临床血脂.pptx

动物试验流行病学调查流行病学调查高胆固醇血症相关基因研究高胆固醇血症相关基因研究大规模临床试验结果大规模临床试验结果 n针对特定的高危患者群，使他汀应用范围针对特定的高危患者群，使他汀应用范围更广泛更广泛n ACS，老年人，糖尿病，高血压，老年人，糖尿病，高血压 n不仅仅与安慰剂对照不仅仅与安慰剂对照n 与常规治疗或活性药物对照与常规治疗或活性药物对照 早期研究与安慰剂相比早期研究与安慰剂相比证实他汀可降低死亡率和心血管事件发生率证实他汀可降低死亡率和心血管事件发生率19944S 1995WOSCOPS1996CARE1998AFCAPS/TexCAPSLIPID2001MIRACL2002HPSPROSPERALLHAT LLT2003ASCOT-LLA2004PROVE ITALLIANCECARDSA to Z2005TNTIDEAL 在已接受现代治疗的稳定型冠心病患者在已接受现代治疗的稳定型冠心病患者 证实了更积极的他汀治疗能进一步获益证实了更积极的他汀治疗能进一步获益2006SPARCL证实了他汀在卒中二级预防的作用证实了他汀在卒中二级预防的作用他汀，他汀，15年不懈探索年不懈探索奠定其抗动脉粥样硬化的重要地位奠定其抗动脉粥样硬化的重要地位2008JUPITER胆固醇不高且无冠心病者临床获益胆固醇不高且无冠心病者临床获益减少主要冠脉事件减少主要冠脉事件减少冠心病死亡率减少冠心病死亡率减少减少PCI/CABG)需求需求减少中风减少中风减少总死亡率减少总死亡率大量临床证据表明：大量临床证据表明：他汀获益显著他汀获益显著 2009年他汀荟萃分析继续肯定年他汀荟萃分析继续肯定他汀降低他汀降低LDL-C在冠心病防治中的重要作用在冠心病防治中的重要作用Clin Ther.2009;31:236-244每降低每降低1.0 mmol/L LDL-C，则心血管风险降低：，则心血管风险降低：主要血管事件风险降低主要血管事件风险降低20%主要冠脉事件风险降低主要冠脉事件风险降低23%LDL-C降低幅度与心脏事件减少（降低幅度与心脏事件减少（%）58项临床试验（治疗者项临床试验（治疗者76359；安慰者；安慰者71962）LDL-C降低降低(mmol/l)试验时间试验时间0.2-0.7 0.8-1.4 1.5P值值第第1-2年年619330.015第第3-5年年1931500.001第第6年后年后2130520.026WHO心血管病预防指南心血管病预防指南推荐：推荐：他汀治疗需长期坚持，如有可能，终身服用他汀治疗需长期坚持，如有可能，终身服用临床血脂临床血脂2011LDL-C降低目标值探索降低目标值探索他汀用于冠心病一级预防是他汀用于冠心病一级预防是否有益？否有益？降脂可有效防治中风降脂可有效防治中风老老年人是否需要进行降脂老老年人是否需要进行降脂治疗治疗LDL-C低目标值的探索低目标值的探索LDL-C更低是否仍获益？更低是否仍获益？极低极低LDL-C水平可能带来的水平可能带来的危险吗？危险吗？LDL C最佳值？最佳值？67 mg/dl for atherosclerosis progression(from IVUS)57 mg/dl for primary prevention data30 mg/dl for secondary prevention dataJ Am Coll Cardiol 2004;43:2142脑出血脑出血横纹肌溶解症横纹肌溶解症极低极低LDL-C浓度患者应用他汀浓度患者应用他汀可改善生存率可改善生存率.Statin Use in Patients With Extremely Low Low-DensityLipoprotein Levels Is Associated With Improved Survival(Circulation.2007;116:613-618.)JUPITER：在低危患者中再次证实降在低危患者中再次证实降LDL-C价值价值无心梗、卒中、血运重建史无心梗、卒中、血运重建史 LDL-C 130 mg/dL，Hs-CRP 2 mg/L瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀20mg主要终点事件降低主要终点事件降低44%LDL-C 降至降至55 mg/dLJUPITER Very Low LDL-C Subgroup DataAdverse event rate per 100,000 person-yearsAdverse event rate per 100,000 person-yearsHsiaJet al.Circulation2009;120(Suppl):S499-S500;Abs1422PlaceboAll RSVP-value vs PlaceboRosuvastatinP-value vs LDL-C not 50 mg/dLLDL-C 50 mg/dLN=8150N=8154N=4000N=4154Myalgia303434940.015370833080.148Muscle weakness3313970.2975033040.033Myopathy49540.81735710.297Peripheral neuropathy2172060.8242112030.910Cognitive impairment1571790.6092461220.048Depression117810110.12512058420.015Anxiety8587120.1147726600.367Cancer125911900.548132210760.127Primary endpoint events per 100,000 person-yearsMajor CV events11836340.00018574430.0003低低LDL-C水平耐受良好水平耐受良好LDL-C低至低至25-60mg/dL可满足生理需要。可满足生理需要。LDL-C80mg/dL的动物一般不发生动脉粥的动物一般不发生动脉粥样硬化。样硬化。新生儿新生儿LDL-C浓度为浓度为30mg/dl，提示如此低，提示如此低水平的水平的LDL-C是安全的。是安全的。家族性低家族性低B脂蛋白血症者整个生命期间的脂蛋白血症者整个生命期间的LDL-C都非常低，但却能长寿。都非常低，但却能长寿。JACC 2008;51(15):1512-1524ACC/ADA共识：为防治动脉粥样硬化共识：为防治动脉粥样硬化,理论上所有人应控制理论上所有人应控制LDL-C在在50mg/dL 动物和人体的饮食和药物干预试动物和人体的饮食和药物干预试验显示，验显示，LDL-C降低的幅度与动脉降低的幅度与动脉粥样硬化病变的稳定和逆转有关，粥样硬化病变的稳定和逆转有关，这进一步支持了这进一步支持了LDL-C“低一点，低一点，好一些好一些”的观点，特别是在已经明的观点，特别是在已经明确确CVD的患者中。的患者中。理论上，所有人都应该将理论上，所有人都应该将LDL-C维持在维持在50mg/dL的的“新生儿新生儿”水平，水平，以预防动脉粥样硬化，以预防动脉粥样硬化，CVD患者也患者也应该控制在类似低的水平。应该控制在类似低的水平。Brunzell JD,et al.J Am Coll Cardiol.2008;51(15):1512-24 他汀与冠心病一级预防他汀与冠心病一级预防他汀与冠心病一级预防他汀与冠心病一级预防The benefits of statins in people without established cardiovascular disease but with cardiovascular risk factors:meta-analysis of randomised controlled trialsJ J Brugts,T Yetgin,S E Hoeks,A M Gotto,BMJ 2009338;b2376;结结 果果 10 项试验，共计项试验，共计70 388人，人，34%为女性，为女性，23%有糖尿病有糖尿病.平均随访平均随访4.1年年.他汀降低死亡危险他汀降低死亡危险12%(odds ratio 0.88)。减少主要冠脉事件减少主要冠脉事件30%(0.70,0.61 to0.81)减少主要脑血管事件减少主要脑血管事件19%(0.81,0.71 to 0.93).无癌症增加的任何证据无癌症增加的任何证据各亚组无异质性各亚组无异质性.BMJ 2009;338;b2376BMJ 2009;338;b2376BMJ 2009;338;b2376BMJ 2009;338;b2376Statins and All-Cause Mortalityin High-Risk Primary PreventionA Meta-analysis of 11 Randomized Controlled TrialsInvolving 65 229 ParticipantsKausik K.Ray,Arch Intern Med.2010;170(12):1024-1031Conclusion:This literature-based meta-analysis did notfind evidence for the benefit of statin therapy on all-cause mortality in a high-risk primary prevention set-up.他汀用于冠心病一级预防他汀用于冠心病一级预防首先进行危险评估首先进行危险评估心血管危险性高者可从他汀心血管危险性高者可从他汀中获益中获益血脂与脑卒中的关系流行病学资料不一致：流行病学资料不一致：l与调查对象的年龄有关与调查对象的年龄有关l与脑卒中的类型有关与脑卒中的类型有关临床试验结果基本一致临床试验结果基本一致l他汀减少缺血性中风的风险他汀减少缺血性中风的风险l他汀对出血性中风无作用他汀对出血性中风无作用LDL-C降幅与卒中风险降幅与卒中风险提示：百分比值的得出来源于多因素回归模型已将性别、不同提示：百分比值的得出来源于多因素回归模型已将性别、不同参数组（无改变或增加）基线年龄进行了调整参数组（无改变或增加）基线年龄进行了调整0.40.71.01.31.61.9 2.2 HR(95%CI)0.89(0.73,1.08)0.69(0.55,0.87)0.90(0.73,1.12)0.67(0.52,0.86)0.84(0.50,1.40)1.04(0.61,1.78)p-value0.22530.00160.33940.00180.47160.8864所有卒中所有卒中缺血性卒中缺血性卒中出血性卒中出血性卒中HR(95%CI)降幅降幅50%降幅降幅50%不变或升高不变或升高1.001.001.00Amarenco P,Goldstein LB,Szarek M,et al.Stroke.2007;38:3198-3204 降幅降幅50%降幅降幅 50%不变或升高不变或升高 降幅降幅50%降幅降幅 50%不变或升高不变或升高LDL-C治疗后水平与卒中风险治疗后水平与卒中风险提示：评估来源于多因素回归模型已将性别、不同参提示：评估来源于多因素回归模型已将性别、不同参数组（无改变或增加）基线年龄进行了调整数组（无改变或增加）基线年龄进行了调整0.40.71.01.31.6 1.9 2.2 70-100 mg/dL80岁的岁的AMI患者患者21410例，其中例，其中14907例完全随访例完全随访共共5年。年。对随访者分为他汀治疗组和非他汀治对随访者分为他汀治疗组和非他汀治疗组。疗组。结果表明：接受他汀治疗者的总死亡结果表明：接受他汀治疗者的总死亡率、心血管病死亡率、急性心梗死率率、心血管病死亡率、急性心梗死率和癌症死亡率均明显降低。和癌症死亡率均明显降低。他汀与老年人80岁以上的冠心病患者能从岁以上的冠心病患者能从他汀治疗中获益他汀治疗中获益他汀不会引起老年人的癌症他汀不会引起老年人的癌症增加增加年龄不是影响冠心病高危者年龄不是影响冠心病高危者服用他汀的因素服用他汀的因素较差的依从性较差的依从性(患者、医师有关患者、医师有关)多数起始剂量降脂幅度不够多数起始剂量降脂幅度不够对增加剂量引起不良反应的担心对增加剂量引起不良反应的担心联合用药的担心联合用药的担心需更有效安全的降胆固醇药使需更有效安全的降胆固醇药使 LDL-C 达达到目标到目标临床应用降脂药存在的问题临床应用降脂药存在的问题调脂治疗展望LDL-C降低降低增加他汀的剂量增加他汀的剂量联合用药联合用药开发新的药物开发新的药物改善改善HDL功能功能全面调脂全面调脂升高升高HDL-C降低降低TG降低降低apoB降低降低Lp(a)？希望新的降脂类药物能具备的特征希望新的降脂类药物能具备的特征疗效疗效 好好降低降低 LDL-C、VLDL-C、Lp(a)升高升高 HDL-C良好的安全性良好的安全性潜在的药物相互作用最小潜在的药物相互作用最小可应用于更广泛的患者可应用于更广泛的患者良好的效益良好的效益-风险比风险比小小 结结他汀是干预他汀是干预LDL-C的最有效手段，的最有效手段，是当前动脉粥样硬化防治的基石。是当前动脉粥样硬化防治的基石。LDL-C降至越些要好些。降至越些要好些。他汀用于一级预防需探索。他汀用于一级预防需探索。他汀可有效防治缺血性中风。他汀可有效防治缺血性中风。年龄不是影响他汀临床应用的因素。年龄不是影响他汀临床应用的因素。谢谢大家谢谢大家!