3水电解质代谢.pptx

水、电解质代谢紊乱水、电解质代谢紊乱 Water and Electrolyte Disorder电解质电解质:指以离子状态溶于体液中的各指以离子状态溶于体液中的各 种无机盐、低分子有机物。种无机盐、低分子有机物。体液体液:指体内各种无机物和有机物的水指体内各种无机物和有机物的水 溶液。溶液。.正常水、钠代谢及代谢紊乱正常水、钠代谢及代谢紊乱 一一.正常水、钠代谢正常水、钠代谢（一）体液的容量与分布（一）体液的容量与分布 体液体液 细胞内液（细胞内液（40%）（成人占体重（成人占体重60%）细胞外液（细胞外液（20%)血浆（血浆（5%）组织间液（组织间液（15%）跨细胞液跨细胞液(transcellar fuluid)：由上皮细胞分泌产生：由上皮细胞分泌产生,如腹膜腔如腹膜腔,胸膜腔胸膜腔,关节腔中等关节腔中等,又称第三间隙液又称第三间隙液 占极少占极少 量的组织间液。量的组织间液。人越胖体液含量越少人越胖体液含量越少;年龄越小体液含量越多年龄越小体液含量越多年龄对体液总量及分布的影响年龄对体液总量及分布的影响(占体重占体重%)体体 液液新生儿新生儿1岁岁2-14岁岁成人成人体液总量体液总量80706560细胞内液细胞内液35404040细胞外液细胞外液45302520组织间液组织间液40252015血血 浆浆5555小儿体液的特点小儿体液的特点 按单位体重计算，年龄愈小，体液越多；按单位体重计算，年龄愈小，体液越多；总量中，细胞外液，特别是组织间液占比总量中，细胞外液，特别是组织间液占比 率大率大；代谢旺盛，水的交换率高；代谢旺盛，水的交换率高；调节能力差，易发生水电解质紊乱。调节能力差，易发生水电解质紊乱。（二）水的生理功能（二）水的生理功能1.良好的溶剂良好的溶剂2.生化反应的场所生化反应的场所3.调节体温调节体温4.润滑作用润滑作用5.结合水维持组织坚韧性结合水维持组织坚韧性（三）电解质的功能、分布（三）电解质的功能、分布1.电解质的功能：电解质的功能：（1）维持体液的渗透压和酸碱平衡）维持体液的渗透压和酸碱平衡（2）维持）维持C的的EM(RP)、参与、参与AP形成形成（3）参与新陈代谢和生理功能活动）参与新陈代谢和生理功能活动2.三部分体液的电解质含量不同三部分体液的电解质含量不同 血管膜细胞膜 掌握：掌握：1.细胞内、外液阴、阳离子分布不同细胞内、外液阴、阳离子分布不同 2.等渗定律等渗定律 3.电中性定律电中性定律（四）水、钠的平衡与调节（四）水、钠的平衡与调节1.水的平衡水的平衡表表 正常人每日水的摄入和排出量正常人每日水的摄入和排出量摄入（摄入（ml）排出（排出（ml）饮水饮水1000-1300食物水食物水700-900代谢水代谢水300合计合计2000-2500尿量尿量1000-1500皮肤蒸发皮肤蒸发500呼吸蒸发呼吸蒸发350粪便水粪便水1502000-2500v每日最低尿量每日最低尿量500500mlmlv呼吸道失水呼吸道失水v皮肤不感蒸发皮肤不感蒸发最低生理需水量最低生理需水量:1500ml/day(从尿排代谢废物从尿排代谢废物3535g/g/日日 最大浓度最大浓度6 68 8g g）不同年龄小儿每日需水量不同年龄小儿每日需水量(与成人比与成人比)年年 龄龄每天需水量每天需水量(ml/kg)1周周-1岁岁120-1501-3岁岁100-1504-6岁岁90-1107-9岁岁70-10010-14岁岁50-80成成 人人30-402.钠的平衡钠的平衡 摄入：摄入：Na+100-200mmol/d(约约NaCL5-10g/d)WHO:5-6g/d.最近又有人提出最近又有人提出4-6g/d.摄摄 入量与高血压发生平入量与高血压发生平 行关系，几乎全部经行关系，几乎全部经 小肠吸收小肠吸收 排出：肾（主要）：多吃多排，少吃少排，排出：肾（主要）：多吃多排，少吃少排，不吃不排不吃不排3.水钠调节水钠调节 维持血浆渗透压维持血浆渗透压280-310mOsm/L,血清血清Na+130-150mmol/L 粗调节：渴感粗调节：渴感 细调节：细调节：ADH、ADS、ANP（心房肽）（心房肽）、AQP返回ADH的调节作用的调节作用返回图案ADH的作用机制ADH的作用机制的作用机制返回ADS的调节作用的调节作用ANP（atriopeptin）是一组由心房肌细胞）是一组由心房肌细胞 产生的多肽。产生的多肽。作用：促进作用：促进NaCL和水排出和水排出机制机制（1）抑制肾素分泌）抑制肾素分泌 （2）抑制）抑制ADS分泌分泌 （3）对抗血管紧张素的缩血管效应）对抗血管紧张素的缩血管效应 （4）拮抗）拮抗ADS的滞的滞Na+作用作用水通道蛋白（水通道蛋白（aquaporins,AQP)：是一组构成水通道与水通透有关的细胞是一组构成水通道与水通透有关的细胞 膜转运蛋白，有膜转运蛋白，有10种种:从从AQP0至至AQP9.如如AQP1位于红细胞膜上位于红细胞膜上;AQP2和和AQP3位于集合管细胞上。位于集合管细胞上。二二 水、钠代谢紊乱水、钠代谢紊乱 根据血清钠浓度和体液容量变化进行分类根据血清钠浓度和体液容量变化进行分类 ECF ECF血清血清Na+低容量性低钠血症低容量性低钠血症 高容量性低钠血症高容量性低钠血症（低钠血症）（低钠血症）（低渗性脱水）（低渗性脱水）（水中毒）（水中毒）血清血清Na+低容量性高钠血症低容量性高钠血症（高钠血症）（高钠血症）（高渗性脱水）（高渗性脱水）血清血清Na+正常正常 细胞外液容量不足细胞外液容量不足 细胞外液容量过多细胞外液容量过多 （等渗性脱水）（等渗性脱水）（水肿）（水肿）(一一).低钠血症低钠血症（hyponatremia）1.低容量性低钠血症（低渗性脱水）低容量性低钠血症（低渗性脱水）(1)特点：失钠特点：失钠 失水，血清钠失水，血清钠 130mmol/L 血浆渗透压血浆渗透压 失水失水ECF低渗低渗 不口渴不口渴 ADH 早期尿量不减少早期尿量不减少C外水向外水向C内移动内移动 ADS 尿尿 Na+（周围循环衰竭）（周围循环衰竭）ECF进一步进一步 血容量血容量 休克休克（低血容量性）（低血容量性）Bp、脉细速脉细速 血浓缩血浓缩 晚期少尿晚期少尿 组织间液组织间液 皮肤弹性皮肤弹性 眼眶内陷眼眶内陷 脱水征脱水征 （婴儿（婴儿囟门囟门内陷）内陷）(4)防治原则防治原则去掉病因去掉病因;补等渗液补等渗液 (生理生理 盐水盐水);(补盐为主，先盐后糖补盐为主，先盐后糖)严重时抢救休克严重时抢救休克低渗性脱水低渗性脱水2.高容量性低钠血症（水中毒）高容量性低钠血症（水中毒）（1）概念：机体入水总量超过排水量，以概念：机体入水总量超过排水量，以 致水在体内潴留而产生一系列中毒症状。致水在体内潴留而产生一系列中毒症状。特点：细胞外液特点：细胞外液，血清，血清Na+130mmol/L,血浆渗透压血浆渗透压 失钠，血清失钠，血清Na+150mmol/L,血浆血浆 渗透压渗透压 310mOsm/L,细胞内液外液均细胞内液外液均。2.原因原因.发病发病（1）摄水）摄水：无水喝；不能喝水；无渴感：无水喝；不能喝水；无渴感（2）丢失水）丢失水：经消化道丢失经消化道丢失 经呼吸道丢失经呼吸道丢失 经肾丢失经肾丢失 经皮肤丢失经皮肤丢失3.对机体的影响对机体的影响失水失水 失失NaNa+ECFECF高渗高渗 口渴中枢口渴中枢+口渴口渴 ADH ADH 少尿少尿C C内水向内水向C C外移外移 C C内脱水内脱水 唾液唾液 口干口干 昏迷昏迷（自我输液）（自我输液）CNSCNS功能障碍，严重时功能障碍，严重时 脑血管意外脑血管意外 皮肤蒸发皮肤蒸发、汗液、汗液 脱水热脱水热C C外液外液不明显：早期无休克不明显：早期无休克;ADSADS不不、水重吸收、水重吸收 尿尿NaNa+晚期晚期C C外液外液 ADS ADS 尿尿Na+Na+4.防治原则：防治原则：去掉病因去掉病因合理补液：合理补液：饮水饮水 静脉滴注静脉滴注 5%G.S+生理盐水生理盐水（补糖为主，先糖后盐（补糖为主，先糖后盐)高渗性脱水高渗性脱水适当补适当补K+（三）细胞外液容量不足（等渗性脱水）（三）细胞外液容量不足（等渗性脱水）1.特点特点:失水失水 失钠，失钠，C外液外液，血清，血清Na+130-150mmol/L,血浆渗透血浆渗透 压压280-310mOsm/L。2.原因：大量等渗液丢失：胃肠液原因：大量等渗液丢失：胃肠液*、胸水、腹水、血浆、胸水、腹水、血浆*短期：等渗性脱水；长期：高渗性脱水；大量喝水：低渗性脱水短期：等渗性脱水；长期：高渗性脱水；大量喝水：低渗性脱水。3.对机体影响对机体影响：大量大量ECF丢失丢失 血浆血浆 低渗性脱水表现低渗性脱水表现 组织间液组织间液 混合性脱水混合性脱水 不处理不处理 继续丢水继续丢水 高渗性脱水表现高渗性脱水表现 4.防治原则防治原则去掉病因去掉病因合理补液：合理补液：生理盐水为主生理盐水为主 +5%G.S（补盐加补糖）（补盐加补糖）等渗性脱水等渗性脱水 低容量性高钠血症与低容量性低钠血症的比较低容量性高钠血症与低容量性低钠血症的比较 低容量性高钠血症低容量性高钠血症 低容量性低钠血症低容量性低钠血症原因原因 饮水不足，失水过多饮水不足，失水过多 丢失体液只补水未补钠丢失体液只补水未补钠血血清清Na+150mmol/L 310mOsm/L 1.018)小小(500个个/mm3)少少(100个个/mm3)有形成分有形成分 高高(可达可达3-5g%)较低较低(入球小入球小A收缩收缩 GFR相对相对，无蛋白滤液相对，无蛋白滤液相对 FF 流经小管周围流经小管周围Cap流体静压流体静压 重吸收重吸收 胶体渗透压胶体渗透压（物理因素）（物理因素）心房钠尿肽（心房钠尿肽（ANP):循环血量循环血量 ANP3）髓袢重吸收）髓袢重吸收 循环血量循环血量 交感交感N+肾内血液重分配肾内血液重分配 大部分血流经近髓肾单位大部分血流经近髓肾单位 髓袢重吸收髓袢重吸收4）远曲小管和集合管重吸收）远曲小管和集合管重吸收 ADS:循环血量循环血量 ADS分泌分泌 远曲小管和集合管对远曲小管和集合管对 肝硬化肝硬化 ADS灭活灭活 钠（水）重吸收钠（水）重吸收 ADH:循环血量循环血量 ADH分泌分泌 远远曲小管和集合管对曲小管和集合管对 肝硬化肝硬化 ADH 灭活灭活 水重吸收水重吸收3.几种常见的水肿几种常见的水肿（1）心性水肿）心性水肿定义：由心力衰竭引起的水肿。定义：由心力衰竭引起的水肿。左心衰左心衰 肺水肿肺水肿 右心衰右心衰 全身性水肿（心性水肿通常指这类）。全身性水肿（心性水肿通常指这类）。发病机制：主要是钠水潴留和静脉压发病机制：主要是钠水潴留和静脉压肝功能肝功能 右心房淤血右心房淤血 心衰心衰 CO 有效循环血量有效循环血量 全身全身V压压 重吸收重吸收 GFR 全身全身Cap压压 水肿水肿 钠水潴留钠水潴留 清蛋白合成清蛋白合成 血浆胶渗压血浆胶渗压临床特点：以下垂部最明显；隐性水肿临床特点：以下垂部最明显；隐性水肿 显性水肿显性水肿 （凹陷性）。（凹陷性）。（2）肝性水肿）肝性水肿定义：严重肝脏疾病所引起的全身性水肿。定义：严重肝脏疾病所引起的全身性水肿。机制：机制：肝肝V回流受阻回流受阻 肝淋巴生成肝淋巴生成 从表面滤入腹腔从表面滤入腹腔 循环血量循环血量 肝疾病肝疾病 门门V压压 肠系膜肠系膜Cap压压 腹水腹水 ADS、ADH(肝硬化肝硬化)肝功能肝功能 清蛋白合成清蛋白合成 血浆胶渗压血浆胶渗压 钠水潴留钠水潴留临床特点：开始腹水临床特点：开始腹水 全身性水肿全身性水肿肝性腹水（肝性腹水（hepatic ascites)（）肾性水肿（）肾性水肿定义：由于肾功能障碍所引起的全身性水肿。定义：由于肾功能障碍所引起的全身性水肿。机制：机制：1）肾病性水肿）肾病性水肿肾综肾综 肾小球滤过肾小球滤过 大量大量 血浆胶血浆胶 水肿水肿 屏障通透性屏障通透性 蛋白尿蛋白尿 渗压渗压 有效循环有效循环 GFR 钠水潴留钠水潴留 血量血量 重吸收重吸收 2）肾炎性水肿）肾炎性水肿急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎肾小球肾小球Cap内皮内皮C增生、肿胀增生、肿胀 管腔管腔 GFR 钠水潴留钠水潴留慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎 水肿水肿肾单位进行性破坏肾单位进行性破坏 完整肾单位完整肾单位 GFR 钠水潴留钠水潴留临床特点临床特点：开始眼睑、面部水肿：开始眼睑、面部水肿 全身性水肿全身性水肿（4）肺水肿）肺水肿定义定义:过多的液体积聚在肺组织。先间质性肺水过多的液体积聚在肺组织。先间质性肺水 肿，后发展成肺泡性肺水肿。肿，后发展成肺泡性肺水肿。机制：机制：Cap血压血压 压力性肺水肿压力性肺水肿 心源性水肿：左心衰、二尖瓣狭窄心源性水肿：左心衰、二尖瓣狭窄 非心源性水肿：快速过量输液、肺非心源性水肿：快速过量输液、肺V阻塞或狭窄阻塞或狭窄Cap通透性通透性 通透性肺水肿：肺部感染、吸入毒气、氧中毒；通透性肺水肿：肺部感染、吸入毒气、氧中毒；组胺、激肽等血管活性物质组胺、激肽等血管活性物质血浆胶渗压血浆胶渗压肺淋巴回流受阻肺淋巴回流受阻：矽肺、肺：矽肺、肺Ca.临床特点临床特点:呼吸困难、发绀、吐粉红泡沫呼吸困难、发绀、吐粉红泡沫 痰、湿性啰音痰、湿性啰音 肺顺应性肺顺应性、V/Q比例失调、比例失调、PaO2（5）脑水肿）脑水肿定义：脑组织细胞内外液体含量增多引起容积增大和重量增加。定义：脑组织细胞内外液体含量增多引起容积增大和重量增加。机制机制:血管源性脑水肿血管源性脑水肿 脑内脑内Cap通透性通透性，含蛋白的液体进入细胞间隙，含蛋白的液体进入细胞间隙间质性脑水肿间质性脑水肿 脑脊液循环障碍，引起脑室积水所致脑脊液循环障碍，引起脑室积水所致细胞中毒性脑水肿细胞中毒性脑水肿 急性缺急性缺O2：ATP Na+泵功能泵功能 细胞内钠水潴留细胞内钠水潴留 急性低钠血症：细胞外渗透压急性低钠血症：细胞外渗透压 水分进入细胞内水分进入细胞内临床特点：颅高压：头痛、头晕、呕吐（喷射性）临床特点：颅高压：头痛、头晕、呕吐（喷射性）严重时脑疝形成严重时脑疝形成 死亡。死亡。正常钾代谢及代谢紊乱正常钾代谢及代谢紊乱一、正常钾代谢一、正常钾代谢（一）功能（一）功能：同电解质功能：同电解质功能 强调两点：强调两点：参与糖原、蛋白质合成参与糖原、蛋白质合成 EM决定膜对决定膜对K+的通透性和膜内外的通透性和膜内外K+浓度差。浓度差。（二）平衡（二）平衡：成人含量：成人含量:50-55mmol/lkg2g/kg),98%在在C内。内。摄入：摄入：50-200mmol/d 排出：肾：排出：肾：90%；多吃多排、少吃少排、多吃多排、少吃少排、不吃也排；不吃也排；其次：随粪、汗排出。其次：随粪、汗排出。摄入摄入排出排出（三）钾平衡的调节（三）钾平衡的调节维持血清钾维持血清钾3.55.53.55.5mmol/lmmol/l1.1.钾的跨细胞转移钾的跨细胞转移通过钾的跨细胞转移可以快速、准确地维持细通过钾的跨细胞转移可以快速、准确地维持细通过钾的跨细胞转移可以快速、准确地维持细通过钾的跨细胞转移可以快速、准确地维持细胞外液的钾浓度。调节钾跨细胞转移的机制被胞外液的钾浓度。调节钾跨细胞转移的机制被胞外液的钾浓度。调节钾跨细胞转移的机制被胞外液的钾浓度。调节钾跨细胞转移的机制被称为称为称为称为泵泵泵泵-漏机制漏机制漏机制漏机制(pump-leak mechanismpump-leak mechanism)。泵泵：指指钠钠-钾钾泵泵，即即 NaNa+-K-K+-ATP-ATP酶酶,将将K K+泵泵入入细细胞内胞内漏漏：指钾离子：指钾离子顺浓度差通过顺浓度差通过各种各种K K+通道通道进入细胞外进入细胞外K+i：150 mMK+e：3.5-5.5 mM影响钾在细胞内外转移的因素影响钾在细胞内外转移的因素v 激素：胰岛素，儿茶酚胺激素：胰岛素，儿茶酚胺v 细胞外液的细胞外液的K K+浓度浓度v 酸碱平衡酸碱平衡肾排钾的过程肾排钾的过程肾小球滤过肾小球滤过(100%)(100%)近曲小管和髓袢重吸收近曲小管和髓袢重吸收(90-95%)(90-95%)远曲小管和集合管对钾的排泄调节远曲小管和集合管对钾的排泄调节 2.2.肾对钾排泄的调节肾对钾排泄的调节1)1)基膜的基膜的NaNa+-K-K+泵活性泵活性 2)2)管腔面胞膜对管腔面胞膜对K K+的通透性的通透性 3)3)从从血血液液到到小小管管腔腔钾钾的的电电化化学梯度学梯度Na+K+K+H+主细胞主细胞闰细胞闰细胞K+血血管管肾肾小小管管腔腔影响主细胞分泌钾的因素影响主细胞分泌钾的因素远曲小管和集合管对钾的调节远曲小管和集合管对钾的调节影响远曲、集合管排钾的因素影响远曲、集合管排钾的因素 醛固酮醛固酮 细胞外液钾浓度细胞外液钾浓度 远端原尿流速远端原尿流速 酸碱平衡状态酸碱平衡状态 Na+K+K+H+主细胞主细胞闰细胞闰细胞K+血血管管小小管管腔腔PH0.1,血清钾血清钾0.6mmol/L3.3.结肠排钾和汗液排钾结肠排钾和汗液排钾 结肠排钾类似主细胞泌结肠排钾类似主细胞泌K+K+，约占约占10%10%（肾衰时起作用）（肾衰时起作用）汗液排钾量少，平均汗液排钾量少，平均 9 9mmol/L(mmol/L(高热大汗时高热大汗时)二、钾代谢紊乱二、钾代谢紊乱 Potassium Disorders（一）低钾血症（一）低钾血症 hypokalemia1.定义：血清钾浓度低于定义：血清钾浓度低于3.5mmol/L.缺钾：指细胞内钾的缺失。缺钾：指细胞内钾的缺失。2.原因、发病原因、发病皮肤皮肤皮肤皮肤消化道消化道消化道消化道肾肾肾肾体钾体钾体钾体钾ECFICF血钾血钾血钾血钾 3.5 5.5mmol/L2.病因：病因：（1）肾排钾）肾排钾：GFR:急、慢性肾衰，失血，休克急、慢性肾衰，失血，休克 保钾利尿剂：螺内酯保钾利尿剂：螺内酯 ADS:Addison病病（2）C内内K+移出：移出：胰岛素缺乏和高血糖，酸中毒，胰岛素缺乏和高血糖，酸中毒，某些药物：某些药物：受体阻滞剂受体阻滞剂 组织分解：溶血、挤压综合征组织分解：溶血、挤压综合征 高钾性周期性麻痹症高钾性周期性麻痹症（3）钾摄入）钾摄入：多为医源性：多为医源性注意：假性高钾血症注意：假性高钾血症3.对机体的影响对机体的影响（1）神经）神经-肌肉：兴奋性肌肉：兴奋性 （松弛无力松弛无力）(去极化阻滞）去极化阻滞）（2）心肌）心肌：兴奋性兴奋性 传导性传导性 心律失常心律失常:ECG:收缩性收缩性 心室纤颤心室纤颤 T波高尖波高尖 自律性自律性 心跳停搏心跳停搏 Q-T间期缩短间期缩短 是严重高钾血症是严重高钾血症 或者延长或者延长 主要死因主要死因（3）高钾血症）高钾血症 酸中毒酸中毒急性高钾血症对心肌电生理特性的影响急性高钾血症对心肌电生理特性的影响差差差差4.防治原则防治原则（1）去掉病因）去掉病因（2）降低血清）降低血清K+:向向C内转移：内转移：G.S+胰岛素胰岛素;用用NaHCO3 向体外排出：阳离子交换树脂；透析向体外排出：阳离子交换树脂；透析 腹膜腹膜 人工肾人工肾（3）拮抗）拮抗K+对心肌毒性：对心肌毒性：钙剂：钙剂：使阈电位上移（负值变小）使阈电位上移（负值变小）兴奋性恢复兴奋性恢复 Ap2期期Ca2+内流内流 收缩性收缩性钠盐：钠盐：0期期Na+内流内流 传导性传导性谢谢！