临床试验和疾病预后的研究.pptx

南京医科大学公共卫生学院流行病与卫生统计学系南京医科大学公共卫生学院流行病与卫生统计学系第六章第六章 临床试验和疾病预后的研究临床试验和疾病预后的研究Clinical Trial流行病与卫生统计学系第六章 临床试验和疾病预后的研究 实践是检验真理的唯一标准实验是验证假设的最好方法 流行病与卫生统计学系第六章 临床试验和疾病预后的研究 1 1、试述、试述“观察性研究观察性研究”的局限性？的局限性？2 2、何谓实验？、何谓实验？“实验实验”和和“观察观察”的区别？的区别？3 3、如何评价某药物的疗效和不良反应？、如何评价某药物的疗效和不良反应？4 4、如何评价某种疾病的预后？、如何评价某种疾病的预后？问题与讨论流行病与卫生统计学系第六章 临床试验和疾病预后的研究 流行病学的研究方法流行病学的研究方法横断面调查生态学研究病例对照研究队列研究描述性研究分析性研究理论性研究流行病学研究方法观察法实验法数理法临床试验现场试验实验性研究个体试验社区试验流行病与卫生统计学系第六章 临床试验和疾病预后的研究 三种常用流行病学方法的关系三种常用流行病学方法的关系time将来将来现在现在过去过去疾病暴露随访随访回忆回忆疾病暴露疾病疾病暴露现况调查现况调查病例对照研究病例对照研究队列研究队列研究观察性研究有了观察性研究是不是就可以解决流行病学的问题呢？思考流行病与卫生统计学系第六章 临床试验和疾病预后的研究 观察性研究的天然缺陷观察性研究的天然缺陷n容易产生偏倚容易产生偏倚，偏倚控制的程度决定了研究的科学质量及其结果的可信性n选择偏倚和信息偏倚选择偏倚和信息偏倚通过严谨的设计或改进的调查或检查方法可以很好控制。n观察性研究中控制混杂主要措施是匹配、分层分析和多因匹配、分层分析和多因素分析素分析流行病与卫生统计学系第六章 临床试验和疾病预后的研究 观察性研究的天然缺陷观察性研究的天然缺陷n混杂因素的控制建立在预先确切知道混杂因素预先确切知道混杂因素，并收集它们的资料。n观察性研究中，暴露组和对照组（病例组和对照组）是“自然自然”形成的比较，永远无法保证组间在混杂因素方面具有必然的可比性，因此混杂就成了任何观察性研究不可避混杂就成了任何观察性研究不可避免的天然缺陷免的天然缺陷流行病与卫生统计学系第六章 临床试验和疾病预后的研究 解决混杂最完美的方法解决混杂最完美的方法随机分组随机分组n随机分组无需知道混杂因素是什么无需知道混杂因素是什么，无需收集相关资料无需收集相关资料，也无需进行统计学调整也无需进行统计学调整，可以无选择地平衡组间所有有关和无关的因素，从而也提供了完美解决混杂的方法n这一切就需要借助于实验流行病学借助于实验流行病学的方法，其中以随机对随机对照试验照试验尤为最佳，而多重严格的偏倚控制措施也使得随机对照试验成为人群中确定因果关系的最可靠的方法，也成为流行病学研究的金标准金标准流行病与卫生统计学系第六章 临床试验和疾病预后的研究 临床试验临床试验n定义临床试验临床试验(clinical trial)是将确诊某病的是将确诊某病的患者患者作为研究对作为研究对象，将其象，将其随机随机分为分为试验组与对照组试验组与对照组，将研究者所控制，将研究者所控制的的措施给予试验人群措施给予试验人群后，后，随访随访并比较两组人群的结果，并比较两组人群的结果，以判断措施的效果的一种前瞻性试验研究。以判断措施的效果的一种前瞻性试验研究。流行病与卫生统计学系第六章 临床试验和疾病预后的研究 随机分组随机分组研究对象研究对象（病人）（病人）实验组实验组对照组对照组有效有效无效无效有效有效无效无效有效率有效率有效率有效率临床试验原理临床试验原理流行病与卫生统计学系第六章 临床试验和疾病预后的研究 u药物药物u手术手术u预防措施预防措施u治疗方案（如肿瘤化疗治疗方案（如肿瘤化疗)u特定形式的治疗单元的评价（如特定形式的治疗单元的评价（如冠心病监护病房的作用冠心病监护病房的作用)临床试验的内容临床试验的内容流行病与卫生统计学系第六章 临床试验和疾病预后的研究 临床试验的基本特征临床试验的基本特征研究对象是研究对象是患者患者实验性研究实验性研究-干预措施干预措施一种特殊的一种特殊的前瞻性研究前瞻性研究实验设计严格实验设计严格-随机、对照、盲法随机、对照、盲法流行病与卫生统计学系第六章 临床试验和疾病预后的研究 对照对照随机化随机化盲法盲法 重复重复临床试验设计的基本原则临床试验设计的基本原则流行病与卫生统计学系第六章 临床试验和疾病预后的研究 设立对照组的重要性设立对照组的重要性干预后所产生的病情变化，不仅仅是所给干预的特异性干预后所产生的病情变化，不仅仅是所给干预的特异性作用结果，还可能包含：作用结果，还可能包含：u不可预知的结局：个体、环境因素不可预知的结局：个体、环境因素u疾病自然史：疾病的自行缓解疾病自然史：疾病的自行缓解u霍桑效应：霍桑效应：某某些疾病的病人，因迷信权威或厌恶某些疾病的病人，因迷信权威或厌恶某医生或医院而产生一种心理效应，对疗效产生正负医生或医院而产生一种心理效应，对疗效产生正负两方面的影响两方面的影响 u安慰剂效应：心理影响生理安慰剂效应：心理影响生理流行病与卫生统计学系第六章 临床试验和疾病预后的研究 除了未接受所考核的治疗措施外，其病情特点和预除了未接受所考核的治疗措施外，其病情特点和预后因素，以及同时接受的其它治疗措施均应与治疗后因素，以及同时接受的其它治疗措施均应与治疗组病例相同，即组病例相同，即治疗组和对照组应均衡可比治疗组和对照组应均衡可比流行病与卫生统计学系第六章 临床试验和疾病预后的研究 随机化随机化u所有的所有的研究对象研究对象有有完全等同的机会完全等同的机会被分配到实验组或对被分配到实验组或对照组中去，使实验结果具有很好的照组中去，使实验结果具有很好的可比可比性。性。u各种已知的或未知的可能影响所考核结果的各种已知的或未知的可能影响所考核结果的因素因素（如年（如年龄、性别、病情程度和并发症等）也被龄、性别、病情程度和并发症等）也被机会均等机会均等地分配地分配到实验组和对照组中。到实验组和对照组中。u最高论证强度，最真实最高论证强度，最真实地反映所研究干预措施的临床疗地反映所研究干预措施的临床疗效。效。流行病与卫生统计学系第六章 临床试验和疾病预后的研究 盲盲 法法避免：避免：u人的主观心理因素会对研究结果产生影人的主观心理因素会对研究结果产生影响响u分配在对照组的患者依从性不佳分配在对照组的患者依从性不佳流行病与卫生统计学系第六章 临床试验和疾病预后的研究 重重 复复在相同的条件下重复实验。在相同的条件下重复实验。消除非处理因素影响的又一重要手段消除非处理因素影响的又一重要手段流行病与卫生统计学系第六章 临床试验和疾病预后的研究 新药临床试验新药临床试验评价治疗措施的效果评价治疗措施的效果诊断研究诊断研究病因学研究病因学研究预后研究预后研究 临床试验的用途临床试验的用途流行病与卫生统计学系第六章 临床试验和疾病预后的研究 新药临床试验新药临床试验评价治疗措施的效果评价治疗措施的效果诊断研究诊断研究病因学研究病因学研究预后研究预后研究 临床试验的用途临床试验的用途流行病与卫生统计学系第六章 临床试验和疾病预后的研究 随机对照试验随机对照试验-真实验真实验（Randomized Controlled Trial，RCT）非随机对照试验非随机对照试验-类实验（类实验（quasi-experiment）临床试验的分类临床试验的分类流行病与卫生统计学系第六章 临床试验和疾病预后的研究 流行病学实验研究流行病学实验研究按所具备设计的基本特征按所具备设计的基本特征n真实验 true experiment真实验真实验(true experiment)对照前瞻干预随机流行病与卫生统计学系第六章 临床试验和疾病预后的研究 流行病学实验研究流行病学实验研究按所具备设计的基本特征按所具备设计的基本特征n类实验 quasi-experiment类实验类实验(quasi-experiment)真实验真实验(true experiment)对对照照前前瞻瞻干干预预随随机机不设对照组l自身前后比较自身前后比较l与已知干预措施比较与已知干预措施比较设对照组l不能随机分组不能随机分组流行病与卫生统计学系第六章 临床试验和疾病预后的研究 随机对照试验随机对照试验 将研究人群将研究人群随机随机分为分为试验组与对照组试验组与对照组，将研究者控，将研究者控制的措施给予试验人群后，随访观察并比较两组人群制的措施给予试验人群后，随访观察并比较两组人群的结局，以判断措施的效果。的结局，以判断措施的效果。（Randomized Controlled Trial，RCT）流行病与卫生统计学系第六章 临床试验和疾病预后的研究 n期临床试验：期临床试验：10-30人，临床药理学和人体安全性评价，人，临床药理学和人体安全性评价，观察人体耐受程度和药代动力学：给药方案观察人体耐受程度和药代动力学：给药方案n期临床试验：期临床试验：RCT，100-300人，初步评价药物的有效人，初步评价药物的有效性和安全性，推荐临床用药剂量：临床疗效初评价性和安全性，推荐临床用药剂量：临床疗效初评价n期临床试验：期临床试验：多中心多中心RCT，进一步确定有效性，监测，进一步确定有效性，监测副作用，收集安全用药信息：临床疗效验证评价副作用，收集安全用药信息：临床疗效验证评价n期临床试验：新药批准上市后监测期临床试验：新药批准上市后监测临床试验分期临床试验分期流行病与卫生统计学系第六章 临床试验和疾病预后的研究 n 流程流行病与卫生统计学系第六章 临床试验和疾病预后的研究 n平行设计（平行设计（parallel design）n交叉设计（交叉设计（crossover design）洗脱期洗脱期n析因设计（析因设计（factorial design）n序贯设计（序贯设计（sequential design）临床试验设计的分类临床试验设计的分类流行病与卫生统计学系第六章 临床试验和疾病预后的研究 临床试验方案（临床试验方案（Protocol）n由由申申办办者者和和研研究究者者共共同同讨讨论论制制定定并并签签字字，报报伦伦理理委委员员会会审审批批后后实施。实施。n编编写写研研究究方方案案需需要要较较高高的的专专业业水水平平，由由多多方方面面的的专专家家参参加加，其其中统计学方面的专家尤为必要。中统计学方面的专家尤为必要。n必必须须由由参参加加临临床床试试验验的的主主要要研研究究者者、其其所所在在单单位位以以及及申申办办者者签签章并注明日期。章并注明日期。nGCP（Good Clinical Practice，“药药品品临临床床试试验验管管理理规规范范”）规定了临床试验方案应包括的内容。规定了临床试验方案应包括的内容。流行病与卫生统计学系第六章 临床试验和疾病预后的研究 临床试验的设计实施临床试验的设计实施u制订计划；制订计划；u确定研究人群；确定研究人群；u估计样本含量；估计样本含量；u设立对照；设立对照；u研究对象的随机分组；研究对象的随机分组；u应用盲法；应用盲法；u资料的收集与分析。资料的收集与分析。流行病与卫生统计学系第六章 临床试验和疾病预后的研究 u明确实验目的明确实验目的u明确研究对象的具体要求和来源明确研究对象的具体要求和来源u明确规定研究因素和观察指标明确规定研究因素和观察指标u确定观察时间及如何进行资料的收集，并确定观察时间及如何进行资料的收集，并做好记录做好记录u制定的统计分析计划制定的统计分析计划制定研究计划制定研究计划流行病与卫生统计学系第六章 临床试验和疾病预后的研究 根据研究目的选择研究人群，包括根据研究目的选择研究人群，包括实验组实验组和和对照组对照组。入选标准入选标准和和排除标准排除标准必须明确。必须明确。选择研究对象的主要原则：选择研究对象的主要原则：u受益：受益：选择可能对干预措施有效（受益）的人群选择可能对干预措施有效（受益）的人群u明显：明显：选择预期发生率较高人群（症状和体征明显）选择预期发生率较高人群（症状和体征明显）u安全：安全：选择已知干预措施对其无害的人群（不用孕妇、选择已知干预措施对其无害的人群（不用孕妇、儿童）儿童）u依从：依从：选择依从性好的人群选择依从性好的人群确定研究人群确定研究人群流行病与卫生统计学系第六章 临床试验和疾病预后的研究 决定因素：决定因素：P：某某个个指指标标在在一一般般人人群群中中的的发发生生率率 P-反反映映药药物物疗效的指标疗效的指标 d：实验组和对照组要比较的数值差异的大小实验组和对照组要比较的数值差异的大小 d。和和：检验的显著性水平检验的显著性水平()和检验效率和检验效率(1-)。单双侧：单双侧：单侧检验还是双侧检验。单侧检验还是双侧检验。估计样本含量估计样本含量流行病与卫生统计学系第六章 临床试验和疾病预后的研究 计算公式：增加1015作为实际样本量计数资料：计量资料（适用于N 30时）：估计样本含量估计样本含量流行病与卫生统计学系第六章 临床试验和疾病预后的研究 设立对照的意义：设立对照的意义：u可排除实验因素以外其它因素对实验结局的影响。可排除实验因素以外其它因素对实验结局的影响。常用的对照方法：常用的对照方法：u标准对照或阳性对照（标准对照或阳性对照（standard or positive control）u安安 慰慰 剂剂 对对 照照 或或 阴阴 性性 对对 照照（placebo or negative control）u自身对照（自身对照（self control）u交叉对照（交叉对照（crossover control）设立对照组设立对照组流行病与卫生统计学系第六章 临床试验和疾病预后的研究 标准对照标准对照“阳性对照阳性对照”-最常用最常用u以目前临床上公认的、效果肯定的标准疗以目前临床上公认的、效果肯定的标准疗法作比较法作比较u旨在考核新药在疗效或安全性方面是否等旨在考核新药在疗效或安全性方面是否等同或优于已经为临床所采用的有效药物同或优于已经为临床所采用的有效药物 流行病与卫生统计学系第六章 临床试验和疾病预后的研究 安慰剂对照安慰剂对照阴性对照阴性对照安慰剂：安慰剂：不含活性成分，剂型和外观尽量与实验药物相同。不含活性成分，剂型和外观尽量与实验药物相同。u确定受试药物的确定受试药物的“真实真实”或或”绝对绝对”疗效与不良反应疗效与不良反应u适用于病情较轻适用于病情较轻p对是否采用药物治疗尚有争议对是否采用药物治疗尚有争议p研究周期较短、在规定的观察期内病情不致恶化研究周期较短、在规定的观察期内病情不致恶化p采用安慰剂不会带来不良后果的病人。采用安慰剂不会带来不良后果的病人。u病情较重的可采用病情较重的可采用p（试验药常规治疗）与（试验药常规治疗）与（安慰剂常规治疗）（安慰剂常规治疗）流行病与卫生统计学系第六章 临床试验和疾病预后的研究 自身对照自身对照u比比较较同同一一组组病病人人用用药药前前后后或或不不同同用用药药部部位位的的变变化，评价药物疗效和安全性。化，评价药物疗效和安全性。u前前提提：如如果果不不给给这这些些病病人人以以有有效效的的治治疗疗药药物物，其病情其病情(指标指标)将保持稳定不变。将保持稳定不变。u实实际际上上缺缺乏乏真真正正的的对对照照，不不能能如如实实评评价价所所研研究究药物的效果。药物的效果。流行病与卫生统计学系第六章 临床试验和疾病预后的研究 两组受试者使用两种不同的处理措施，然后互相两组受试者使用两种不同的处理措施，然后互相交换处理措施交换处理措施。交叉对照交叉对照流行病与卫生统计学系第六章 临床试验和疾病预后的研究 u不仅可以进行不仅可以进行组间对照组间对照（甲组两个阶段与乙组两个阶（甲组两个阶段与乙组两个阶段之和进行对照；甲、乙两组段之和进行对照；甲、乙两组A A疗法与疗法与B B疗法进行对照）疗法进行对照），还可以进行，还可以进行自身对照自身对照（甲、乙两组两个阶段各自对（甲、乙两组两个阶段各自对照）照）；u消除消除应用顺序应用顺序对疗效可能产生的影响；对疗效可能产生的影响；u两阶段之间应有两阶段之间应有洗脱期；洗脱期；u可研究药物可研究药物最佳配伍；最佳配伍；u适用于适用于慢性稳定慢性稳定的疾病；的疾病；流行病与卫生统计学系第六章 临床试验和疾病预后的研究 除了未接受所考核的治疗措施外，其病情特点和预除了未接受所考核的治疗措施外，其病情特点和预后因素，以及同时接受的其它治疗措施均应与治疗后因素，以及同时接受的其它治疗措施均应与治疗组病例相同，即组病例相同，即治疗组和对照组应均衡可比治疗组和对照组应均衡可比 对照的原则流行病与卫生统计学系第六章 临床试验和疾病预后的研究 随机分组的原则：随机分组的原则：随机分配研究对象到实验组或对照组中去，使得随机分配研究对象到实验组或对照组中去，使得 两组均衡、齐同、可比，避免造成偏倚。两组均衡、齐同、可比，避免造成偏倚。常见的随机分组方法：常见的随机分组方法：u简单随机分组（简单随机分组（simple randomization）u分层随机分组（分层随机分组（stratified randomization）u区组随机化（区组随机化（block randomization）随机分组随机分组流行病与卫生统计学系第六章 临床试验和疾病预后的研究 Simple Randomization流行病学教学工作室流行病学教学工作室例如：例如：将将1010名研究对象随机分配到甲（实验组）、乙（对照组）两组，先将名研究对象随机分配到甲（实验组）、乙（对照组）两组，先将研究对象编号，然后从随机排列表中任选一行数字，取个位数字后，排列如研究对象编号，然后从随机排列表中任选一行数字，取个位数字后，排列如下：下：研究对象编号研究对象编号1 12 23 34 45 56 67 78 89 91010随机数字随机数字6 61 15 54 40 07 78 83 39 92 2所属组别所属组别甲甲 乙乙 乙乙 甲甲 甲甲 乙乙 甲甲 乙乙 乙乙 甲甲简单随机分组（simple randomization）流行病学教学工作室流行病学教学工作室优点：优点：简单易行，随时可用，不需要专门工具。简单易行，随时可用，不需要专门工具。缺点：缺点：要求在随机分组前抄录全部研究对象的名单并编号。要求在随机分组前抄录全部研究对象的名单并编号。因此，研究对象数量大时，工作量大，有时难以做到。因此，研究对象数量大时，工作量大，有时难以做到。但它是理解和实施其他随机分组方法的基础但它是理解和实施其他随机分组方法的基础 。流行病与卫生统计学系第六章 临床试验和疾病预后的研究 Stratification Randomization Categorizing subjects into subgroups by specific characteristicsEnables researchers to look into separate subgroups to see whether differences exist流行病与卫生统计学系第六章 临床试验和疾病预后的研究 分层随机分组层次层次风心病风心病年龄（岁）年龄（岁）发病时间（月）发病时间（月）分组分组A有有1015B有有 10 15C有有 1015D有有 10 15E无无 1015F无无 10 15G无无 1015H无无 1015流行病学教学工作室流行病学教学工作室优点优点:增加组间均衡性，提高实验效率增加组间均衡性，提高实验效率缺点缺点:分组前需要有一个完整的研究对象名单分组前需要有一个完整的研究对象名单 这一点上具有简单随机分组同样的缺点这一点上具有简单随机分组同样的缺点 流行病与卫生统计学系第六章 临床试验和疾病预后的研究 Cluster Randomizationn以家庭、学校、医院、村庄或居民区等为单位随以家庭、学校、医院、村庄或居民区等为单位随机分组机分组n要保证组间可比性要保证组间可比性(群间变异越小越好群间变异越小越好)流行病学教学工作室流行病学教学工作室优点优点:实际工作中易为群众所接受，实际工作中易为群众所接受，抽样和调查比较方便，节约人力、物力，抽样和调查比较方便，节约人力、物力，因而多用于大规模调查。因而多用于大规模调查。缺点缺点:误差大，分析工作量大。误差大，分析工作量大。流行病与卫生统计学系第六章 临床试验和疾病预后的研究 随机分组的注意事项 对照组与实验组的对照组与实验组的基本条件要均衡可比基本条件要均衡可比 两组成员的两组成员的易感性要有可比性易感性要有可比性 两组成员两组成员感染疾病的机会要可比感染疾病的机会要可比 两组两组发现病例的方法、诊断标准、措施等要一致发现病例的方法、诊断标准、措施等要一致 对两组的对两组的调查应同样重视调查应同样重视 最好用最好用“双盲法双盲法”处理处理实验组和对照组实验组和对照组流行病与卫生统计学系第六章 临床试验和疾病预后的研究 概念：概念：blinding，指实验研究中，不让受试者、研究者，指实验研究中，不让受试者、研究者或其他有关人员知道受试者接受的是何种处理，从而避或其他有关人员知道受试者接受的是何种处理，从而避免他们的主观心理因素对研究结果的干扰。免他们的主观心理因素对研究结果的干扰。目的：目的：控制信息偏倚和研究的依从性控制信息偏倚和研究的依从性种类：种类：按受试者、研究者、资料整理与分析者的知否按受试者、研究者、资料整理与分析者的知否 1、单盲试验（、单盲试验（single blind trial）2、双盲试验（、双盲试验（double blind trial）3、三盲试验（、三盲试验（triple blind trial）盲法的应用盲法的应用流行病与卫生统计学系第六章 临床试验和疾病预后的研究 流行病与卫生统计学系第六章 临床试验和疾病预后的研究 开放试验(open trial)不可能实现盲法外科手术锻炼饮食教育流行病与卫生统计学系第六章 临床试验和疾病预后的研究 单盲(single blind)流行病与卫生统计学系第六章 临床试验和疾病预后的研究 单盲临床试验单盲临床试验研究对象（病人）被盲，但观察者和资料收集研究对象（病人）被盲，但观察者和资料收集分析者知道分析者知道优点优点u避免来自研究对象的偏倚避免来自研究对象的偏倚u有利于试验的安全性有利于试验的安全性缺点缺点u难以避免临床医师在考核疗效时的主观因素难以避免临床医师在考核疗效时的主观因素所导致的偏倚所导致的偏倚。流行病与卫生统计学系第六章 临床试验和疾病预后的研究 双盲(double blind)流行病与卫生统计学系第六章 临床试验和疾病预后的研究 双盲临床试验双盲临床试验研究对象和观察者都不知道分组情况，也不知道研究对象和观察者都不知道分组情况，也不知道研究对象接收的处理措施。研究对象接收的处理措施。比较复杂，实施有一定的困难。比较复杂，实施有一定的困难。注意点：不适用于危重病人注意点：不适用于危重病人 制剂应防止破密制剂应防止破密 保证安全性保证安全性流行病与卫生统计学系第六章 临床试验和疾病预后的研究 三盲(triple blind)流行病与卫生统计学系第六章 临床试验和疾病预后的研究 三盲临床试验三盲临床试验研究对象、观察者和资料分析者均不知道研究研究对象、观察者和资料分析者均不知道研究对象分组和处理情况，只有研究者委托的人员对象分组和处理情况，只有研究者委托的人员或药物的制造者知道。或药物的制造者知道。安全性得不到保证，应用不普遍。安全性得不到保证，应用不普遍。流行病与卫生统计学系第六章 临床试验和疾病预后的研究 盲法盲法设盲对象设盲对象受试者受试者观察者观察者结局评估或结局评估或数据分析者数据分析者不盲不盲单盲单盲双盲双盲 三盲三盲流行病与卫生统计学系第六章 临床试验和疾病预后的研究 资料的收集与分析资料的收集与分析收集资料：收集资料：设计调查表，收集具有可靠性、完整性和可比设计调查表，收集具有可靠性、完整性和可比 性的资料；为防止出现偏倚，应进行全程质量控制。性的资料；为防止出现偏倚，应进行全程质量控制。整理与分析资料：整理与分析资料：仔细核对资料仔细核对资料 确定评价指标：确定评价指标：有效率、治愈率、病死率、有效率、治愈率、病死率、n年生存率等。年生存率等。分析方法：分析方法：计量资料：计量资料：t 检验或方差分析、检验或方差分析、U检验。检验。计数资料：计数资料：2 检验或非参数检验。检验或非参数检验。流行病与卫生统计学系第六章 临床试验和疾病预后的研究 随机化对照试验的偏倚及其控制随机化对照试验的偏倚及其控制向均数回归：向均数回归：多次测量排除干扰多次测量排除干扰霍桑效应：霍桑效应：盲法排除盲法排除安慰剂效应：安慰剂效应：对照和盲法对照和盲法流行病与卫生统计学系第六章 临床试验和疾病预后的研究 干扰和沾染：干扰和沾染：1）干扰干扰 实验组患者额外的接受了与实验措施效应一致的实验组患者额外的接受了与实验措施效应一致的其他处理使疗效增强称干扰，其结果使组间的差异发生变其他处理使疗效增强称干扰，其结果使组间的差异发生变化，造成假阳性。化，造成假阳性。2）沾染沾染 对照组患者额外地接受了实验组的药物，使对对照组患者额外地接受了实验组的药物，使对照组疗效提高，从而缩小实验组与对照组的疗效差异，造照组疗效提高，从而缩小实验组与对照组的疗效差异，造成假阴性。成假阴性。失访：失访：尽可能缩短研究时间，在水平较高的医院开展研究，尽可能缩短研究时间，在水平较高的医院开展研究，选择医院附近的病人；做好宣传工作，联络感情。选择医院附近的病人；做好宣传工作，联络感情。流行病与卫生统计学系第六章 临床试验和疾病预后的研究 防止偏倚产生防止偏倚产生排除：排除：进一步筛查研究对象提高研究对象的依从性：提高研究对象的依从性：患者在临床试验中执行医嘱的程度。降低研究对象的失访率：降低研究对象的失访率：一般不超过10%严格进行质量控制严格进行质量控制流行病学教学工作室流行病学教学工作室1、衡量依从性的方法n计数患者剩余的处方药量计数患者剩余的处方药量n药物水平测定的方法药物水平测定的方法n从治疗的预期效果分析从治疗的预期效果分析n直接询问病人直接询问病人流行病学教学工作室流行病学教学工作室 低依从性原因：患者文化素养及医学知识限制患者文化素养及医学知识限制 疾病症状不明显或轻微，尚未影响患者健康、生疾病症状不明显或轻微，尚未影响患者健康、生 活和工作活和工作 因经济和社会原因不能接受有效、系统的治疗因经济和社会原因不能接受有效、系统的治疗 某些治疗过于复杂或疗程太长，患者不易坚持某些治疗过于复杂或疗程太长，患者不易坚持 某些措施毒副作用太大，使患者终止治疗某些措施毒副作用太大，使患者终止治疗 医务人员服务态度差或技术水平低，患者不满或医务人员服务态度差或技术水平低，患者不满或 失去信任失去信任 就诊手续繁杂困难就诊手续繁杂困难 流行病学教学工作室流行病学教学工作室 宣教患者遵从医嘱并提高医生人际能力宣教患者遵从医嘱并提高医生人际能力 防治措施简单方便防治措施简单方便 提高医疗技术水平提高医疗技术水平 ，用药高效低副作用，用药高效低副作用 将服药习惯的养成与日常生活行为结合起来将服药习惯的养成与日常生活行为结合起来 改进管理，改善医疗服务质量改进管理，改善医疗服务质量 社会和家庭的关怀和支持社会和家庭的关怀和支持 改善依从性措施：流行病与卫生统计学系第六章 临床试验和疾病预后的研究 临床试验的优缺点临床试验的优缺点优点：优点：p可比性好可比性好p诊断明确诊断明确p限制偏倚限制偏倚p结果真实结果真实缺点：缺点：n伦理问题伦理问题n失访问题失访问题n费用问题费用问题n外延问题外延问题流行病与卫生统计学系第六章 临床试验和疾病预后的研究 疾病预后的研究疾病预后的研究 概念概念 指疾病发生后可能出现的转归或结局。预后研究就是关于指疾病发生后可能出现的转归或结局。预后研究就是关于疾病各种结局发生概率及其影响因素的研究。疾病各种结局发生概率及其影响因素的研究。意意 义义1、了解某种疾病的发展趋势和后果，从而帮助临床医师作、了解某种疾病的发展趋势和后果，从而帮助临床医师作出治疗决策。出治疗决策。2、研究影响疾病预后的各种因素，有助于改变疾病的结局。、研究影响疾病预后的各种因素，有助于改变疾病的结局。3、可以通过疾病预后研究正确评价某项治疗措施的效果。、可以通过疾病预后研究正确评价某项治疗措施的效果。流行病与卫生统计学系第六章 临床试验和疾病预后的研究 预后因素预后因素1、患者的机体状况；、患者的机体状况；2、疾病本身的特点；、疾病本身的特点；3、患者的病情；、患者的病情；4、医疗干预效果；、医疗干预效果；5、早期诊断、早期诊断6、社会和家庭因素、社会和家庭因素流行病与卫生统计学系第六章 临床试验和疾病预后的研究 研究设计研究设计 对疾病的预后状况进行描述对疾病的预后状况进行描述 对影响预后的因素进行研究对影响预后的因素进行研究 生存分析生存分析