腔负压消失，回心血量减少，同时手术操作、通气压迫、低血容量以及可能的心律失常等，CO单肺通气时低氧血症o因此，单肺通气的主要的目的是使动脉血达到最佳氧合最佳氧合动脉血措施最佳氧合动脉血措施lFiO2=100%l给予充足的通气量：健侧肺VT=810ml/kg（可高至12ml/kg），调节呼吸频率（由双肺通气的12次/min增至16次/min，维持PaCO2接近35mmHg（允许CO2水平正常：“允许性高碳酸”；可至4045mmHg）l低氧血症时，健侧肺行呼末正压通气（PEEP，PEEP为10cmH2O时，FRC）l患侧萎陷肺行持续气道正压通气（CPAP，510 cmH2O），有效改善PaCO2、膨胀肺泡，使血流转 移至健侧肺 单肺通气时呼吸管理要求o患者侧卧位后，应重新核对DLT位置，术中尽可能保持双肺通气o单肺通气开始后，尤其在45min 内由于PaO2持续下降，此期间必须持续监测SpO2o持续监测气道压，吸气时相气道峰压应30cmH2O（以免气压伤）；后者突然增高，可能系导管移位o发生低氧血症、低血压、心律失常等情况应立即施行双肺通气 单肺通气期间出现低氧血症，首先用纤维光导支气管镜检查DLT位置 DLT位置正确，仍持续低氧血症者，应CPAP或PEEP低氧性肺血管收缩（HPV）oHPV为一自身稳定保护机制 PAO270mmHg（9.31kPa）时，非通气侧肺低氧区域的肺血管收缩，即通过增加局部肺血管阻力，使血流向通气肺转移，其分流量可以减少到20%25%，从而改善机体氧合状态。这种现象多发生在直径约200m的肺动脉，最接近小支气管和肺泡部位 单肺通气期间，HPV机制受到抑制，加重低氧血症HPV机制o1.介质学说：缺氧直接或间接作用于血管内皮细胞、内皮细胞、肥大细胞和血小板等，合成和释放多种血管活性物质（如LTS、PGI2、TXA2、PAF、ANF等），共同完成肺血管张力的调节。o2.直接机制：缺氧直接刺激肺血管平滑肌代谢活动，加速ATP的生成，维持肺小血管收缩。影响HPV机体因素o1.肺泡气氧分压：最主要因素o2.混合静脉血氧分压过高或过低均使HPV效应下降o3.肺血管压力过高或过低HPV效应均减弱o4.低CO2血症对局部HPV有直接抑制作用o5.代碱或呼碱抑制HPV，代酸或呼酸增强HPV。o慢性肺疾患、低温、血流加快及某些肺内感染所致的 肺不张减弱HPV药物对单肺通气的影响o1.血管舒张药一般使肺血管阻力和肺动脉压下降。o2.卤代类吸入性麻醉药对HPV呈剂量相关性抑制，其强弱为氟烷安氟烷异氟烷o3.曾流行首选丙泊酚全凭静脉麻醉代替吸入麻醉药来维持HPV；但有研究显示，1MAC以下的吸入麻醉药一般不大干扰HPV机制，没有理由禁用吸入麻醉药我科室单肺通气现状o每年单肺通气病例约100例o2006年引入美国COOK公司Arndt支气管阻塞器，2008年引入日本Coopdech支气管阻塞器，使用至今o在相关杂志发表单肺通气相关文章若干篇发表的相关文章o单肺通气在肺叶和全肺切除手术中的应用 2007年11月25卷第六期淮海医学o纤维支气管镜引导支气管阻塞器在单肺通气中的应用 2008年4月第24卷第4期临床麻醉学杂志o支气管阻塞器和双腔支气管导管在单肺通气中的应用比较 2009年5月第30卷第五期安徽医药o帕瑞昔布钠预先给药对食管癌根治术患者单肺通气时肺内分流的影响 2012年8月第32卷第8期中华麻醉学杂志 谢谢！