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1、第三章 女性生殖系统生理 第一节 妇女一生各阶段有不同的生理特点 根据妇女的年龄和内分泌变化将女性一生分7个阶段（只需掌握分为哪七个期）： 一、胎儿期☞女性性腺——卵巢；副中肾管发育成女性生殖道 二、新生儿期 是指出生后4周内这一段时期 卵巢--幼稚状态 出生后一周内可有：1、乳房隆起或少许泌乳2、阴道分泌物少许或为血性 这一周内的改变是由于女婴脱离母体内的高激素水平引起的。 三、儿童期是指从出生后4周—-12岁左右这段时期：儿童早期、儿童后期 下丘脑—垂体—卵巢轴的抑制状态 阴道、子宫、卵巢、输卵管——幼稚状态
2、 子宫、卵巢、输卵管的位于腹腔内 四、青春期是指从乳房发育等第二性征出现到生殖器官逐渐发育成熟，获得性生殖能力的生长发育期 第一性征发育：生殖器官的发育（阴道、子宫、输卵管、卵巢） 第二性征：音调变高、乳房发育、女性体态 月经来潮:月经初潮是青春期开始的一个重要标志., 五、性成熟期 六、绝经过渡期是指卵巢功能开始衰退直到最后一次月经的时期。 七、绝经后期 第二节 月经及月经期的临床表现 月经：伴随卵巢的周期性变化而出现的子宫内膜周期性脱落及出血。规律月经是生殖功能成熟的重要标志。 月经初潮：月经第一次来潮，13～15岁 月经血的特点：经血不凝，暗红色，只有
3、在出血多的情况下出现血凝块。经血不凝是因为经血内含大量纤维蛋白酶，由于纤溶酶对纤维蛋白的溶解，从而引起经血不凝。 月经周期：月经周期从月经来潮第一天算起。两次月经第1日的间隔时间称为一个月经周期，一般为28～30日。提前或延后5日左右属正常范围。 月经持续时间及出血量：正常月经持续时间为2～7日。月经血量多于80ml即为病理状态。 第三节 卵巢功能及周期变化 二、卵巢的周期性改变 卵泡=卵细胞+颗粒细胞+卵泡膜 卵泡生长过程可以分4个阶段：①始基卵泡②窦前卵泡③窦状卵泡④排卵前卵泡：即成熟卵泡 排卵的时间：一般发
4、生在下次月经来潮前14天左右 黄体形成：排卵后7～8日（相当于月经周期第22日左右）黄体发育达最高峰，称成熟黄体，直径一般为1～2cm. 黄体退化：卵子未受精，在排卵9~10日黄体开始萎缩，黄体衰退后月经来潮。一般黄体寿命为12～16日，平均14日。 三、卵巢性激素的周期性变化 ◆雌激素:排卵前 →第一高峰 排卵后7—8日黄体成熟时 →第二高峰 ◆孕激素：排卵后7-8日黄体成熟时 →达最高峰 ☞雌激素在排卵时和黄体成熟时各有一个高峰 ☞孕激素仅在黄体成熟时有一个高峰 ◆雄激素:主要来自肾上腺，少量来自卵巢.
5、排卵前，在LH峰作用下，卵巢分泌雄激素增多,可以促进非优势卵泡闭锁和促进性欲。 【女性生殖系统生理】复习重点 1、卵巢的功能包括：生殖功能和内分泌功能。生殖功能是指卵巢产生卵子并排卵；内分泌功能是指卵巢分泌性激素，包括雌激素、孕激素和少量雄激素. 2、卵巢排卵的前提条件时什麽？卵巢排卵的前提条件时FSH和LH高峰。 3、雌激素和孕激素的生理作用 雌激素对生殖系统的生理作用: 子宫:促使和维持子宫发育和成熟；增加子宫肌肉对缩宫素的敏感性.促使子宫内膜增殖、修复。 宫颈：宫颈粘液增加，稀薄透明，富有弹性，易于拉丝。 输卵管：促进输卵管肌层发育和上层分泌,加强输卵管平滑肌收缩。 阴
6、道上皮：促使阴道上皮增生角化，使得粘膜变厚；增加细胞内糖原，维持阴道酸性环境. 外生殖器:使阴唇发育丰满，色素加深。 卵巢：协同FSH促进卵泡发育。 下丘脑、垂体:通过对下丘脑和垂体的正负反馈调节，控制促性腺激素的分泌. 乳房：促进乳腺管增生，乳头乳晕着色. 代谢：促进水钠潴留,降低血中胆固醇水平，维持和促进骨代谢。 孕激素对生殖系统的生理作用： 子宫也表现在两个方面：降低子宫肌肉对缩宫素的敏感性,抑制宫缩，促使子宫内膜由增殖期转化为分泌期,为受精卵做准备。 宫颈：宫颈粘液减少，粘稠浑浊。易断裂. 输卵管:抑制输卵管平滑肌收缩. 阴道上皮：加快阴道上皮脱落。 下丘脑、垂体
7、在月经中期增强雌激素对垂体LH排卵峰释放的正反馈作用，在黄体期孕激素对下丘脑垂体有负反馈作用,抑制促性腺激素的释放。 乳房：促进乳腺及腺泡的发育. 代谢：促进水钠排泄。 体温：对下丘脑体温调节中枢有兴奋作用，可使基础体温在排卵后升高0。3—0。50C。 雌激素 孕激素 子宫肌 子宫收缩力增强 催产素敏感增高 松弛 降低 子宫内膜 增生 转化分泌期 宫颈口 松弛 粘液分泌增加 质稀薄 易拉丝 闭合 减少 变稠 拉丝减少 输卵管 加强输卵管收缩 抑制输卵管收缩振幅 阴道上皮 增生和角化 细胞脱落加快 乳腺管 增生乳头、乳晕着色 卵
8、泡发育 乳腺腺泡发育 卵泡发育 必需 卵巢积储胆固醇 下丘脑 正负反馈调节 负反馈 钠、水 潴留 排泄 钙 促骨钙沉积 体温 排卵后升高0.3～0.5℃ 4、 卵巢内分泌功能的周期性变化：卵巢内分泌功能的周期性变化是指随着卵巢生殖功能的周期性变化而出现的雌激素孕激素的分泌变化，雌激素的分泌在排卵前达第一次高峰，在排卵后7—8日黄体成熟时达第二个高峰;孕激素的分泌在排卵后7——8日黄体成熟时达分泌高峰。 第四节 子宫内膜的周期性变化 子宫内膜的组织学变化 子宫内膜:（一）功能层：
9、又分为海绵层与致密层。(二）基底层. 功能层受卵巢激素的影响而随卵巢呈周期性变化。 1。在卵泡期雌激素作用下，子宫内膜上皮与间质细胞呈增生状态-—增生期. 2.在黄体形成后孕激素作用下，子宫内膜呈分泌反应——分泌期. 3。一个月经周期为28日,可分为3期. （1）增生期：月经周期的第5—14日，相当于卵泡发育成熟阶段。在卵泡期雌激素作用下，子宫内膜修复腺体和间质细胞呈增生改变。增生期又可分早、中、晚3期。①增生期早期②增生期中期③增生期晚期 （2)分泌期:占月经周期的后一半.排卵后，卵巢内形成黄体，分泌雌激素与孕激素,能使子宫内膜继续增厚，腺体增大.分泌期也分早、中、晚期3期.①分
10、泌期早期②分泌期中期③分泌期晚期 (3）月经期在月经周期的第1~4日。体内雌激素水平很低，无孕激素存在. 第四章 妊 娠 生 理 第一节 受精及受精卵发育、输送与着床 定义：妊娠是指胚胎和胎儿在母体内发育成长的过程。【妊娠是一个非常复杂,非常协调的生理过程】 大约38周，（266天） 受精→→→→→→→→→→分娩 (胎儿, 胎盘, 和 胎膜 自母体排出) 三个阶段: 第一个阶段 妊娠早期 （12w末以内) 第二个阶段 妊娠中期 （13～27w末） 第三个阶段 妊娠晚期 （28
11、 ～40w ） 妊娠满37周至不满42足周称足月妊娠 受精卵着床定义：受精后6～7日，晚期胚泡透明带消失后逐渐埋入子宫内膜并被子宫内膜覆盖，这个过程. 卵子→输卵管壶腹部与峡部联接处→待受精→精子获能→穿过次级卵母细胞透明带→受精的开始→卵原核与精原核融合→受精完成→受精卵有丝分裂→向宫腔移动→受精后第4日→进入宫腔→受精后第6～7日→着床。 过程：⑴定位 ⑵黏附 ⑶穿透 条件：⑴透明带消失 ⑵滋养细胞分化出合体滋养细胞层 ⑶胚泡和子宫内膜同步发育、功能协调 ⑷孕妇体内有足够的孕酮 第三节 胎儿附属物的形成与功能 一、胎儿附属物的形成①胎盘 ②胎膜 ③脐带
12、④羊水 胎盘由羊膜、叶状绒毛膜（也称丛密绒毛膜）和底蜕膜构成。 胎膜 胎膜由绒毛膜和羊膜组成. 脐带 足月胎儿脐带长30～70cm，脐带中央有一条脐静脉、两条脐动脉. ★胎盘功能 1。物质交换功能 （1)气体交换（O2、CO2）:通过血管合体膜在母儿间以简单扩散方式进行，不需气体分压的明显差别（2）营养物质供应（3）排出胎儿代谢产物 2。防御功能（有限的） 3.合成功能 人绒毛膜促性腺激素 （HCG）功能:①维持月经黄体寿命、发育为妊娠黄体,以维持妊娠-主要功能 ②促进雌激素、孕酮的形成 ③抑制母体对胚胎的排斥 ④刺激胎儿睾丸分泌睾丸酮，促进男性性分化 ⑤刺激甲状
13、腺活性 4。免疫功能 ★胎盘物质交换及转运方式 简单扩散：高→低，不耗能（O2、CO2、水、电解质等） 易化扩散：高→低，不耗能，有专一载体，速度快，到一定浓度速度明显减慢（葡萄糖） 主动转运（主动运输）:低→高，需要能量，(氨基酸、水溶性维生素、钙、铁等） 其他转运：细胞胞饮:较大物质可通过血管合体膜裂隙或通过胞饮作用(细胞膜内陷吞噬后融膜，形成小泡）向细胞内移动，（大分子蛋白、免疫球蛋白） 羊水的功能： 1、保护胎儿 :①保护胎儿不受挤压，防止胎体畸形及胎肢粘连;②避免子宫肌壁或胎儿压迫脐带；③保持羊膜腔内恒温；④有利于 胎儿体液平衡;⑤临产时使宫缩压力均匀分布. 2
14、保护母体 ：①妊娠晚期减少因胎动所致的不适感;②临产后，前羊水囊扩张子宫颈口及阴道;③破膜后冲洗阴道，减少感染机会。 第四节 妊娠期母体变化 一、生殖系统及乳房的变化 （1)子宫体： 子宫底部增长最快,子宫下段次之,子宫颈最少。主要是子宫肌细胞肥大胞浆内充满了有收缩活性的肌动蛋白和肌浆球蛋白。 妊娠12~14周起，子宫出现不规则无痛性收缩，特点为稀发和不对称，无疼痛感觉，称为Braxton Hicks收缩。 (2）子宫峡部：妊娠12周以后，子宫峡部逐渐伸展拉长变薄，形成子宫下段，临产后可伸展至7~10cm。 （3）宫颈：于妊娠早期充血、水肿，致使外观肥大、着色及变软。宫颈
15、粘液分泌量增多。临产时,宫颈管变短并出现轻度扩张。 2.卵巢：略增大，一侧卵巢可见妊娠黄体。 3。输卵管：妊娠期输卵管伸长，可见蜕膜反应。 4.阴道：充血水肿呈紫蓝色,皱襞增多，伸展性增加。阴道上皮细胞含糖原增加，乳酸含量增多,使阴道分泌物pH值降低， 5.外阴：外阴皮肤增厚,大阴唇内血管增多及结缔组织变松软，故伸展性增加。 6.乳房的变化:乳房于妊娠早期开始增大，充血。腺泡增生使乳房较硬韧。乳头增大变黑,易勃起。乳晕变黑. 二、循环系统的变化 1。心脏 心脏向左、向上、向前移位,心浊界稍扩大。心脏容量从妊娠早期至妊娠末期约增加10%，心率每分钟增加10～15次.心尖部闻及柔和
16、吹风样收缩期杂音。 2.心搏量 心搏量自妊娠10周增加，妊娠32～34周达高峰。 3。血压 在妊娠早期及中期血压偏低，在妊娠晚期血压轻度升高，脉压稍增大。 4。静脉压 下肢、外阴及直肠静脉压增高，静脉扩张，易发生下肢、外阴静脉曲张和痔. 三、血液的变化 1。血容量 血容量于妊娠32～34周达高峰，增加30％～45%，平均增加1500ml. 2。血液成分 （1)红细胞：红细胞比容降低至0.31~0。34。为适应红细胞增加和胎儿生长及孕妇各器官生理变化的需要，易缺铁。 (2）白细胞：从妊娠7～8周开始增加，妊娠30周达高峰，主要为中性粒细胞增多。 (3)凝血因子：妊娠期血
17、液处于高凝状态。凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ均增加，仅凝血因子Ⅺ、Ⅷ降低.血小板略有减少。妊娠晚期凝血酶原时间及凝血活酶时间轻度缩短。妊娠期纤维蛋白溶酶原增加，优球蛋白溶解时间延长，妊娠期间纤溶活性降低。 (4)血浆蛋白：主要是清蛋白减少。 四、泌尿系统的变化 肾血浆流量及肾小球滤过率增加，代谢产物排泄增多。 妊娠中期肾盂及输尿管轻度扩张、增粗及蠕动减弱，尿流缓慢，尿液逆流易患急性肾盂肾炎 孕妇长时间处于仰卧位姿势,能引起回心血量减少，心排出量减少使血压下降,称为仰卧位低血压综合症。 【妊娠生理】复习重点 1、什麽是妊娠？ 2、什么是受精卵的着床?受精卵着床的过程是什么？
18、3、胎盘的功能有哪些？ 4、胎盘物质交换和转运的方式有哪些?各自有哪些特点? 5、胎儿的附属物有哪些？ 6、羊水的功能有哪些？ 第十五章 正 常 分 娩 分娩:妊娠满28周及以后的胎儿及其附属物，从临产发动至从母体全部娩出的过程。 早产:妊娠满28周至不满37足周间分娩称早产。 足月产：妊娠满37周至不满42足周间分娩称足月产； 过期产：妊娠满42周及其后分娩称过期产。 第一节 影响分娩的因素 决定分娩的四大因素:产力 ；产道 ；胎儿 ；精神心理因素 正常分娩：若产力、产道、胎儿、精神心理因素均正常并能相互适应,胎儿能顺利经阴道自然
19、娩出. 1、产 力：将胎儿及其附着物从宫腔内逼出的力量。包括子宫收缩力（简称宫缩）、腹壁肌及膈肌收缩力（统称腹压）、肛提肌收缩力 (一）子宫收缩力（是临产后的主要产力)的特点（必考）：1．节律性 2．对称性3．极性 4．缩复作用 2、产 道 (一）骨产道 1。骨盆各平面及其径线 (1）骨盆入口平面：呈横椭圆形 1）入口前后径(真结合径）：耻骨联合上缘中点至骶岬前缘正中间的距离,平均值约为11cm 2）入口横径:左右髂耻缘间的最大距离，平均值约为13cm 3）入口斜径：左骶髂关节至右髂耻隆突间的距离为左斜径；右骶髂关节至左髂耻隆突间的距离为右斜径，平均值约
20、为12。75cm。 （2） 中骨盆平面：骨盆最小平面,呈长椭圆形 前后径：耻骨联合下缘中点通过两侧坐骨棘连线中点至骶骨下端间的距离，平均值约为11.5cm。 横径：也称坐骨棘间径。两坐骨棘间的距离，平均值约为lOcm,是胎先露部通过中骨盆的重要径线，其长短与分娩机制关系密切. (3)骨盆出口平面 两个不同平面的三角形组成 出口前后径：耻骨联合下缘至骶尾关节间的距离，平均值约为11.5cm 出口横径：也称坐骨结节间径。两坐骨结节内侧缘的距离，平均值约为9cm 出口前矢状径：耻骨联合下缘至坐骨结节间径中点间的距离，平均值约为6cm 出口后矢状径：骶尾关节至坐骨结节间
21、径中点间的距离,平均值约为8。5cm ◆ 若出口横径稍短，而出口后矢状径较长,两径之和〉l5cm时，一般大小（5-7斤）的妊娠足月胎头可通过后三角区经阴道娩出。 骨盆轴与骨盆倾斜度 ①骨盆轴：连接骨盆各假想平面中点的曲线, ②骨盆倾斜度：一般为60°.若角度过大,常影响胎头衔接。 2.软产道 由子宫下段、宫颈、阴道及骨盆底软组织构成的管道。 （1）子宫下段的形成：子宫下段由子宫峡部形成.临产后的规律宫缩使子宫下段拉长达7～10cm。子宫肌纤维的缩复—-上段厚,下段薄—-形成环状隆起→生理缩复环。 （2）宫颈的变化 ① 宫颈管消失: ②宫口扩张：是子宫收缩及缩复向上牵拉的
22、结果. （3）骨盆底、阴道及会阴的变化 阴道粘膜皱襞展平,会阴体变薄。 3、胎 儿 (一）胎儿大小 胎头颅骨 矢状缝、前囟、后囟可轻度变形,利于胎儿娩出 胎头径线 （1)双顶径（BPD）：9。3cm （2)枕额径：11.3cm （3）枕下前囟径：为前囟中央至枕骨隆突下方相连处之间的距离，妊娠足月儿时平均约9.5cm (4）枕颏径：13.3cm。 （二）胎位纵产式、横产式 矢状缝和囟门是确定胎位的重要标志 （三）胎儿畸形 脑积水、联体儿 第三节 枕先露的分娩机制 分娩机制:胎儿先露部随骨盆各平面的不同形态，被动进行的一连串适应转动,以其最小径线通过产道的全过程
23、 枕左前位的分娩机制（顺序不能乱)： 1.衔接 ：胎头双顶径进入骨盆入口平面，胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平。 初产妇已临产而胎头仍未衔接，应警存在头盆不称。 2.下降 ：下降动作贯穿于分娩全过程 3.俯屈 胎头最小的枕下前囱径取代较长的枕额径 4.内旋转 适应中骨盆及出口平面前后径大于横径的特点 5。仰伸 胎头以耻骨弓为支点，使胎头仰伸，胎儿双肩径沿左斜径进入骨盆入口 6。复位及外旋转 胎头枕部向左旋转45度称为复位。前（右)肩向前向中线旋转45度时，胎儿双肩径转成骨盆出口前后径相一致的方向，胎头枕部需在外继续向左旋转45度以保持胎头与胎肩的垂直关
24、系,称为外旋转。 7。胎肩及胎儿娩出 外旋转后，胎儿前(右)肩在耻骨弓下先娩出，随即后（左)肩从会阴前缘娩出 第四节 先兆临产、临产与产程 (一）先兆临产1。假临产； 2。胎儿下降感； 3。见红：临产前24－48小时内,是分娩即将开始较可靠的征象 (二)临产的诊断： 临产开始的标志为有规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒或以上，间歇5-6分钟，同时伴随进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露部下降。 (三）总产程及产程分期 总产程指从开始出现规律宫缩直到胎儿胎盘娩出。 第一产程又称宫颈扩张期.从开始出现间歇5-6分钟的规律宫缩到宫口开全。初产妇：11－12小时，经
25、产妇：6－8小时 第二产程又称胎儿娩出期.从宫口开全到胎儿娩出。初产妇：1－2小时，不超过2小时;经产妇：不超过1小时 第三产程又称胎盘娩出期。从胎儿娩出到胎盘娩出.5－15分钟,不超过30分钟 第 五 节 第一产程的临床经过及处理 （一)临床表现 1。规律宫缩 2。宫口扩张 3.胎头下降程度 4。胎膜破裂 （二）处 理 1.观察子宫收缩 2.观察胎心 ：宫缩间歇,潜伏期：1－2小时，活跃期：15－30分钟，每次听1分钟 3.宫口扩张及胎头下降——产程图 ：胎头颅骨最低点与坐骨棘平面关系标明胎头下降程度 处 理 4.胎膜破裂：立即听胎心，羊水性状、量
26、有无宫缩，破膜时间 5。精神安慰 6.测血压 ：4－6小时一次 7.饮食 8。活动与休息 9。排尿与排便 ：2－4小时排尿一次，必要时灌肠 10.肛门检查 11.阴道检查 第六节 第二产程的临床经过及处理 （一）临床表现 1、自然破膜、人工破膜 2、宫缩增强、排便感 ★3、胎头拨露： 宫缩时胎头露出阴道口，露出部分不断增大，宫缩间歇期,胎头又缩回阴道内,为胎头拔露。 ★4、胎头着冠：当胎头双顶径越过骨盆出口，宫缩间歇时胎头不再回缩，为胎头着冠 (二）处 理 1．密切监测胎心 ：5－10分钟一次，胎儿监护仪 2．指导产妇屏气 :正确应用腹压
27、3．接产准备 ：初产妇宫口开全，经产妇宫口4cm 4．接产 （1)会阴撕裂的诱因:会阴水肿、会阴过紧缺乏弹力、耻骨弓过低、胎儿过大、胎儿娩出过快 (2）接产要领：保护会阴的同时，协助胎头俯屈,让胎头以最小径线在宫缩间歇时缓慢地通过阴道口 （3)接产步骤 (4)会阴切开指征：会阴过紧或胎儿过大，估计分娩时会阴撕裂不可避免者，或母儿有病理情况急需结束分娩者，应行会阴切开术。 (5）会阴切开术：包括会阴后—斜切开术及会阴正中切开术. 第 七节 第三产程的临床经过及处理 (一)胎盘剥离征象有： （重点） （1）宫体变硬呈球形，宫体呈狭长形被推向上,宫底升高达脐上； (2)
28、剥离的胎盘降至子宫下段,阴道口外露的一段脐带自行延长; （3）阴道少量流血； （4）用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段时，宫体上升而外露的脐带不再回缩。 （二）胎盘剥离及排出方式有两种： (1)胎儿面娩出式 (2)母体面娩出式 （三)处 理 1．新生儿处理 ：（1）清理呼吸道 (2）阿普加评分 （3）处理脐带 (4)处理新生儿 2．协助胎盘娩出 3．检查胎盘胎膜 4．检查软产道 5．预防产后出血 【正常分娩】复习重点 1.影响分娩的因素有哪些？ 2.何谓产力？产力包括哪些内容？临产后的子宫收缩力有哪些特点？ 3。试述骨盆入口前后径、中骨盆横
29、径及骨盆出口横径及其正常值。 4.何谓分娩机制？试述枕左前位的分娩机制的实际顺序。 5。何谓总产程？临床分为几个产程？ 6．试述接正常产的要领。 7．何谓胎头拨露和胎头着冠? 8．胎盘剥离有哪些征象？ 第九章 流产 概念指妊娠不足28周(<28周），胎儿体重不足1000g而终止妊娠者称流产 。 ↗早期流产(12周以前,80％)先出现阴道流血，后出现腹痛 流产abortion→晚期流产(12－28周）先出现腹痛(阵发性子宫收缩），后出现阴道流血 ↘自然流产（10－15％） ↘人工流产 二、病因 ①胚胎因素 染色体异常 ： 遗传因素； 感染；
30、药物 染色体异常的胚胎有50%-60％发生早期自然流产。 ②母体因素 1.全身性疾病:严重感染 、高热；严重贫血；慢性肾炎、高血压 2。生殖器官异常 3.内分泌异常:黄体功能不足、甲状腺功能减退、严重糖尿病未能控制。 4.强烈应激：手术、性交、子宫创伤、精神创伤 5。不良习惯：过量吸烟、酗酒，吸毒等 ③免疫功能异常 调节性T细胞与效应性T细胞平衡失调;母体对胚胎或胎儿的免疫耐受降低 父方的人白细胞抗原，胎儿抗原,母胎血型抗原不合,抗精子抗体 ④环境因素：放射线、砷、铅、甲醛、苯等 五、临床类型 先兆流产 症状：少量阴道流血,下腹隐胀痛，无
31、妊娠物排出 体征：宫口未开，胎膜未破,子宫大小与停经周数相符 难免流产 症状：阴道流血增多，下腹痛加剧,阴道流液,无妊娠物排出 体征:宫口扩张，胎膜破裂，子宫大小与停经周数相符或略小 不全流产 症状：大量阴道流血，休克,腹痛减轻，部分妊娠物排出，症状最严重 体征:宫口扩张，宫口有妊娠物堵塞，子宫小于停经周数 完全流产 症状：阴道流血少或停止,腹痛消失 体征：宫口关闭，子宫正常大小或略大 先兆流产→继续妊娠 ↘难免流产→完全流产 ↘不全流产 六、诊断和治疗 ★先兆流产 诊断：症状：阴道流血，腹痛； 体征 超声 HCG P 治疗 ①卧床休息,减少刺激 ②心
32、理治疗 ③针对病因治疗：黄体功能不足者：黄体酮、HCG；甲状腺功能减退者:甲状腺素片 ③动态监测：临床表现、B超、血HCG ★难免流产 诊断：症状:阴道流血，腹痛; 体征 超声 HCG P 治疗：一旦确诊尽早终止妊娠：早期流产—-刮宫；晚期流产-— 引产＋刮宫 预防感染 ★不全流产 诊断:症状：阴道流血,腹痛 治疗:及时清宫；支持治疗；预防感染 ★完全流产 诊断:症状:阴道流血，腹痛 治疗：回家休息 七、特殊类型的流产 稽留流产 概念:又称过期流产, 胚胎或胎儿已死亡滞留宫腔内未能及时自然排出者。 诊断：临床表现 要点:宫内滞留妊娠物已死;宫较停经周数
33、小；HCG超声 治疗：1.凝血功能测定（1） 血常规及CT.BT。PCT（2）血纤维蛋白原、 凝血酶原时间 、 3P 试验 2. 雌激素准备 3。 〈12周 谨慎刮宫 ,防治并发症；〉12周 引产 4。凝血功能障碍者，待凝血功能好转后，再刮宫 习惯性流产 概念:连续自然流产三次或以上者称习惯性流产。近年国际上已常用复发性流产（recurrent abortion )替代习惯性流产，改为连续2次及2次以上的自然流产. 病因:早期流产：主要有胚胎染色体异常、免疫异常、内分泌不足等 晚期流产：主要是宫颈内口松弛，子宫畸形、子宫肌瘤等 治疗： 1. 孕前明确原因:卵巢功
34、能检查;染色体检查；血型鉴定;精液检查；生殖道检查 2 .针对病因 早期流产：黄体酮或HCG,超过已往流产孕周 晚期流产:宫颈内口环扎术、内口修补术 流产合并感染 诊断：流产史；感染症状 治疗：原则：一是迅速控制感染,二是尽快清除宫内妊娠物 【流产】复习要点和要求 要求1、掌握流产的不同发展阶段和处理2、熟悉特殊类型流产的临床表现及处理原则 思考题 1 。 何谓流产？早期流产与晚期流产症状出现先后有何不同？ 2 .试述先兆流产与难免流产的鉴别要点。 各种流产鉴别诊断 类型 先兆流产 难免流产 不全流产 完全流产 流血 少 增多 多 少到无
35、 腹痛 轻 加重 减轻 无 组织排出 无 无 常有(部分） 有（完全） 宫颈口 闭 可能扩张 扩张或组织堵塞 闭 宫体 与孕周相符 相符或略少 少于孕周 正常或略大 B超 胚胎存活 胚胎死亡 残留组织 正常宫腔 HCG +滴度高 滴度低 滴度低 滴度低 处理 保胎 尽早刮宫 立即刮宫 不必刮宫 第二节 异位妊娠 一、病因 妇科常见的急腹症之一.受精卵于子宫体腔外着床。 妊娠部位：输卵管、卵巢、腹腔及宫颈妊娠。以输卵管妊娠占异位妊娠的95%左右。壶腹部占60％,其次峡部,占25％，伞部及间质部妊娠少见。
36、 （一)病因： 1。输卵管炎症 输卵管粘膜炎和输卵管周围炎. 2.输卵管手术史 绝育术、输卵管粘连分离术及成形术。 3.输卵管发育不良或功能异常 输卵管过长、肌层发育差、粘膜纤毛缺乏、憩室或有副伞等。 4.辅助生殖技术 近年来随着辅助生育技术的应用，使输卵管妊娠的发生率增加. 5.避孕失败 6.其他 子宫肌瘤、卵巢肿瘤、子宫内膜异位症. 二、病理 （一）输卵管妊娠的变化与结局 1。流产型：多见于输卵管壶腹部妊娠，妊娠8～12周。 完全流产:出血不多. 不全流产：反复出血，形成盆腔血肿. 2.破裂型：峡部妊
37、娠，在妊娠6周左右。出血较多，短期内发生大量腹腔内出血；亦反复出血，在盆腹腔内形成血肿. 间质部妊娠少，后果严重。可维持妊娠4个月左右发生破裂,短时间内导致失血性休克. 3。继发腹腔妊娠:输卵管妊娠流产或破裂后，若存活胚胎的绒毛组织仍附着于原位或排至腹腔后,继续生长成继发性腹腔妊娠。 （二)子宫的变化 有停经史,子宫增大、软。子宫内膜出现蜕膜反应或增生期改变，有时可见Arias—Stell（A—S）反应，诊断有一定价值。 三、临床表现 与受精卵着床部位、有无流产或破裂以及出血量多少与时间长短有关。 （一）停经 1.停经:6~8周停经。 2.
38、腹痛：主要症状.伴有恶心呕吐、肛门坠胀感。 3。阴道流血：不规则阴道流血，一般不超过月经量. 4。晕厥与休克:腹腔内急性出血及剧烈腹痛，与阴道流血量不成比例。 5.下腹部包块（盆腔或附件区血肿）。 (二）体征 贫血貌,血压下降及休克表现.下腹有压痛及反跳痛，叩诊有移动性浊音，下腹可触及包块。 子宫略大，附件压痛.后穹窿饱满，有触痛，宫颈举痛明显；附件区可触及囊性肿块，明显触痛。 四、诊断和鉴别诊断 (一）病史与体征 输卵管妊娠在未发生流产与破裂，停经及腹痛病史很重要。 （二）辅助检查 1.阴道后穹窿穿刺或腹腔穿刺：简单可靠的诊断
39、方法。经阴道后穹窿穿刺抽出血液，为暗红色不凝固血液. 2。妊娠试验:β-HCG检测(多采用放射免疫法测定血β-HCG,或酶联免疫法测定尿β—HCG). 3。超声诊断：特点：子宫增大但宫腔内无孕囊；宫旁出现低回声区，有胚芽及原始心管搏动。 4.子宫内膜病理检查:诊刮的目的在于排除宫内妊娠流产。刮出物作病理检查。 5.腹腔镜检查:提高异位妊娠的诊断准确性.休克禁作腹腔镜检查。 （三）鉴别诊断 与流产、急性输卵管炎、急性阑尾炎、黄体破裂及卵巢囊肿蒂扭转鉴别。可从停经史、腹痛、阴道流血、有无休克及程度、体温、盆腔检查等情况及血红蛋白（血色素）、后穹窿穿刺、β-HCG
40、B超等辅助检查进行鉴别诊断。 五、治疗 治疗原则以手术治疗为主，其次是非手术治疗。 （一）手术治疗 自体输血条件：妊娠＜12周、胎膜未破、出血时间＜24小时、血液未受污染，镜下红细胞破坏率＜30%。 (二)药物治疗 1.化学药物治疗：主要早期输卵管妊娠。 ①无药物治疗的禁忌证； ②输卵管妊娠未发生破裂或流产； ③输卵管妊娠包块直径≤4cm； ④血β～HCG＜2000U/L； ⑤无明显内出血。 常用药:甲氨蝶呤——用药后14日尿HCG下降，腹痛缓解或消失,阴道流血减少或停止为显效。 2。中药治疗：以活血化淤、消癥为治
41、则。 （三）期待疗法 适用于：①腹痛轻，出血少；②血HCG低于l000U/L；③输卵管妊娠包块＜3cm或未探及；④无腹腔内出血. 第三节 早产 妊娠满28周至不满37足周（196~258日）间分娩者称早产。 一、原因 （1）下生殖道及泌尿道感染，急性肾盂肾炎等； （2）胎膜早破、绒毛膜羊膜炎； （3)子宫膨胀过度及胎盘因素：羊水过多、多胎妊娠、前置胎盘、胎盘早剥等; （4）妊娠合并症与并发症：妊娠期高血压、妊娠期肝内胆汁淤积症，妊娠合并心脏病、慢性肾炎、病毒性肝炎、急性肾盂肾炎、急性阑尾炎、严重贫血、重度营养不良等。 （5）子宫畸形
42、 （6）宫颈内口松弛. （7）吸烟≥10支/d，酗酒。 二、临床表现 主要是子宫收缩，伴有少许阴道流血. 三、诊断 既往有晚期流产、早产史及产伤史。孕28周后出现至少10分钟二次的规律宫缩，伴颈管缩短，可诊断先兆早产。早产临产1.出现规律宫缩2.宫颈扩张1cm以上3。宫颈展≥80% 四、治疗 治疗原则：抑制宫缩。胎膜已破，早产不可避免时，设法提高早产儿的存活率。 (1）卧床休息。 (2）促胎肺成熟治疗 （3）抑制宫缩治疗 常用的药物有：利托君、沙丁胺醇、硫酸镁、钙拮抗剂（硝苯地平）、前列腺素合成酶抑制剂（吲哚美辛)。 （4）控制感染
43、 （5）终止早产指征 （6）分娩期处理 预防新生儿呼吸窘迫综合征：地塞米松5mg肌内注射，每日3次，连用3日。 第十章妊娠期高血压疾病 一、概念 妊娠期高血压疾病是妊娠所特有的疾病,此病主要表现为妊娠20周后出现高血压、水肿、蛋白尿症侯群,严重时发生抽搐、昏迷、心肾功能衰竭,以至危及母儿生命。妊娠期高血压疾病 是孕产妇死亡的四大原因之一，其发生率大约9.4％－10.4%，本病孕妇的死亡率46。9/10万，围生儿死亡率达16。6‰.13.6 ‰(正常）。 孕产妇死亡的四大原因： 1、产后出血2、妊娠期高血压
44、疾病3、妊娠合并心脏病4、产褥感染 二、病因:迄今尚不十分清楚，主要病因有以下学说： 1、子宫螺旋小动脉重铸不足 2、炎症免疫激活 3、血管内皮细胞受损：胎盘血管内皮损伤可能先于全身其他脏器 4、遗传因素 5、营养缺乏：以白蛋白减少为主的低蛋白血症;钙、镁、锌、硒等缺乏；孕期补钙、维生素E、C可以使妊娠期高血压疾病的发生率下降。 6、胰岛素抵抗 四、病理生理变化 1、基本病理生理变化：全身小血管痉挛，全身各系统各脏器灌流减少,对母儿造成危害,甚至导致母儿死亡 2、主要脏器病理生理变化 （一）、脑 脑部小动脉痉挛 → 脑血流↓→ 脑水肿：临床表现：头晕，头
45、痛、呕吐、抽搐，昏迷。 （三)、肾脏 肾小球血管壁内皮细胞肿胀、毛细血管壁及基 底膜增厚→蛋白尿（其多少标志本病严重程度，正相关） 肾脏小动脉痉挛 → 血管狭窄、血流量↓→肾小球滤过率↓ → 尿酸、肌酐↑，严重肾功能损害者可少尿及肾衰。 （四）、肝脏 临床表现：上腹部不适或胃区疼痛 （五）、心肺 临床表现：血压↑心率↑气急失代偿时→ 左心衰、肺水肿、心肌缺血、点状出血 （六）、子宫胎盘 胎盘缺血导致→胎盘功能减退、胎儿生长受限、胎儿窘迫、胎儿死亡 胎盘后血水肿→胎盘早剥 (七）、血液系统 1、低血容量2、血浓缩3、异常的高凝状态 以上三个原因导
46、致微循环淤滞，诱发DIC。 （八)、内分泌及代谢 钠潴留→水肿；子痫抽搐后→酸中毒 七、妊娠期高血压疾病分类 根据妊娠期高血压疾病病情轻重及临床表现 可分为五类.（病例会判断是哪种？） 分 类 临 床 表 现 血压 蛋白尿 自觉症状 化验 妊娠期高血压 BP≥140/90mmHg （—） 可有上腹不适 可血小板减少,妊娠期首次出现，产后12周恢复正常 子痫前期 轻度 BP≥ 140/90mmHg (+)或≥ 300mg/24h 可有上腹不适头痛等 重度 BP≥160/110mmHg （++）
47、或≥2g/24h 持续性头痛、视觉障碍、持续性上腹不适 血肌酐>106μmol/L 血小板<100 ×109/L 血清ALT.AST升高 子痫 在子痫前期基础上发生抽搐 慢性高血压并发子痫前期 高血压孕妇妊娠20周以前无蛋白尿,若尿蛋白≥ 300mg/24h；高血压孕妇孕20周后突然尿蛋白增加，血压进一步升高或血小板<100×109/L 妊娠合并慢性高血压 孕前或孕20周前舒张压 ≥ 90mmHg，妊娠期无明显加重；或孕20周以后首次诊断高血压并持续到产后12周后。 五、对母儿影响
48、 胎盘早剥 妊娠期高血压性心脏病 肺水肿 1、对孕妇的影响—→ 急性肾功能衰竭 脑出血 凝血功能障碍
49、 HELLP综合征（溶血、肝酶增多、血小板减少） 胎儿窘迫（胎儿宫内缺氧） 2、对胎儿的影响→(胎盘缺血→胎盘功能减退）→胎儿生长受限，死胎 新生儿死亡 六、临床表现 1、高血压 孕妇在末孕前或妊娠20周前血压不高，而至20周后血压升高达（140/90mmHg)为异常，亦称妊娠期高血压. 2、水 肿 如孕期水肿经卧床休息后持续不消退者为妊娠水肿。有的水肿并不明
50、显，但凡体重增加≥0。9kg/周或2.7kg/月，应作为隐性水肿引起重视。妊娠水肿程度可分为四级以“+”表示。 3、蛋白尿 蛋白尿指尿蛋白≥300mg/24h为异常。蛋白尿的出现及量的多少反映了肾小动脉痉挛造成肾小球、肾小管细胞缺氧及其功能受损程度,蛋白尿出现常发生于高血压之后. 4、自觉症状 头痛、呕吐、眼花、视力模糊、恶心、胃区疼痛等称为自觉症状。在高血压及蛋白尿基础上出现自觉症状称重度子痫前期。表示颅内病变进一步加重,病情进一步恶化预示即将发生抽搐。 5、抽搐与昏迷 在重度子痫前期的基础上进而发生抽搐或伴昏迷,是本病发展到严重阶段的
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