内科学课件原发性肝癌.pptx

原 发 性 肝 癌Primary Carcinoma of Liver 概 述 uu肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌uu死亡率极高，在消化系统恶性肿瘤中列第三位死亡率极高，在消化系统恶性肿瘤中列第三位 仅次于胃癌和食管癌仅次于胃癌和食管癌uu我国每年死于肝癌者约我国每年死于肝癌者约1111万人，占全世界的万人，占全世界的45%45%流行病学u世 界：东南亚及非洲撒哈拉沙漠以南地区为高发区：东南亚及非洲撒哈拉沙漠以南地区为高发区 欧美、大洋洲为低发区欧美、大洋洲为低发区u中 国：沿海高于内地：沿海高于内地 东南和东北高于西北和西南东南和东北高于西北和西南 沿海江河海口和岛屿又高于沿海其他地区沿海江河海口和岛屿又高于沿海其他地区 广西扶绥、江苏启东等为高发区广西扶绥、江苏启东等为高发区u男女比：高发区：高发区:3:34 4：1 1 低发区：低发区：1 12 2：1 1u年 龄：高发区：高发区：40404949岁最高岁最高 低发区：多见于老年低发区：多见于老年病因和发病机制 尚未确定，可能多种因素的综合作用有关尚未确定，可能多种因素的综合作用有关1.病毒性肝炎 HBVuu 肝癌病人，肝炎病毒标志阳性肝癌病人，肝炎病毒标志阳性90%90%、30%30%有慢性肝炎有慢性肝炎uu 肝癌高发区肝癌高发区HBsAg HBsAg 阳性发生肝癌较阴性者高阳性发生肝癌较阴性者高6 65050倍倍uu 我国肝癌病人中单纯整合型我国肝癌病人中单纯整合型HBV-DNA HBV-DNA 占占51.1%51.1%uu HBV HBV 的的X X基因可改变基因可改变HBVHBV感染的肝细胞的基因表达感染的肝细胞的基因表达慢性乙肝感染的自然史急性感染急性感染慢性携带者痊愈3050 年年慢性肝炎慢性肝炎病情稳定病情进展肝硬化肝硬化代偿性肝硬化肝癌肝癌死亡Adapted from Feitelson,Lab Invest 1994失代偿性肝硬化(死亡)HCV uu 我国：我国：HCC HCC 中中5%5%8%HCV8%HCV阳性（阳性（0 02%2%）uu 日本：日本：HCVHCV与与HCCHCC的关系更为密切的关系更为密切uu HCCHCC中很多病人为中很多病人为HCV+HBVHCV+HBV感染感染2.肝硬化 肝硬化与肝癌的关系令人关注肝硬化与肝癌的关系令人关注肝癌中肝癌中50%50%90%90%合并有肝硬化，多为大结节型肝硬化合并有肝硬化，多为大结节型肝硬化肝硬化病人合并肝癌可达肝硬化病人合并肝癌可达49.9%49.9%，特别是大结节型肝硬，特别是大结节型肝硬化占化占73.3%73.3%男/女：7/1 HBsAg(+)：73.0%Anti-HBcAb(+):82.0%Anti-HCV(+):1.29%合并肝硬变:86.5%肝癌肝切除术（5524例，1960-1998）3.黄曲霉毒素：黄曲霉毒素：黄曲霉毒素B B1 1 uu高发地区，黄曲霉素高发地区，黄曲霉素B1B1的污染程度较重，检出率高的污染程度较重，检出率高uu 黄曲霉素黄曲霉素B1B1能导致肝细胞损害能导致肝细胞损害uu 肝细胞修复、增生过程中可能发生癌变肝细胞修复、增生过程中可能发生癌变4.饮用水污染：池塘中兰绿藻产生的藻类毒素有关：池塘中兰绿藻产生的藻类毒素有关 沟溏水：沟溏水：6060101/100000 101/100000 井水：井水：0 019/10000019/1000005.其他：酒精中、亚硝胺、有机磷农药：酒精中、亚硝胺、有机磷农药 华枝睾吸虫华枝睾吸虫:原发性胆管细胞癌原发性胆管细胞癌 微量元素：铜、锌微量元素：铜、锌 钼钼 病 理一、大体形态分型：1.块状型：74%最常见最常见,常常5cm,5cm,，多伴肝硬化，常为多个结节，多伴肝硬化，常为多个结节 大小不一，分布广泛，有半数以上病例波及全肝大小不一，分布广泛，有半数以上病例波及全肝 10cm10cm称称巨巨块型块型2.结节型：22.2%22.2%单结节、多结节和融合结节，单结节、多结节和融合结节，5cm5cm 常伴有肝硬化常伴有肝硬化 3.弥漫型：为广泛分布的小结节癌灶，少见为广泛分布的小结节癌灶，少见(1.2%)1.2%)肉眼下难与结节性肝硬化区分肉眼下难与结节性肝硬化区分 4.小肝癌：3cm单个癌结节 或相邻两个癌结节之和3cm二、组织学类型：1.1.肝细胞癌（HCCHCC）90%90%2.胆管细胞癌（CCC）10%3.混合型：罕见转移途径u肝内转移：肝内转移最早、最常见：肝内转移最早、最常见 门静脉、肝静脉、胆管癌栓、肝静脉、胆管癌栓u肝外转移：占：占50%50%血行转移：肺、肾上腺、骨、肾、脑：肺、肾上腺、骨、肾、脑 淋巴转移：肝门、主动脉旁、胰、脾、：肝门、主动脉旁、胰、脾、锁骨上淋巴结锁骨上淋巴结u种植转移：少见，腹膜、膈、卵巢、胸腔：少见，腹膜、膈、卵巢、胸腔临床表现 早期肝癌的非特异性症状uu早期症状较为隐匿，表现无特征性早期症状较为隐匿，表现无特征性uu多合并有肝硬化，更容易被忽视多合并有肝硬化，更容易被忽视uu早期症状早期症状:上腹不适、胀痛、刺痛、上腹不适、胀痛、刺痛、食欲下降、乏力食欲下降、乏力uu出现症状大多已进入中晚期出现症状大多已进入中晚期u亚临床肝癌：无任何症状和体征，经：无任何症状和体征，经AFPAFP普查发现普查发现u自然病程：过去认为过去认为36月 现在认为至少24个月uAFP亚临床临床症状晚期死亡 1010月月 8 8月月 4 4月月 2 2月月症状1.肝区疼痛：多呈持续性胀痛或纯痛；如破裂出多呈持续性胀痛或纯痛；如破裂出 血，产生急腹症血，产生急腹症 2.肝大:进行性肿大，质地坚硬，表面凹凸不进行性肿大，质地坚硬，表面凹凸不 平，有大小不等的结节平，有大小不等的结节3.黄疸：肝细胞受损或癌压迫胆道肝细胞受损或癌压迫胆道 4.肝硬化征象5.恶性肿瘤的全身表现：进行性消瘦、发热、食欲不振、乏：进行性消瘦、发热、食欲不振、乏力、营养不良和恶病质。力、营养不良和恶病质。伴癌综合症：肿瘤本身的代谢异常影响了宿主机体而出现内分泌或代肿瘤本身的代谢异常影响了宿主机体而出现内分泌或代谢异常，如自发性低血糖症、红细胞增多症、高血钙、高血脂等。谢异常，如自发性低血糖症、红细胞增多症、高血钙、高血脂等。类癌综合征：肿瘤能分泌：肿瘤能分泌5-5-羟色胺（血清素）、激肽类、组织胺等生物羟色胺（血清素）、激肽类、组织胺等生物学活性因子，引起血管运动障碍、胃肠症状、心脏和肺部病变等。学活性因子，引起血管运动障碍、胃肠症状、心脏和肺部病变等。6.转移灶症状临床分期 I期：无症状和体征（亚临床期）：无症状和体征（亚临床期）II期：介于：介于I I期与期与IIIIII期之间期之间III期：有黄疸、腹水、远处转移或恶病质之一者：有黄疸、腹水、远处转移或恶病质之一者并发症u肝性脑病：终末期表现，占死因：终末期表现，占死因34.9%34.9%u上消化道出血:占死因占死因15.1%15.1%u肝癌结节破裂出血：发生率：发生率9%9%14%14%，约占肝癌死因的约占肝癌死因的10%10%u继发感染：易并发各种感染如肺炎、败血症、肠道感染易并发各种感染如肺炎、败血症、肠道感染 实验室和其他检查一、肿瘤标记物的检测1.甲胎蛋白（-fetoprotein-fetoprotein，AFPAFP）uu广广泛泛用用于于普普查查（早早于于症症状状出出现现8 81111月月）、诊诊断断、疗疗效效判判断、预测复发断、预测复发uu检测方法：放射免疫法，单克隆抗体酶免疫快速法检测方法：放射免疫法，单克隆抗体酶免疫快速法uu正常值：正常值：20g/L500g/LAFP500g/L持续持续 1 1月月uuAFP200g/LAFP200g/L持续持续 8 8周周uuAFPAFP由低浓度逐渐升高不降由低浓度逐渐升高不降 uu排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎瘤排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎瘤n假阴性：PHCPHC分化程度、分泌时相、类型等分化程度、分泌时相、类型等n假阳性：妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎瘤：妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎瘤n甲胎蛋白异质体：扁豆凝集素：扁豆凝集素 LCALCA亲和双向放射免疫电泳法亲和双向放射免疫电泳法uuAFPAFP可分成可分成LCALCA结合型和结合型和LCALCA非结合型两种非结合型两种AFPAFP异质体异质体uuPHCPHC结合型比值结合型比值25%25%，良性肝病，良性肝病25%25%uu两型异质体的比值可鉴别良恶性肝病两型异质体的比值可鉴别良恶性肝病uu不受不受 AFP AFP 浓度、肿瘤大小和病期早晚的影响浓度、肿瘤大小和病期早晚的影响2.r-GT2.r-GT及及 r-GT II r-GT II：r-GT IIr-GT II在在HCCHCC的阳性率的阳性率90%90%、特异性、特异性97.1%97.1%与与AFPAFP无关，无关，r-GT IIr-GT II可先于可先于B B超、超、CTCT发现发现 小肝癌阳性率为小肝癌阳性率为78.6%78.6%3.3.异常凝血酶原（异常凝血酶原（APAP）：）：肝癌细胞微粒体肝癌细胞微粒体Vit KVit K依赖性梭化体系功能障碍，使肝脏依赖性梭化体系功能障碍，使肝脏 合成的凝血酶原前体梭化不全，形成异常凝血酶原合成的凝血酶原前体梭化不全，形成异常凝血酶原 放免法，放免法，250ug/L(+)250ug/L(+)，PHC 67%PHC 67%（+）在在AFPAFP阴性的肝癌中阳性率可达阴性的肝癌中阳性率可达65%65%良性肝病、转移性肝癌少数（良性肝病、转移性肝癌少数（+）4.4.-L-L-岩藻糖苷酶（岩藻糖苷酶（AFU)AFU)：AFPAFP（）及小肝癌（）及小肝癌（+）率）率70%70%以上以上 肝炎和肝硬化中也可增高，肝炎和肝硬化中也可增高，110nkat/L110nkat/L应考虑肝癌应考虑肝癌5.5.其他：有协助诊断价值其他：有协助诊断价值 酸性同工铁蛋白（酸性同工铁蛋白（AIFAIF）、醛缩酶）、醛缩酶A A（ALD-AALD-A）5-5-核苷酸磷酸二脂酶同工酶核苷酸磷酸二脂酶同工酶-（5-NPDV5-NPDV）碱性磷酸酶同工酶碱性磷酸酶同工酶I I（ALP-IALP-I）影像学检查 1.B1.B超超uu可显示肿瘤的大小，形态，所在部位以及可显示肿瘤的大小，形态，所在部位以及肝静脉或门静脉内有无癌栓等肝静脉或门静脉内有无癌栓等uu诊断符合率可达诊断符合率可达84%84%，能发现直径，能发现直径2 2厘米或厘米或更小的病变更小的病变uu较好有定位价值的非侵入性检查方法较好有定位价值的非侵入性检查方法2.CT:2.CT:uu分辨率高，可检出直径约分辨率高，可检出直径约1 1厘米左右的早期肝癌厘米左右的早期肝癌uu应用增强扫描有助与血管瘤鉴别应用增强扫描有助与血管瘤鉴别uu对于肝癌的诊断符合率高达对于肝癌的诊断符合率高达90%90%3.3.血管造影血管造影uu对血管丰富的癌肿，有时可显示直径为对血管丰富的癌肿，有时可显示直径为0.50.51 1厘米的占位病变厘米的占位病变,其诊断正确率高达其诊断正确率高达90%90%uu可确定病变的部位、大小和分布，特别是对小可确定病变的部位、大小和分布，特别是对小肝癌的定位诊断是目前各种检查方法中最优者肝癌的定位诊断是目前各种检查方法中最优者4.4.核磁共振成象核磁共振成象:uu诊断价值与诊断价值与CTCT相仿，可获得横断面、冠状面相仿，可获得横断面、冠状面和矢状面图象，对良、恶性肝占位病变，和矢状面图象，对良、恶性肝占位病变，uu特别是与肝血管瘤的鉴别优于特别是与肝血管瘤的鉴别优于CTCT，且无需增，且无需增强即可显示肝静脉和门静脉。强即可显示肝静脉和门静脉。肝活检uu 肝穿刺行针吸细胞学检查有确定诊断意义肝穿刺行针吸细胞学检查有确定诊断意义uu 多在多在B B型超声引导下行细针穿刺，有助提高阳性率型超声引导下行细针穿刺，有助提高阳性率uu 但有导致出血，肿瘤破裂和针道转移等危险。但有导致出血，肿瘤破裂和针道转移等危险。u腹腔镜检查 u剖腹探查诊断uu早期诊断是原发性肝癌获得早期治疗的前提，一早期诊断是原发性肝癌获得早期治疗的前提，一旦肝癌出现了典型症状与体征，诊断并不困难，旦肝癌出现了典型症状与体征，诊断并不困难，但往往已非早期但往往已非早期uu凡是中年以上，特别是有肝病史病人，发现有肝凡是中年以上，特别是有肝病史病人，发现有肝癌早期非特异的临床表现，应考虑肝癌的可能癌早期非特异的临床表现，应考虑肝癌的可能uu特征性：慢性肝病史、肝占位性病变，甲胎蛋白特征性：慢性肝病史、肝占位性病变，甲胎蛋白 uu凡有肝病史的中年患者，尤其是男性，如有不明原因的肝区疼凡有肝病史的中年患者，尤其是男性，如有不明原因的肝区疼痛、消瘦、进行性肝肿大者，应作痛、消瘦、进行性肝肿大者，应作AFPAFP测定和选作其他检查，测定和选作其他检查，uu肝癌高危人群（肝炎肝癌高危人群（肝炎5 5年以上，乙型或丙型肝炎病毒标记阳性，年以上，乙型或丙型肝炎病毒标记阳性，3535岁以上）的定期随访岁以上）的定期随访:AFP+B:AFP+B超检查每年超检查每年1 12 2次次uuAFPAFP持续低浓度增高但转氨酶正常系亚临床期肝癌的主要表现持续低浓度增高但转氨酶正常系亚临床期肝癌的主要表现uu肝脏进行性肿大、压痛、质硬、结节有诊断价值，但已为晚期肝脏进行性肿大、压痛、质硬、结节有诊断价值，但已为晚期uu在排除活动性肝病、妊娠、生殖腺胚胎瘤的情况下，在排除活动性肝病、妊娠、生殖腺胚胎瘤的情况下，AFP500g/LAFP500g/L持续持续1 1个月或个月或AFP200g/LAFP200g/L持续持续8 8周，可确诊周，可确诊 肝癌临床诊断标准1 1、AFPAFP400ug/L400ug/L，能排除活动性肝病、妊娠、生殖系胚胎，能排除活动性肝病、妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤及转移性肝癌等，并能触及明显肝大，坚硬及有结源性肿瘤及转移性肝癌等，并能触及明显肝大，坚硬及有结节状肿块的肝脏或影响学检查有肝癌特征性的占位；节状肿块的肝脏或影响学检查有肝癌特征性的占位；2 2、AFP400ug/LAFP400ug/L，能排除活动性肝病、妊娠、生殖系胚胎源，能排除活动性肝病、妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤及转移性肝癌等，并有两种影像学检查有肝癌特征的性肿瘤及转移性肝癌等，并有两种影像学检查有肝癌特征的占位性病变；或有两种肝癌标志物阳性（占位性病变；或有两种肝癌标志物阳性（GGT2GGT2、APAP、AFPAFP、AFUAFU）及一种影像学检查有肝癌特征的占位性病变；）及一种影像学检查有肝癌特征的占位性病变；3 3、有肝癌的临床表现，并有肯定的远处转移（包括肉眼可见、有肝癌的临床表现，并有肯定的远处转移（包括肉眼可见的血性腹水及其中可见的癌细胞），并能排除继发性肝癌者。的血性腹水及其中可见的癌细胞），并能排除继发性肝癌者。2001年中国抗癌协会肝癌专业委员会修订鉴别诊断uu继发性肝癌继发性肝癌uu肝硬化肝硬化 鉴别困难，依靠鉴别困难，依靠AFPAFP，活检及定期观察，活检及定期观察 uu活动性肝病（急、慢性肝炎）活动性肝病（急、慢性肝炎）uu肝脓肿肝脓肿 感染表现，感染表现，AFPAFP阴性，血象升高，抗感染治疗有效阴性，血象升高，抗感染治疗有效uu肝脏的非癌性占位性病变：肝脏的非癌性占位性病变：肝血管瘤肝血管瘤:无肝炎病史、无肝炎病史、CTCT可见典型的早到迟退现象，可见典型的早到迟退现象，AFPAFP阴性阴性肝包虫病肝包虫病:牧区生活史或牛羊狗接触史，牧区生活史或牛羊狗接触史，CTCT可见子囊，可见子囊，边界清楚边界清楚uu邻近肝区的肝外肿瘤：胆囊癌、肾、肾上腺、胰邻近肝区的肝外肿瘤：胆囊癌、肾、肾上腺、胰腺、结肠等腺、结肠等治疗治疗原则uu早期发现、早期诊断及早期治疗并根据不同病早期发现、早期诊断及早期治疗并根据不同病情发展阶段进行综合治疗，是提高疗效的关键。情发展阶段进行综合治疗，是提高疗效的关键。uu早期施行手术切除仍是最有效的治疗方法。早期施行手术切除仍是最有效的治疗方法。uu对无法手术的中、晚期肝癌，可根据病情进行对无法手术的中、晚期肝癌，可根据病情进行栓塞、冷冻、中医中药治疗和化疗。栓塞、冷冻、中医中药治疗和化疗。1.手术治疗：是目前根治原发性肝癌的最好方法，凡是目前根治原发性肝癌的最好方法，凡有手术指征者均应不失时机争取手术切除有手术指征者均应不失时机争取手术切除适应症：适应症：诊断明确，病变局限于一叶或半肝诊断明确，病变局限于一叶或半肝肝功能代偿良好，肝功能代偿良好，PTPT正常正常50%50%，无明显黄疸、，无明显黄疸、腹水或远处转移腹水或远处转移心、肺和肾功能良好心、肺和肾功能良好2.肝动脉栓塞化疗：有很好的疗效，已成为肝癌非手术疗法：有很好的疗效，已成为肝癌非手术疗法中的首选方法中的首选方法 经肝动脉内给予含化学药物的栓塞剂进行肝动脉栓塞经肝动脉内给予含化学药物的栓塞剂进行肝动脉栓塞化疗，可使肝癌缩小，部分病人可因此而获得二期手术切化疗，可使肝癌缩小，部分病人可因此而获得二期手术切除的机会，少数患者可以达到治愈。采用经股动脉插管超除的机会，少数患者可以达到治愈。采用经股动脉插管超选择性肝动脉造影定位下，行肝动脉栓塞化疗，具有可以选择性肝动脉造影定位下，行肝动脉栓塞化疗，具有可以反复多次施行的特点。反复多次施行的特点。3.无水酒精注射 在在B B超引导下经皮肝穿刺肿瘤无水酒超引导下经皮肝穿刺肿瘤无水酒精注射或术中无水酒精注射精注射或术中无水酒精注射,能使肿瘤脱水、能使肿瘤脱水、凝固、坏死，适用于瘤体较小而又不能或凝固、坏死，适用于瘤体较小而又不能或不宜手术切除者，一般需要重复注射数次。不宜手术切除者，一般需要重复注射数次。4.冷冻治疗 对于较小的肿瘤或无对于较小的肿瘤或无法切除的肿瘤，可以通法切除的肿瘤，可以通过液氮或氩氦刀冷冻治过液氮或氩氦刀冷冻治疗，通过细胞冻融使肿疗，通过细胞冻融使肿瘤细胞破坏，达到治疗瘤细胞破坏，达到治疗或减积的目的。或减积的目的。5.热凝固治疗 通过微波或射频，在肿瘤局部产生高通过微波或射频，在肿瘤局部产生高温使肿瘤凝固变性，达到治疗肝癌或肝癌温使肿瘤凝固变性，达到治疗肝癌或肝癌减积的目的，其适应症与冷冻治疗相同。减积的目的，其适应症与冷冻治疗相同。uu放射治疗：不甚敏感，而临近肝的器官却易受放射损害；放射治疗：不甚敏感，而临近肝的器官却易受放射损害；近年由于定位方法的改进，疗效可显著提高近年由于定位方法的改进，疗效可显著提高uu导向治疗、化疗、生物及免疫治疗、基因治疗导向治疗、化疗、生物及免疫治疗、基因治疗uu中医中药中医中药uu综合治疗综合治疗uu并发症的治疗：破裂、上消化道出血、肝性脑病、感染。并发症的治疗：破裂、上消化道出血、肝性脑病、感染。预 后uu影响预后因素影响预后因素:瘤体大小、治疗方法和肿瘤的生物学特性瘤体大小、治疗方法和肿瘤的生物学特性uu瘤体小（瘤体小（5cm5cm）、包膜完整、无癌栓形成者、分化好、机）、包膜完整、无癌栓形成者、分化好、机体免疫状态好者预后好体免疫状态好者预后好uu小肝癌根治性切除者小肝癌根治性切除者5 5年存活率可达年存活率可达69.4%69.4%uu姑息性切除术姑息性切除术5 5年存活率年存活率12.5%12.5%uu药物治疗很少见生存药物治疗很少见生存5 5年者年者uu合并肝硬化、转移者、并发出血、合并肝硬化、转移者、并发出血、ALTALT显著增加预后差显著增加预后差uu中晚期虽经多种综合治疗，预后差中晚期虽经多种综合治疗，预后差预 防一级预防uu防治病毒性肝炎防治病毒性肝炎uu预防粮食霉变预防粮食霉变uu改进饮水水质改进饮水水质二级预防 早期发现、早期诊断、早期治疗早期发现、早期诊断、早期治疗