影像科报告诊断质量评价标准样本.doc

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诊断报告书写格式和质量评价标准
( 一) 诊断报告书写格式 参照我科《影像诊断报告书写规范》
( 二) 承诺出报告时间:
1、 X线平片报告: 急诊30分钟, 普通2小时; 胃肠等特殊造影: 当日出片。
2、 CT、 MR报告: 急诊30分钟, 普通24小时内( 隔日上午9点30分前) 。
3、 特殊病例在与患者及家属沟通后于48小时内发出。
( 三) 诊断报告质量评价标准
1、 良好的影像诊断报告: 书写格式符合诊断报告书写规范。要求项目齐全, 影像描写如实反映影像学改变, 影像描述与诊断意见一致, 重点突出, 条理清楚, 术语准确, 字迹清析。
2、 不符合影像诊断报告要求的: ①影像描述与诊断意见矛盾; ②书写过于简单; ③用语不规范; ④病灶主要象征未描述错误; ⑤字迹不清。
( 四) 读片及随访质量控制
1、 每工作日读片对疑难病例进行集中讨论, 讨论意见及时作出记录。
2、 每月及时登记病例随访结果并利用PACS及相关系统统计诊断符合率, 结合诊断随访结果每月进行一次随访病例学习, 并对重点病例进行讨论, 提高医师诊断水平。
读片及报告书写制度
(1)每日集体读片, 安排在上午晨会后, 由当班医师选出疑难病例和典型病例进行讨论和示教, 以便集思广益, 提高诊疗质量。
(2)读片应密切结合病史、 体格检查及其它必要的检查资料进行充分讨论, 遇有疑难问题时, 可协同超声、 核医学和各有关科室会诊解决。
(3)诊疗报告必须按要求逐项填写, 描述和分析应符合规范要求, 并作出诊断或提出参考意见。报告医师应签全名, 并由主治医师或以上人员负责复审签发。
(4)诊疗报告发出: 急诊检查于完成后半小时内出报告( 从检查结束到报告时间) , 普通X线平片2小时内出报告, CT、 MR普通检查当日出报告, CT、 MR特殊病例及特殊检查48小时内出报告。特殊情况须应向患者说明原因, 或与临床相关医师联系。
(5)报告修改由高级职称或高年资主治医师完成, 并在PACS系统中留有修改时间及内容。

影像科诊断报告书写规范
影像诊断报告是一份重要的临床档案资料, 必须认真书写。一份规范化的诊断报告书要求文字简洁, 语句通顺, 表示准确。内容包括以下部分:
一. 一般项目:
1.病人姓名、 性别、 年龄; X线号、 门诊号或住院号; 申请科室、 病室和床位号; 检查设备、 检查方法、 造影剂种类用法和用量、 检查部位和位置、 照片序号; 临床诊断、 检查日期和报告日期等均应逐项填写清楚。
二.叙述部分:
1.应在全面观察的基础上, 分清主次, 按顺序描述异常影像所见。阐明有否临床所疑疾病的表现或征象, 如有则应对所出现的病变部位、 形态和大小进行描述, 描述应简洁、 形象、 贴切, 并对该疾病应该或可能出现而未出现者说明”未见”。如: 肺癌的毛刺征; 骨、 关节病变的死骨、 钙化和骨膜反应、 关节面及关节间隙等。另外, 还应对与疾病的定位和定性有关的表现或征象说明”见到”或”未见”如: 肠梗阻有无充气扩张肠管有无液平, 形态、 位置如何, 有无青鱼骨刺征, 假肿瘤征等。
2.意外或偶然发现临床所疑疾病以外的疾病征象如: 外伤发现骨软骨瘤、 退变、 各种正常变异等应在诊断意见里体现。
3.成像伪影、 外影应在描述中加以说明; 难于解释和不能据此作出影像诊断的一些表现等, 应在描述后建议作进一步检查, 以明确这些表现的意义。

三.诊断意见:
在详细描述的基础上以影像表现为依据, 结合有关临床资料进行综合分析, 逻辑推理, 以得出客观的诊断结论。临床和影像表现典型者肯定诊断; 影像表现缺乏特征性者, 可结合临床诊断; 影像表现和临床均无特征性而难于下结论时, 可提出某种或某些诊断可能性以及进一步检查的建议。
四.医师签署:
一份完整的影像诊断报告, 应有医师签名。书写者在”书写医师”项签名, 最好为住院医师或以上; 另一医师在”核对医师”项签名, 最好为主治医师以上。如有技师( 士) 和护理人员参与检查, 则亦应签署或注明。医师签名字迹应工整, 易于辨认和保存。

影像科诊断报告审核
制度及流程
1.所有从事放射诊断工作的住院医师的诊断报告要经主治医师以上人员审核签发。所有CT、 MR诊断报告需经科室指定的高年资主治医师或副主任医师签发。
2.低年资医师值中、 晚班的诊断报告一定要注明”急诊报告, 以正式报告为准”, 并嘱患者第二天早上换取正式报告, 以免错、 漏诊。在值班中遇紧急的疑难病例应及时要求上级医师回科会诊, 或报告科主任。凡被要求参加会诊的同志均须无条件迅速回科会诊。
3.凡是透视发现有异常X线改变的患者都必须摄片( 复查病例或有旧片的例外) , 临床高度怀疑消化道穿孔的病例, 经透视未发现游离气体, 应嘱患者变换几次体位后摄包括双膈肌的立位腹平片, 凡是怀疑肠梗阻的患者要拍摄全腹立位和卧位各一张。立位片要包双膈肌, 卧位片包盆腔。
4.中、 晚班急诊照片报告应由当班高年资医师审阅, 中、 晚班值班人员必须登记急诊病人的联系电话, 以便复审发现问题时, 能及时通知病人, 修改诊断意见。

影像科诊断报告审核流程:
登记室
发报告
上级医生
复核审签
当班医生写报告

技术员检查、 后处理、 照片。中班、 夜班值班医生完成

平诊病人取报告
发病人
急诊报告
次日换正式报告
当班医生写临时报告
中班、 夜班值班医生
检查、 后处理、 照片。

影像科医技人员诊断质量( 诊断报告) 评价表 年 月 日
医生姓名
评级/分数
DR影像
评级/分数
MR影像
评级/分数
CT影像
评级/分数

检查者
附: 质量控制之---影像诊断报告评价内容及方法
项 目
备注
扣分
描述内容与诊断结论欠一致

10
主要征象未描述

15
主要征象描述不全

5
主要征象描述错误

25
主要阴性征象未描述
指有鉴别诊断意义的阴性征象
5
用语不规范

10
错误用词
如男性盆腔检查出现子宫等词汇
10
描写简单

5
左右错误

50
特殊检查体位未描述
如DR站立位摄片、 CT俯卧位扫描
5
增强扫描情况未描述

15
明显的漏诊或误诊

50
质量等级评价方法: 结合诊断报告书写规范, 每份报告为100分, 扣完为止。
优: ≥90分 良: 80-89分 差: 70-79分 不合格: ＜70分